STATUS PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nana

: Jefri Masdianto

Umur

: 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Telinga kanan berair terus menerus sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Telinga kanan berair terus menerus sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat telinga kanan
berair hilang timbul sejak umur 8 tahun terutama saat batuk dan pilek, cairannya
berwarna kekuningan.

Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kanan

Riwayat keluar cairan dari telinga kiri ada 3 tahun yang lalu tetapi sekarang tidak ada

Riwayat sakit kepala ada pada 1 bulan yang lalu disertai muntah, tetapi sekarang tidak
ada sakit kepala.

Riwayat penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat pusing berputar tidak ada.

Riwayat mulut mencong tidak ada.

Riwayat bersin-bersin saat terpapar debu tidak ada.

Demam, batuk dan pilek tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah keluar cairan dari telinga sejak SD,

Pernah dirawat di Rumah Sakit e.c Meningitis

Bengkak di belakang telinga dan leher kanan 1 bulan yang lalu dan pasien dirawat di
bangsal THT-KL, dilakukan insisi dan drainase abses retro vesikula dan abses regio
colli colli dextra (abses bezold) dan pasien dirawat selama 14 hari

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

-

Pasien seorang pelajar SMA

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: ComposMentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 82x/menit

Suhu Tubuh

: 37oC

Pemeriksaan Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera
Toraks : Jantung
Paru

: Tidak Ikterik
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

Abdomen

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas

: Akral Hangat, Perfusi Baik

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
Pemeriksaan
Daun Telinga

Kelainan
Kelainan

Dekstra
Tidak Ada

Sinistra
Tidak ada

Kongenital
Trauma
Radang
Kelainan

Tidak Ada
Tidak ada
Tidak Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada

Metabolik
Nyeri Tarik
Tidak Ada
Ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak Ada
Ada
Liang dan Dinding Cukup Lapang
Cukup Lapang
Sempit
Sempit,
jaringan
Telinga
granulasi (+)
Hiperemis
Tidak ada
Hiperemis
Edema
Tidak ada
Tidak
Massa
Tidak ada
Tidak
Sekret/Serumen
Bau
Ada
Tidak ada
Warna
Kuning Kehijauan Jumlah
Banyak
Jenis
Mukopurulen
Membran Timpani
Utuh
Warna
Refleks Cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Perforasi
Perforasi
Sulit dinilai
Ada
Jenis
Sentral
Pinggir
Menebal dan rata
Gambar Membran
Timpani
Mastoid

Tanda Radang
Fistel
Sikatrik

Tidak ada
Tidak ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tes Garpu Tala

Nyeri tekan
Nyeri Ketok
Rinne
Schwabach
Weber
Kesimpulan

Tidak ada
Tidak ada
Negatif
Memanjang
Lateralisasi ke kiri
Tuli Konduktif

Tidak ada
Tidak ada
Positif
Memanjang
Tuli konduktif

Hidung
Pemeriksaan
Hidung Luar

Kelainan
Deformitas
Kelainan Kongenital
Trauma
Radang
Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Dekstra
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan
Nyeri tekan
Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Cavum nasi
Secret

Konka inferior

Konka media

Septum

Vibrise
Radang
Cukup lapang
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup
lurus/
deviasi

Tidak Ada
Cukup Lapang

Tidak Ada
Cukup Lapang

Tidak Ada

Tidak Ada

Eutrofi
Merah Muda
Licin
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Cukup lurus

Eutrofi
Merah Muda
Licin
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Cukup lurus

Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah Digoyang
Pengaruh

Massa

Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Vasokonstriktor
Rinoskopi Posterior
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan
Koana
Mukosa

Konkha superior
Adenoid
Muara tuba

Kelainan
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Tidak ada
Tertutup secret
Edema mukosa

Dekstra
Cukup lapang
-

Sinistra
Cukup lapang
-

Merah muda
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada

Merah muda
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
-

Tidak ada
Tidak ada
-

eustachius
Massa
Post Nasal Drip

Orofaring dan Mulut

Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Jenis

Pemeriksaan
Trismus
Uvula

Kelainan

Edema
Bifida
Palatum
mole Simetri/tidak
Warna
+Arkus Faring
Bercak/eksudat
Dinding faring
Warna
Permukaan
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Peritonsil
Warna
Edema
Abses
Tumor
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Gigi
Karier/Radiks
Kesan
Lidah
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Dekstra
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Simetris
Merah Muda
Tidak Ada
Merah Muda
Tidak bergranul
T1
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Sinistra
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Simetris
Merah muda
Tidak Ada
Merah Muda
Tidak bergranul
T1
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Merah muda

Merah muda

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan
Epiglottis

Aritenoid

Ventrikular Band

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa

Dekstra
Kubah
Merah muda
rata
Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
-

Sinistra
Kubah
Merah muda
Rata
Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
-

Plika Vokalis

Subglotis/trakhea
Sinus piriformis
Valekule

Warna
Gerakan
Pinggir medial
massa
Massa
Sekret ada/tidak
Massa
Sekret
Massa
Sekret (jenisnya)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

Diagnosis
-

OMSK AD tipe bahaya

OMSK AS tipe aman fase tenang

Pemeriksaan penunjang
Laboratoruim
Hb : 10.9 g/dl
Leukosit : 10.300
Ht : 33%
Trombosit 279.000
PT/APTT : 9.5/ 36.4 detik

CT Scan:
OMSK AD dengan kolesteatom
OMSK AS

Rencana terapi
Timpanomastoidektomi
Timpanomastoidektomi dilakukan pada tanggal 9 Februari 2016, dengan laporan operasi:
Pasien ditidurkan di meja operasi
Dilakukan tindakan aseptik dan antideptik di meja operasi

 Dilakukan injeksi epinefrin 1:200.000 di sepanjang RAD dan di liang telinga

Dilakukan insisi sepanjang RAD secara tegak lurus dan lalu insisi dilanjutkan dan
diperluas ke liang telinga
Otot dan jaringan di atas mastoid dibebaskan hingga terlihat mastoid dan dilanjutkan
dengan pengeboran mastoid
Saat pengeboran didapati tulang mastoid terdestruksi dan ditemukan jaringan
granulasi di dalam kavum mastoid, pengeboran dilanjutkan hingga ke daerah atik
untuk mencari dan membersihkan kavum mastoid
Dilakukan penyatuan kavum mastoid dengan kavum timpani dengan meruntuhkan
dinding posterior liang telinga serta di temukan kolesteatom pada dinding posterior
kavum timpani
Kolesteatom diangkat hingga bersih, setelah bersih dilanjutkan dengan kordaplasti

pada daerah yang terbentuk dan pemasangan graft

Dilakukan penjahitan pada luka operasi lapis demi lapis
Dipadang verban di RAD dan liang telinga
Luka ditutup dengan elastic verban
Operasi selesai

Follow up tanggal 10 februari 2016

Telah dilakukan timpanomastoidektomi dinding runtuh AD atas indikasi OMSK AD tipe
bahaya. Dengan obstruksi post operasi:
Awasi tanda vital
Awasi tanda perdarahan
Awasi tanda wajah mencong
Diet MB bila bising usus (+) atau jika pasien telah sadar
Terapi:
IVFD RL 20 tetes/mnt + tramadol drip 1 amp

Gentamycin 2x80 mg IV
Dexamethason inj 3x1 amp
Ranitidin inj 2x1 amp

Follow up tanggal 11 Februari 2016:

S: darah merembes dari verban (-), nyeri pada luka (-)
Sakit kepala (-)
Mulut mencong (-), kejang (-), demam (-)
O: keadaan umum: sedang, suhu: afebris
Status lokalis THT
Telinga
AD: Terpasang verban
AS: Membran timpani perforasi sentral, sekret (-)
Hidung
Kavum nasi lapang, sekret (-), hiperemis (-), septum deviasi (-)

Mulut
Arkus faring: simetris, hiperemis (-). T1/T1.
A: Post TM dinding runtuh AD atas indikasi OMSK AD tipe bahaya
P: Terapi:
IVFD RL 20 tetes/mnt
Gentamisin 2x80 mg
Off tampon hari ke 3
Follow up tanggal 11 Februari 2016:
S: darah merembes dari verban (-), nyeri pada luka (-)
Sakit kepala (-)
Mulut mencong (-), kejang (-), demam (-)
O: keadaan umum: sedang, suhu: afebris
Status lokalis THT
Telinga
AD: Terpasang verban
AS: Membran timpani perforasi sentral, sekret (-)
Hidung
Kavum nasi lapang, sekret (-), hiperemis (-), septum deviasi (-)
Mulut
Arkus faring: simetris, hiperemis (-). T1/T1.
A: Post TM dinding runtuh AD atas indikasi OMSK AD tipe bahaya
P: Terapi:
IVFD RL 20 tetes/mnt
Gentamisin 2x80 mg
Off tampon hari ke 3

Follow up tanggal 12 Februari 2016:

S: darah merembes dari verban (-), nyeri pada luka (-)

Sakit kepala (-)
Mulut mencong (-), kejang (-), demam (-)
O: keadaan umum: sedang, suhu: afebris
Status lokalis THT
Telinga
AD: Terpasang verban
AS: Membran timpani perforasi sentral, sekret (-)
Hidung
Kavum nasi lapang, sekret (-), hiperemis (-), septum deviasi (-)
Mulut
Arkus faring: simetris, hiperemis (-). T1/T1.
A: Post TM dinding runtuh AD atas indikasi OMSK AD tipe bahaya
P: Terapi:
Gentamisin tab 3x1
Asam mefenamat tab 3x1
Off tampon dan pulang

Obat yang diberikan pada waktu penderita pulang:

 Amoxicilin clavunalat 3x625 mg

Tarivid otic 2x5tetes ad
Jahit akan dibuka hari ke 7 dan tampon yang didalam akan di buka pada hari ke 14.

BAB III
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien laki-laki di bangsal THT-KL RSUP Dr. M. Djamil
Padang dari tanggal 5 januari sampai 12 Februari, dengan diagnosa Otitis Media Supuratif
Kronik Aurikula Dextra tipe bahaya dan Otitis Media Supuratif Kronis Aurikula Sinistra tipe
aman fase tenang.
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluhkan telinga kanan berair terus sejak 3
bulan yang lalu, riwayat telinga kanan berair hilang timbul sejak umur 8 tahun terutama saat
batuk dan pilek, cairannya berwarna kekuningan. Pada pasien terdapat penurunan
pendengaran pada telinga kanan dan riwayat keluar cairan dari telinga kiri ada 3 tahun yang
lalu tetapi sekarang tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan daun telinga normal pada kedua telinga, pada
telinga kanan membran timpani tak dapat dinilai karena tertutup oleh cairan yang
mukopurulen, pada telinga kiri terdapat perforasi sentral dan pada mastoid kanan terdapat
sikatrik.
Pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan yang mengatakan terdapatnya kolesteatom
pada telinga kanan. Pasien ditataksana Timpanomastoidektomi yang sesuai dengan
tatalaksana yang seharusnya diberikan pada otitis media supuratif kronis tipe bahaya. Setelah
pasien di operasi pasien di berikan antibiotik yaitu Gentamycin yang digunakan untuk
mencegah infeksi yang sudah sesuai dengan kepustakaan dan diberikan perban mastoid.