Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

:-

Perihal : Pemberitahuan Surat Izin

Kepada
Yth. Komisi Disiplin LKMM Tingkat Pra Dasar FTSP ITS 2015
Di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakan kegiatan LKMM Tingkat Pra Dasar FTSP ITS
2015, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama :
Nrp

Nama Kelas

Izin Saat Materi :


Waktu Perizinan:

s.d.

Alasan :
memberitahukan sekaligus meminta izin kepada Komisi Disiplin LKMM Tingkat Pra Dasar
FTSP ITS 2015 tidak dapat mengikuti kegiatan sampai waktu yang telah di tentukan.
Demikian pemberitahuan dan permintaan izin ini saya sampaikan, atas izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.

Tanda tangan

NRP.

Anda mungkin juga menyukai