PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran
Dinas/Lembaga

No. BKU :

: 2013
: DINAS KESEHATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

100,000 ( Seratus ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat
Kepada
: CIWARSIH
Untuk Belanja :
: Transportasi & Akomodasi
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya Transportasi & Akomodasi ke Kamp Koto Lamo dalam
rangka Pemeriksaan dan pembinaan TPM tgl 21 s.d 25 Juni 2013
sesuai dengan SPT No. 136/Perj-HC/VI-kes-2013 tgl 21 Juni 2013
selama 4 Hr x @ Rp 25.000,- = Rp. 100.000,-

10 20 1

Kode Rek
21 01
5 2

2 25 02

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS,SE,MM
NIP. 19690219 199002 2 001

diajukan
PPTK

DONNY TAYES, SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH,SKM,MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Kambang,
Yang mene

Nama :
Alamat :

NGELUARAN KAS

Jumlah
100,000

Rp
Rp
Rp

100,000
100,000

Rp

Rp
Kambang, 26 Juni 2013
Yang menerima / berhak

CIWARSIH

Pasar Kambang

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2012

Dinas/Lembaga

: Dinas Pendapatan, Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

Kepada

: Malahayati, cv

Untuk Belanja :
No
1.
Pembelian
2.
Pembelian
3.
Pembelian
4.
Pembelian

2
2
2
2

Rp

25,500,000.00 (Dua puluh lima juta lima ratus ribu rupa

Uraian
unit meja kerja
unit kursi
unit filing kabinet
mesin tik

Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

..

20 5

Kode Rek
01 01 5 2

3 13 01
04
11 04
10 01
Jumlah Kotor

diajukan
PPTK

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
.. 3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Setuju dibayarkan
PA/KPA

..

Ctt : Kwitansi / Nota dari Toko /Tbs. Terlampir.

Bendahara Pengeluaran

Painan
Yang m

Nama :
.. Alamat :

LUARAN KAS

Dua puluh lima juta lima ratus ribu rupaih)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
15,000,000.00
2,500,000.00
3,000,000.00
5,000,000.00
25,500,000.00
2,665,909.09
22,834,090.91

Rp
Rp
Rp
Rp

2,318,181.82
347,727.27
-

Painan, 31 Okotber 2012

Yang menerima / berhak

Nama :
Alamat :

No

Jenis kendaraan
1 Roda 4

No.Pol
BA.33 G

Nama Pemakai
Anton

Perhitungan jml hari

HR KJ
HR DL
JML HR JML Liter
Harga/liter
jumlah
11
10
21
225
4,500
1,012,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
4,500
-

Terbilang : (dua juta empat ratus empat puluh rupiah)

Menyetujui KPA

Yang melakukan Perhitungan

PPTK

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

DONNY TAYES, SKM

NIP. 19770429 200501 1 005

Painan, 31 Januari 2013

Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Tanda

Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

nan, 31 Januari 2013

ndahara Pengeluaran

LFARIDAWATI
19741011 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

(terbilang)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

Untuk Belanja :
No
Uraian
1.
Pemby by BBM pd SPBU Doddy WR Sago utk
2.
Eksploitasi kendaraan dinas utk bln januari 2013
3.
4.

Kode Rek

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP. 19770429 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Pai
Yang

Nama :
Alamat :

LUARAN KAS

Jumlah

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Painan, .....................
Yang menerima / berhak

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

(terbilang)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: Nando

Untuk Belanja :
: Alat Tulis Kantor (ATK)
No
Uraian
1.
Pemby by pembuatan cetak blanco pd CV Tripa Pdg
2.
utk kebut adm Dinkes Kab.Pssel
3.
4.

Kode Rek

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

diajukan
PPTK

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
DONNY TAYES SKM
3. PPh 22 / 23
NIP. 19770429 200501 1 005
PPh psl 4 ayat (2)
Setuju dibayarkan
PA/KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Bendahara Pengeluaran

Painan, .....
Yang menerim

Nama :
NELFARIDAWATI
Alamat :
NIP.19741011 200604 2 010

faktur acc KPA

Jumlah

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Painan, .....................
Yang menerima / berhak

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN

No. BKU :

2013

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

800,000 (Delapan ratus ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: LENIWATI AMAK

Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya perjalanan dinas ke Pusk Indrapura &
Tapan tgl 25 s/d 26 Februari 2013 dalam rangka Bintek &
suvervisi Program Penyehatan Ling selama 4 Hr x @ Rp 200.000,= Rp. 800.000,- sesuai dengan SPPD No.
/P2B-PL/II/2013
tgl 22 Februari 2013

02 1

Kode Rek
02 01 21 01
5

2 15 01

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM MPH

NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan, 27
Yang men

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN

No. BKU :

2013

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

90,000 (Sembilan Puluh ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: NORA VERONIKA AMKL

Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya perjalanan dinas ke Painan dalam rangka
mengantarkan sampel air ke Painan tgl
sesuai dengan SPT No..Tgl
Selama 1 Hr x @ Rp. = Rp..

Kode Rek
1 02 01 21 01 5 2

2 15 01

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM MPH

NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan,
Yang men

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN

No. BKU :

2013

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

25,000 (Dua Puluh Lima ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: NORA VERONIKA AMKL

Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya transport ke Kamp/Nag..dalam rangka
Pemeriksaan dan pembinaan sanitasi dasar tgl
sesuai dengan SPT No..Tgl
Selama 1 Hr x @ Rp. = Rp..

Kode Rek
1 02 01 21 01 5 2

2 25 02

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM MPH

NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan,
Yang men

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN

No. BKU :

2013

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

100,000 (Seratus ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: DEWI FITRIANI

Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya Tranport ke Painan tgl 27 Maret 2013
Dalam rangka Bimbingan Teknis Program PL di Hotel Andini
selama 1 (satu) Hr x @ Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,sesuai dgn SPT No :
tgl
Maret 2013

02 1

Kode Rek
02 01 21 01
5

2 15 01

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM MPH

NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan, 2
Yang men

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN

No. BKU :

2013

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

30,000 (Tiga puluh ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: FADHILAH

Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya Honorarium narasumber dalam rangka
Bimbingan Teknis Program PL di Hotel Andini

02 1

Kode Rek
02 01 21 01
5

2 15 01

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM MPH

NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan, 2
Yang men

Nama :
Alamat :

.
SPPD
ST
Laporan Prjl

Rp

Jumlah
800,000.00

Rp

800,000.00

Rp

Rp

Painan, 27 Februari 2013

Yang menerima / berhak

LENIWATI AMAK
Painan

.
SPPD
ST
Laporan Prjl

Jumlah
Rp

90,000.00

Rp

90,000.00

Rp

Rp

Painan,
2013
Yang menerima / berhak

NORA VERONIKA AMKL

Painan

.
SPPD
ST
Laporan Prjl

Jumlah
Rp

25,000.00

Rp

25,000.00

Rp

Rp

Painan,
2013
Yang menerima / berhak

NORA VERONIKA AMKL

Painan

.
SPPD
ST
Laporan Prjl

Rp

Jumlah
100,000.00

Rp

100,000.00

Rp

Rp

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

DEWI FITRIANI
PUSK BALAI SELASA

.
SPPD
ST
Laporan Prjl

Jumlah
Rp

30,000.00

Rp

30,000.00

Rp

Rp

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

FADHILAH
PUSK SALIDO

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

375,000 (Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: UPIK

Untuk Belanja :
: Makan dan Minum
No
Uraian
1 pembayaran biaya pembelian Snack di Kedai harapan
Baru painan utk Pertemuan Bimtek Program
Penyehatan Lingkungan Tanggal 27 Maret 2013
Rincian terlampir

02 1

Kode Rek
02 01 21 01 5

2 11 02

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP. 19770429 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Painan, 27 Ma
Yang menerima

Nama :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

350,000 (Tiga ratus lima puluh ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

Untuk Belanja :
: Sewa
No
Uraian
1 pembayaran biaya Sewa Ruang Pertemuan Hotel
Andini painan utk Pertemuan Bimtek Program
Penyehatan Lingkungan Tanggal 27 Maret 2013

02 1

Kode Rek
02 01 21 01 5

2 07 03

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP. 19770429 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

Painan, 27 Ma
Yang menerima

Nama :
NELFARIDAWATI
Alamat :
NIP.19741011 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

100,000 (Seratus ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

: SYAF PHOTO

Untuk Belanja :
: Dokumentasi
No
Uraian
1 pembayaran biaya Dokumentasi untuk
Pertemuan Bimtek Program
Penyehatan Lingkungan Tanggal 27 Maret 2013

02 1

Kode Rek
02 01 21 01 5

2 03 14

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP. 19770429 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

Painan, 27 Ma
Yang menerima

Nama :
NELFARIDAWATI
Alamat :
NIP.19741011 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

No. BKU :

Tahun Anggaran

: 2013

Dinas/Lembaga

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pengkajian & Pengembangan Lingkungan Sehat

Kepada

Untuk Belanja :
: Dekorasi
No
Uraian
1 pembayaran biaya Pembuatan spanduk untuk
Pertemuan Bimtek Program
Penyehatan Lingkungan Tanggal 27 Maret 2013

02 1

Kode Rek
02 01 21 01 5

2 03 15

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

diajukan
PPTK

DONNY TAYES SKM

NIP. 19770429 200501 1 005
Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS SE.MM

NIP. 19690219 199002 2 01

Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH SKM.MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

Painan, 27 Ma
Yang menerima

Nama :
NELFARIDAWATI
Alamat :
NIP.19741011 200604 2 010

Absen
Fraktur/Kwetansi

RAN KAS

Jumlah
Rp

375,000

Rp

375,000

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

UPIK
PAINAN

Absen
Fraktur/Kwetansi

RAN KAS

Jumlah
Rp

350,000

Rp

350,000

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

0
PAINAN

Absen
Fraktur/Kwetansi

RAN KAS

Jumlah
Rp

100,000

Rp

100,000

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

SYAF PHOTO
PAINAN

Absen
Fraktur/Kwetansi

RAN KAS

Jumlah
Rp

300,000

Rp

300,000

Painan, 27 Maret 2013

Yang menerima / berhak

PAINAN

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

Tahun Anggaran
Dinas/Lembaga

No. BKU :

:
2013
: DINAS KESEHATAN

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarkan uang sejumlah

Rp

50,000 (Lima puluh ribu rupiah)

Atas pekerjaan / Kegiatan

: Pendamping Pamsimas
Kepada
: AZMICE YUNITA, A.M.Kl
Untuk Belanja :
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
No
Uraian
1.
Pembayaran biaya perjalanan dinas ke Kampung Limau Manis Kulam,
dalam rangka Monitoring Lokasi Pasca Pamsimas tgl 19 s.d 20 April 2013
sesuai dengan SPT No.265/01/Perj/HC-KB/IV/2013 tgl 18 April 2013
selama 2 Hr x @ Rp 25.000,- = Rp.50.000,-

1 02 01

Kode Rek
21 08
5 2

2 15 01

Jumlah Kotor
Barang-barang tersebut
telah dibukukan ke buku
persediaan/inventaris
pada tgl. :

Telah diverifikasi
Kasubag. Keuangan
selaku PPK-SKPD

LEN HARNIS,SE,MM
NIP. 19690219 199002 2 001

diajukan
PPTK

DONNY TAYES, SKM

NIP.19770409 200501 1 005
Setuju dibayarkan
KPA

IRWANSYAH,SKM,MPH
NIP. 19640923 198703 1 007

Potongan
Dibayarkan
Rincian potongan
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22 / 23
4. PPh psl 4 ayat (2)
Bendahara Pengeluaran

NELFARIDAWATI
NIP.19741011 200604 2 010

Koto
Yang

Nama :
Alamat :

NGELUARAN KAS

Kode Rek

Jumlah
Rp

50,000

Jumlah Kotor Rp
Rp
Rp

50,000
50,000

Rp

Rp
Koto Baru, 20 April 2013
Yang menerima / berhak

Nama : AZMICE YUNITA, A.M.Kl

Alamat : Koto Baru