Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No : 056C/SKRS.PKUX/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: dr. Muh. Rosidi

Jabatan

: Dokter PKU Paciran Lamongan

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama

: Tn Sutrisno

Umur

: 49Tahun

Alamat

: Paciran

Pada saat ini dinyatakan sakit Jantung (Gangguan katup jantung dan pembesaran jantung), oleh
karena itu tidak diperkenankan untuk melakukan tugas luar ruangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paciran, 26 Oktober 2015


Dokter

dr. Muh. Rosidi

Anda mungkin juga menyukai