SURAT IJIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a

: Si Made Krisna Jaya Wiguna

NIM

: 1119151031

Fakultas /Program Studi

: Teknik /Teknik Sipil

Lokasi KKN PPM

: Desa Cemagi, Mengwi, Badung

Dengan ini mohon ijin meninggalkan lokasi KKN/tidak melaksanakan tugas, pada:
Hari/Tanggal : Sabtu 30 Agustus s/d Minggu 31 Agustus 2016
Tujuan/Alasan : Keluar Kota

Demikian surat ijin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Koordinator Desa Cemagi

(Si Made Krisna Jaya Wiguna)

Kamis , 21 Agustus 2016

Mahasiswa di Desa Cemagi

(Si Made Krisna Jaya Wiguna)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah Cemagi

(Si Ketut Wirama , SH.)

SURAT KETERANGAN
No. : ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah Cemagi Kecamatan Mengwi,
Kabupaten Badung, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :
N a m a

:Si Made Krisna Jaya Wiguna

NIM

:1119151031

Fakultas

: Teknik

Lokasi KKN

: Desa Cemagi

Memang benar sedang melaksanakan tugas yang berkaitan dengan kegiatan KKN PPM ke luar
lokasi/Posko, pada:
Hari/Tanggal : Sabtu 30 Agustus s/d Minggu 31 Agustus 2016
Keperluan
: Keluar Kota
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kamis, 21 Agustus 2016

Kepala Desa/Lurah Cemagi

(Si Ketut Wirama, SH)