LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.

DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan
tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B.

KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)
a.

Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1) Perdarahan intraserebralPecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan
otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini

berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b.

Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.

TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.

b.

Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.

Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.

ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.

Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri

besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c.

Arteritis( radang pada arteri )

d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a.

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b. Myokard infark
c.

Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.

Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c.

Cardiac output turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.

PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai

darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade

iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang

terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway

E.

MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.

1.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.

Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.

3.

Tonus otot lemah atau kaku

4.

Menurun atau hilangnya rasa

5.

Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia

6.

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.

Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.

Gangguan persepsi

9.

Gangguan status mental

10.

Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis

nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas

dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a.

Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.

Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.

gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.

e.
H.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.

 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
a.

Pengobatan Konservatif
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b.

Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c.

Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d.

Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a.

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.

b.

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan

oleh pasien TIA.

c.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d.

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
I.

Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.

J.

Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.

Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
jaringan serebral b.d aliran keperawatan selama 3 x 24 jam,
Intrakranial Pressure (ICP) Monito
darah ke otak terhambat.
diharapkan suplai aliran darah
(Monitor tekanan intrakranial)
keotak lancar dengan kriteria hasil: Berikan informasi kepada keluarga
NOC :
Set alarm
Circulation status
Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :
Monitor tekanan intrakranial pasien da
1. mendemonstrasikan status sirkulasi respon neurology terhadap aktivitas
yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam Monitor jumlah drainage cairan serebr

rentang yang diharapkan
Monitor intake dan output cairan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Restrain pasien jika perlu
Tidk ada tanda tanda peningkatan Monitor suhu dan angka WBC
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
Kolaborasi pemberian antibiotik
15 mmHg)
Posisikan pasien pada posisi semifowl
2. mendemonstrasikan kemampuan Minimalkan stimuli dari lingkungan
kognitif yang ditandai dengan:
Terapi oksigen
berkomunikasi dengan jelas dan
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
sesuai dengan kemampuan
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
menunjukkan perhatian, konsentrasi 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
dan orientasi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
memproses informasi
sistem humidifier
membuat keputusan dengan benar 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
3. menunjukkan fungsi sensori motori pentingnya pemberian oksigen
cranial yang utuh : tingkat
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
kesadaran mambaik, tidak ada
7. Monitor respon klien terhadap pembe
gerakan gerakan involunter
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
selama aktifitas dan tidur
Kerusakan komunikasi
Setelah dilakukan tindakan
1. Libatkan keluarga untuk membantu
verbal b.d penurunan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
memahami / memahamkan informasi
sirkulasi ke otak
diharapkan klien mampu untuk
klien
berkomunikasi lagi dengan kriteria 2. Dengarkan setiap ucapan klien denga
hasil:
perhatian
dapat menjawab pertanyaan yang 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pen
diajukan perawat
dalam komunikasi dengan klien
dapat mengerti dan memahami 4. Dorong klien untuk mengulang kata-k
pesan-pesan melalui gambar
5. Berikan arahan / perintah yang sederh
dapat mengekspresikan
setiap interaksi dengan klien
perasaannya secara verbal maupun 6. Programkan speech-language teraphy
nonverbal
7. Lakukan speech-language teraphy set
interaksi dengan klien
Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan
NIC :
mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama 3x 24 jam,
Self Care assistance : ADLs
toileting b.d kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien Monitor kemempuan klien untuk pe
neurovaskuler
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
diri yang mandiri.
NOC :
Monitor kebutuhan klien untuk alat-al
Self care : Activity of Daily Living
untuk kebersihan diri, berpakaian,
(ADLs)
toileting dan makan.

Kriteria Hasil :
Sediakan bantuan sampai klien mamp
Klien terbebas dari bau badan
utuh untuk melakukan self-care.
Menyatakan kenyamanan terhadap Dorong klien untuk melakukan
kemampuan untuk melakukan
sehari-hari yang normal sesuai kem
yang dimiliki.
ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara man
bantuan
beri bantuan ketika klien tidak
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk me
kemandirian, untuk memberikan
hanya jika pasien tidak mampu
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- har
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika me
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Kerusakan mobilitas fisik
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
b.d kerusakan
keperawatan selama 3x24 jam,
Exercise therapy : ambulation
neurovaskuler
diharapkan klien dapat melakukan Monitoring vital sign sebelm/sesudah
pergerakan fisik dengan kriteria
dan lihat respon pasien saat latihan
hasil :
Konsultasikan dengan terapi fisik
Joint Movement : Active
rencana ambulasi sesuai dengan kebu
Mobility Level
Bantu klien untuk menggunakan tong
Self care : ADLs
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga keseha
Transfer performance
tentang teknik ambulasi
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas Kaji kemampuan pasien dalam mobili
Latih pasien dalam pemenuhan ke
fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
ADLs secara mandiri sesuai kemampu
Dampingi dan Bantu pasien saat m
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
Berikan alat Bantu jika klien memerlu
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
1 Ajarkan pasien bagaimana merubah p
Memperagakan penggunaan alat
dan berikan bantuan jika diperlukan
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
berhubungan dengan
perawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan kesadaran
diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten
Buka jalan nafas, guanakan teknik

Airway Managem

( tidak merasa tercekik, irama nafas atau jaw thrust bila perlu
normal, frekuensi nafas

Posisikan pasien untuk memaks

normal,tidak ada suara nafas
ventilasi
tambahan
Identifikasi pasien perlunya pemasan
- NOC :
jalan nafas buatan
Respiratory status : Ventilation
Pasang mayo bila perlu
Respiratory status : Airway patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau s
Kriteria Hasil :

Auskultasi suara nafas, catat adany

Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak tambahan
Lakukan suction pada mayo
ada sianosis dan dyspneu (mampu
Berikan bronkodilator bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
Berikan pelembab udara Kassa bas
pursed lips)
Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang paten

Atur intake untuk cairan mengop

(klien tidak merasa tercekik, irama keseimbangan.
nafas, frekuensi pernafasan dalam
Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Oxygen Therapy
Tanda Tanda vital dalam rentang Bersihkan mulut, hidung dan secret tra
normal (tekanan darah, nadi,
Pertahankan jalan nafas yang paten
pernafasan
Atur peralatan oksigenasi

Resiko kerusakan
integritas kulit b.d
immobilisasi fisik

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoven
Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi
Setelah dilakukan tindakan
NIC : Pressure Management
perawatan selama 3 x 24 jam,
Anjurkan pasien untuk menggunakan
diharapkan pasien mampu
yang longgar
mengetahui dan mengontrol resiko Hindari kerutan padaa tempat tidur
dengan kriteria hasil :
Jaga kebersihan kulit agar tetap be
NOC : Tissue Integrity : Skin and kering
Mucous Membranes
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien
Kriteria Hasil :
dua jam sekali
Integritas kulit yang baik bisa
Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Oleskan lotion atau minyak/baby o
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
derah yang tertekan
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasie

Perfusi jaringan baik

Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun da
proses
perbaikan
kulit
dan hangat
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Resiko Aspirasi
Setelah dilakukan tindakan
NIC:
berhubungan dengan
perawatan selama 3 x 24 jam,
Aspiration precaution
penurunan tingkat
diharapkan tidak terjadi aspirasi Monitor tingkat kesadaran, reflek ba
kesadaran
pada pasien dengan kriteria hasil :
kemampuan menelan
NOC :
Monitor status paru
Respiratory Status : Ventilation
Pelihara jalan nafas
Aspiration control
Lakukan suction jika diperlukan
Swallowing Status
Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :
Hindari makan kalau residu masih ban
Klien dapat bernafas dengan mudah, Potong makanan kecil kecil
tidak irama, frekuensi pernafasan Haluskan obat sebelumpemberian
normal
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah m
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan
NIC
:
Environment
Mana
dengan penurunan tingkat
perawatan selama 3 x 24 jam,
(Manajemen lingkungan)
kesadaran
diharapkan tidak terjadi trauma
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pada pasien dengan kriteria hasil: Identifikasi kebutuhan keamanan
NOC : Risk Kontrol
sesuai dengan kondisi fisik dan
Kriteria Hasil :
kognitif pasien dan riwayat
Klien terbebas dari cedera
terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan
Menghindarkan lingkungan yang be
cara/metode
untukmencegah (misalnya memindahkan perabotan)
injury/cedera
Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu menjelaskan factor
Menyediakan tempat tidur yang nyam
resiko dari lingkungan/perilaku bersih
personal
Menempatkan saklar lampu ditemp
Mampumemodifikasi gaya hidup mudah dijangkau pasien.

untukmencegah injury
Membatasi pengunjung
Menggunakan fasilitas kesehatan
Memberikan penerangan yang cukup
yang ada
Menganjurkan keluarga untuk m
Mampu mengenali perubahan
pasien.
status kesehatan
Mengontrol lingkungan dari kebisinga
Memindahkan barang-barang yan
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
atau pengunjung adanya perubaha
kesehatan dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo