KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 11 BANYUWANGI
Jalan : Jember No. 124 kalibaru wetan Kalibaru
Telepon (0333) 897172
Email : mtsnkalibaru@kemenag.go.id

REGISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :VITAN NUR ALISAH

Tempat/Tgl. Lahir :.....................................................................
NIS/NISN :234469 / 0107106999
Semester/Tahun masuk :.....................................................................
Alamat :.....................................................................

Mengajukan Registrasi Kontrak Belajar pada tahun pelajaran 2023-2024 sebagai siswa pada
semester 1 ( satu ) di MTsN 11 Banyuwangi

Mengetahui Banyuwangi , ……. Juli 2023

Orang Tua/Wali Siswa Siswa

VITAN NUR ALISAH

*) 1. Coret yang tidak perlu

2. Dibuat rangkap 2 (Putih untuk siswa dan Hijau untuk Bagian Akademik)