12/17/2016

PUSATLAYANANPTKSIMPATIKA
KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA

DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM

Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344
Fax.02134833981

Suratiniadalahdokumenresmi
y angditerbitkanoleh
DITJENPENDISKEMENAGRI,
http://simpatika.kemenag.go.id

SURATKETERANGANMELAKSANAKANTUGASPEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DANTUGASTERTENTU(SKMT)TAMBAHANDISEKOLAHKEMDIKBUD

v er.201601121203

SIMPATIKADITJENPENDISKEMENAGRI

S29c

Dicetak
Perihal

:17Desember2016
:SuratKeteranganMelaksanakan
TugasTambahan
Lampiran :RekapHasilPenilaian(1lembar)

Kepadayth,

KepalaKantorKemenag
DirektoratPAI
Kab.Blora
JawaTengah

Denganhormat,
Melaluisuratini,KamiselakuKepalaMadrasah/Sekolahberikutini:
NamaSekolah
SekolahID

SDN2NGLIRON
20315347

Status

NonSatminkal

menyatakanbahwaPTKyangtercantumdibawahini:
Nama
PegID/NUPTK

PANUT
8048736639200023

TELAHMELAKSANAKANkegiatanpembelajaran/bimbingandantugastertentudiMadrasah/Sekolahkami,
denganrincianterlampir:
1LembarRekapHasilPenilaian(Lampiran)
Demikianpernyataaninidibuatdenganmelampirkanhasilpenilaiankinerjadanbuktifisikmasingmasinguntuk
dipergunakansebagaimanamestinya.
Kab.Blora,17Desember2016
Mengetahui,
PengawasMadrasahSatminkal

Hormatkami,
KepalaSekolah

(.............................................................)

(.............................................................)

NIP:....................................................

NIP:.............................................................

Catatan:
TTDKepalaMadras ah/Sek olahdalamSuratmaupunLampiran,harapdibubuhis tempelres miMadras ah/Sek olah.
LampiranRek apHas ilPenilaiandidapats etelahKepalaMadras ah/Sek olahtelahmelak uk anpenilaianSKMTterhadapPTK

http://padamu.siap.web.id/20329983100004#!/skbkskmt

Suratiniadalahdokumenresmi

1/2

12/17/2016

PUSATLAYANANPTKSIMPATIKA
Suratiniadalahdokumenresmi
y angditerbitkanoleh
DITJENPENDISKEMENAGRI,
http://simpatika.kemenag.go.id

KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA

DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM

Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344
Fax.02134833981

v er.201601121549

REKAPHASILPENILAIAN

LAMPIRAN
S29c

SKMTPEMBELAJARAN/BIMBINGANDANTUGASTERTENTUTAMBAHAN
DISEKOLAHKEMDIKBUD
A.SEKOLAHPENILAI
Madrasah/
Sekolah

SDN2NGLIRON

Status

Non
Satminkal
Kemdikbud

SekolahID :20315347

B.IDENTITASPTKYANGDINILAI
NamaLengkap
Tgl.Lahir
NUPTK
TMTGuru
Mapelsertifikasi
Jabatan

PANUT
16Juli1958

Kelamin

8048736639200023

NIP

25April1983

Gol.

Lakilaki
195807161983041001
IV/a

TidakMenjabat

C.HASILPENILAIANKINERJA
No

URAIAN

NILAI

MelaksanakanProsesPembelajaran
Merencanakandanmelaksanakanpembelajaran,mengevaluasidan
menilaihasilpembelajaran,menganalisishasilpembelajaran,
melaksanakantindaklanjuthasilpenilaian.

KATEGORI

TA2016/2017

MelaksanakanProsesBimbingan

88

(1)

Baik

(2)

88

(3)

Baik

(4)

Merencanakandanmelaksanakanbimbingan,mengevaluasidanmelakukanpenilaian
bimbingan,menganalisishasilbimbingan,melaksanakantindaklanjuthasilbimbingan.

D.PERHITUNGANJTM
JTMReguler

6jam

JTMJabatan

0jam

TotalJTM

6jam

Kami(yangbertandatangandibawahini)selakuPTKYangDinilai,Pengawas,danKepalaMadrasah
menyatakantelahmembaca,memahami,danmenyetujuisemuaaspekyangditulis/dilaporkandalamdokumen
penilaianini.
(11)Kab.Blora,17Desember2016
yangdinilai,

(12)

Pe ngaw as M adras ah/Se k olah,

(13)

Ke palaM adras ah/Se k olah,

(14)

PANUT

(............................................................)

(............................................................)

NIP:..................................................

NIP:..................................................

http://padamu.siap.web.id/20329983100004#!/skbkskmt

2/2