FORMAT PENGKAJIAN

I.

II.

Nama

: Tn Abd. Hamid S.Pd

Pendidikan

Pekerjaan

: Guru

Suku Bangsa

: Makassar

Nama Penanggung Jawab

Agama

: Islam

Bahasa Yang Digunakan

:Indonesia

Status Pernikahan

: Kawin

Alamat

: Jl. Sultan Alauddin

Umur

: 36 tahun

Hd ke

: 547

Tanggal Masuk :

Hari/ Tanggal : Kamis, 9 10 2003

Diagnosa medis untuk masuk : GGK

Cara : Berjalan
Suhu : 36 C
Nadi : 80 x/menit
Berat badan : 62 kg
Tensi : 190/100
Pernapasan

; 20 x/ menit

Golongan Darah
III.

:B

Alat Bantu Yang Dipakai : Tidak Ada

IV.

Apakah Pasien Pernah Sakit Sebelumnya : Ya

Bila Ya sakit apa

: Nefritis

Apakah Mendapat pengobatan

Tempat berobat

: Ya

: dr. Praktek (Dr. Sakib Bakki)

Pernah dirawat di RS Pelamonia untuk dioperasi

Keluhan yang dirasakan saat ini : sakit badan (badan terasa nyeri, lesu, lelah)
Riwayat yang dirasakan saat ini :
-

Kapan mulai dirasakan : sejak pertama mengalami penyakit Ginjal hingga

masuk di ruangan Hd.

V.

Lamanya keluhan yang dirasakan : setiap saat

Faktor pencetus terjadinya keluhan: apabila klien terlambat melakukan Hd

Keluhan /gejala lain yang menyertai : mual, sakit kepala dan muntah.

Keadaan Fisik/ Psikososial/ Spritual.

1. Sensorik
-

Penciuman : Klien dapat membedakan bau

Penglihatan ; Klien dapat Melihat/membaca objek/tulisan dengan jelas

Pendengaran : Klien dapat mendengar gesekan jari atau bisikan.

Perasa /pengecap : dapat membedakan rasa asam maupun pahir.

2. Kulit
-

Warna

: Sawomatang

Turgor

; Kulit kering

Lecet/Luka

: Tidak ada

3. Sirkulasi
-

Edema

Nyeri dada

: Tidak ada

Palpitasi

: Tidak ada

Calbbing Finger

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

4. Pernapasan
-

Sesak napas : kadang-kadang pada saat 2 hari sesudah Hd

Batuk

Bunyi Napas : Vaskuler

; Tidak ada

5. Eliminasi
BAB
Frekuensi BAB : Setiap

Hari
-

Mual : sering terjadi

Ostomi : Tidak ada

Bunyi usus : 10 x/menit

BAK
Warna Urine : Kuning kerah

Frekuensi BAK : 2-3 x /hari

Terbangun pada malam untuk

BAK

Kemampuan mengontrol BAK

:Terkontrol dengan baik.

Kateter : Tidak ada

6. Persyarafan
Pusing : Ingatan : klien mampu mengingat sesuatu dengan baik.
Kehilangan rasa : dapat merasakanrabaan
Kemampuan bicara ; Reseptif ( masih bisa berkomunikasi dengan baik )
Nyeri : tidak ada
Kemampuan mebilitas : mampu melaksanakan aktivitas ringan seperti
mandi, makan, dan lain-lain.
7. Sendi dan Tulang
Cacat

: Tidak ada

Gerak terbatas

: klien dapat bergerak dengan leluasa

Pembengkakan sendi

: Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

Dislokasi/patah tulang

: Tidak ada

8. Aktivitas/Exercise
Tidak Nyeri

: Kondisi klien dalam beraktivitas tidak memiliki

energi yang cukup untuk beraktivitas.

Mudah capek

: sering sekali apalagi aktivitasnya berat seperti

mencuci

Hiperaktif

: Klien tidak Hiperaktif

Tidur

: - siang hari : tidak menentu

- Malam Hari : Klien tidur > 6 jam dalam semalam.

ADL : tidak mampu melakukan ADL sendiri.

9. Nutrisi/Metabolik
Makanan /diet : Rendah garam
Kopi/the/alkohol : - (gelas /hari)
Frekuensi malam : 3 x/hari, porsi makan 1 piring tidak dihabiskan.
10. Seksual Reproduksi
Saat ini hamil

: Tidak

Masalah yang terkait dengan kehamilan : tidak ada

Masalah menstruasi : tidak ada
Kapan mulai monopause : Belum
11. Peran Hubungan/nilai-nilai Keyakinan/Kepercayaan.
Aktivitas ibadah : Klien rajin beribadah
Aktivitas yang terikat dengan keagamaan : klien tidak mempunyai
aktivitas yang lain.
Dengan siapa pasien tinggal di Rumah : klien merasa stress karena tidak
dapat

beraktivitas

terutama

mengurus anak dan suaminya.

Harapan Pasien sehubungan degan kesehatan yang dialami yaitu kien
ingin dapat sembuh sehingga
dapat melaksanakan tugas dan
perannya sebagai seorang ibu.

Kalsifikasi Data (Data Fokus)

Data Objektif
-

Muntah

terutama

Data Subjektif
setelah -

makan
-

Klien tampak lemah aktivitas

berkurang.
Tonus otot menurun
Edema terutama pada palpera.
Kulit kering, dan terlihat
bekas garukan.
Volume urine kurang dari
450ml/hari
Eritrosit menurun.
Kadar ureum meningkat.
Tanda-tanda vital diperoleh
TD meningkat denyut nadi lemah,
suhu tubuh normal.
Tanda-tanda vital :
- Tensi
: 190/100 mm Hg
- Nadi
: 80 x/ menit
- Suhu
: 36 C
- Pernapasan
: 20 x / menit

Klien mengeluh lemah sakit

kepala, mual, muntah, dan lesuh
Klien dapat
anggota badannya .

menggerakkan

Nafsu makan menurun

Rasa
abdomen.

tidak

enak

pada

Nausea

Klien
kecemasan.

memperlihatkna

Kesemutan
dan
lemah
terutama pada extremitas bawah.

Klien mengeluh gatal.

Analisa Data
No
Data
1. Ds.
Klien mengeluh lemah, sakit kepala,
mual, dan muntah.

Etiologi
Penurunan fungsi ginjal
Filtrasi tubulus

Masalah
Kelebihan
volume cairan
tubuh

Aldosteron

Do.
- Kadar ureum meningkat
- Volume urine kurang dari 450
ml/hari

Sisa metabolisme tidak

dapat di buang
Retensi elektrolit
didalam intra dan ekstra
sel.
Odema
Ketidak seimbangan
cairan elektrolit

Ds.
Muntah terutama saat setelah makan
Klien tampak lemah, aktivitas
berkurang
Do.
Klien mengeluh mual, lemah dan
muntah.
Nafsu makan menurun.

Gangguan nutrisi
Nutrisi kejaringan
menurun

Activity
intolerance

Badan terasa lemah

ADL

Ds.
Klien mengeluh gatal
Do
Kulit klien kering dan terlihat bekas
garutan

Peningkatan ureum
dalam darah
Penimbunan plamen
urine
Gatal, kulit kering

Gangguan
integritas
kulit.

Gangguan integritas
kulit
4

Ds
Peningkatan urem
Klien mengeluh lemah, mual dan
dalam darah
Gangguan
muntah.
nutrisi kurang
Klien mengatakan nafsu makannya Peningkatan rangsangan dari kebutuhan
menurun
saluran cerna
Do.
Muntah terutama saat setelah makan

Distimulasi
hypothalamus sebagi
perangsang.
Mual dan muntah
Gangguan nutrisi

Ds
-

Pasien
kecemasan

Fungsi glomekulus
memperlihatkan

Kerusakan irrevesibel
Terminal
Aspek psikisosial

Do:
-

TTV : T :
N:
S:
P:
- Expresi wajah ibu khawatir

kecemasan

cemas

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan ( lebih dari kebutuhan ) berhubungan dengan
kerusakan fungsi ginjal.
2. Activity intolerence berhubungan dengan kelemahan secara umum.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar ureu dalam
darah.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat.
5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman status kesehatan.

RENCANA KEPERAWATAN
No

1.

Tujuan

Intervensi

Klien
akan a.
Monitor status
mempertahankan
cairan
melalui
volume cairan yang
penimbangan BB
seimbang
dengan
tiap hari
kriteria :
tidak ada
odema
hasil
laboratorium
mendekati normal b.
Catat
intake
BB
dan output
seimbang

2.

Rasional
Peningkatan BB tiap hari
dan pencatatan masukan dan
pengeluaran
membnatu
dalam
keseimbangan
caiaran
dan
sebagai
rekomendasi
dalam
pemberian cairan
Untuk menentuakn fungsi
ginjal,menentukan
batas
keseimbangan cairan dan
bahan perbandingan untuk
kehilangan BB tiap hari
ataupun peningkatan untuk
kolaborasinya.

c.

Observasi
keadaan kulit

Edema terjadi pada daerah

tergantung ( tangan dan kaki
serta
jaringan
lemak
periokbital
)
yang
menunjukkan
terjadinya
perpindahan cairan

d.

Kolaborasi
Untuk mengetahui sejauh
pemeriksa
lab mana kegagalan ginjal
fungsi ginjal

e.

Kolaborasi
Untuk melebarkan lumen
pemberian
obat tubulek,menurunkan
diuretik
hyperkalsium
dan
meningkatkan volume urine

a. Kaji sejauh mana Untuk mengetahui sejauh

kemampuan klien
mana kemampuan klien
dalam beraktivitas
Activity

intolerance

10

teratasi
berkurang
kriteria :

minimal b. Rencanakan metode

dengan
istirahat adekuat
c. Penuhi kebutuhan
ADL klien

Mencegah
kelelahan
berlebihan.
Agar kebutuhan ADL klien
terpenuhi.

klien
dapat d. Libatkan klien pada Agar kebutuhan ADL klien
beraktivitas sendiri
saat
aktivitas terpenuhi untuk memotivasi
perawatan.
klien agar dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri.
3.

a.

Observasi kulit
terhadap perubahan
warna
turgur
vaskuler.

Klien
akan
mempertahankan
integritas kulit utuh b.
Observasi
area
dan
menunjukkan
tergantung terhadap
perilaku
mencegah
edema.
kerusakan kulit.
c.
Berikan
perawatan
kulit
(kebersihan)
dan
pemberian lotion.
d.

4.
a.
Klien
akan
mempertahankan
nutirisi yang adekuat, b.
bebas dari edema,
nafsu makan baik
c.

Anjurkan klien
untuk
menggunakan
kompres
lembab
dan
pertahankan
kuku tetap pendek.

Perubahan
warna
menandaka sirkulasi buruk/
kerusakan
yang
dapat
menimbulkan dekubitus.
Jaringan
edema
cenderung rusak.
Mengurangi
gatal
melembabkan kulit.

Menghilangkan
ketidaknyamanan
pertahankan kuku
pendek.

lebih

dan

dan
tetap

kaji dan catat Untuk

mengidentifikasi
pemasukan diet.
defisiensi untuk kebutuhan
diet.
Berikan makanan Meminimalkan anorexia.
sedikit tapi sering.
Timbang
badan.

11

berat Penimbunan berat badan

membantu
menentukan
keadaan
nutrisi
dan
keseimbangan cairan.

d.

Kolaborasi
Lemak dan protein tidak
pemberian
diet digunakan sebagai sumber
rendah
garam, energi utama, sehingga tidak
tinggi kalori rendah terjadi penumpukan yang
protein,
rendah bersifat asam, serta diet
lemak.
rendah garam mengurangi
retensi cairan.

e.

Kolaborasi
pemberian
antinemetik

5.
Kecemasan
dirasakan
berkurang

Untuk meghilangkan mual,

obat muntah dan meningkatkan
pemasukan obat.

yang a.
Kaji tingkat Untuk mengetahui tingkat
klien
kecemasan klien
kecemasan
klien
dan
membantu
menentukan
intervensi selanjutnya.
b.

Beri
penjelasan
pada
kien dan keluarga
mengenai kesehatan
klien saat ini.

c.

Anjurkan
Untuk
mengurangi
klien
untuk kecemasan
klien
dan
mendekatkan diri menenangkan klien.
kepada Tuhan Yang
Maha Esa.

12

Untuk
meningkatkan
pengetahuan klien mengenai
penyakitnya
sehingga
kecemasannya berkurang.