No : 056C/SKRS.PKUX/2015
Jabatan
: Tn Sutrisno
Umur
: 49Tahun
Alamat
: Paciran
Pada saat ini dinyatakan sakit Jantung (Gangguan katup jantung dan pembesaran jantung), oleh
karena itu tidak diperkenankan untuk melakukan tugas luar ruangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.