Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN DESA FIRDAUS

KECAMATAN SEI RAMPAH


KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 03/04-09/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Firdaus Kecamatan Sei Rampah Serdang
Bedagai, menerangkan bahwa:

Nama

: EDI HALPITA PUTRA

Tempat/Tanggal Lahir

: FIRDAUS / 06-09-1991

Agama

: ISLAM

Status Pernikahan

: LAJANG

Alamat

: DSN IV Firdaus

Adalah warga Dusun IV Firdaus yang telah menetap lebih dari 6 bulan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Rampah, 5 Desember 2016


Kepala Desa

EDYCON SINULINGGA

Anda mungkin juga menyukai