Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi PKM PUCANG SEWU

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
I . A D M IN I S T R A S I D A N M A N A J EM E N PU SK E S MA S
NO
A.
1.
PARAMETER
ANALISIS KEBUTUHAN
RUK tahun (N+1)
Puskesmas selaras
dengan masalah
kesehatan, kebutuhan dan
harapan masyarakat, yang
disusun berdasarkan
prioritas, ketersediaan dan
kemampuan (fungsi dan
kompetensi) mengacu
pada Permenkes 75/2014
tentang Puskesmas, dan
renstra dinkes.
URAIAN
80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10;

20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai
5;
<20% dokumen telusur tidak terpenuhi nilai 0
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

a. Proses penyusunan rencana
kerja puskesmas berdasarkan
10
hasil analisis situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat
b. Puskesmas menyesuaikan
RUK yang disusun menjadi
RPK, sesuai alokasi sumber
daya yang ada, kemampuan
sumber daya
*RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan
Kegiatan
c. Penetapan mengenai jenisjenis pelayanan melalui SK
Kepala Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
1. SOP penyusunan RUK

2. Hasil evaluasi kinerja
3. Hasil SMD-MMD
4. Hasil analisis data
5. Dokumen RUK
1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
program dalam SPM
2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
program SPM dan diluar SPM
10
3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk
masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)
10
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor
Tangg
al
2.
Puskesmas bertanggung
jawab atas tercapainya
akses dan cakupan upaya
kesehatan wilayah
a.Membangun komitmen
Puskesmas dalam :
Keterpaduan Internal lintas
program
Keterpaduan eksternal dengan
lintas sektor
b.Pelayanan mudah di akses dinilai

dari :
Keaktifan jaringan Puskesmas
yang berfungsi melaksanakan
tugas
Kepatuhan jadwal dan waktu
yang ditetapkan
B.
1.
10
Puskesmas memiliki perizinan

yang berlaku (Permenkes No.
75/2014)
Puskesmas telah teregistrasi
sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenkes No. 75/2014)
Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan sehat
Halaman
- halaman berpagar
- bersih, tidak becek, tidak ada
genangan air
- tersedia tempat parkir yang
:
1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP) (
memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap)
2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) (
memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap)
10
Adanya KIE yang efektif

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Puskesmas memenuhi
persyaratan lokasi,
bangunan dan ruang,
prasarana dan peralatan
1. Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke

Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara
rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali
dalam setahun (jadwal dan laporan)
2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan
UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap
pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP
10
1. Bukti ijin operasional Puskesmas

2. Bukti registrasi Puskesmas
3. Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan
lingkungan sehat
4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang
mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
5. Daftar inventaris peralatan medis dan
nonmedis, dan non kesehatan (furnitur,
meubelair)
6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjut
memadai
-
7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
tersedia tempat
pemeliharaan dan monitoring

Nomor
Tangg
al
penampungan sampah
sementara
Lantai
- terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin,
mudah dibersihkan
Dinding
- permukaan bersih, dicat
warna terang, kedap air
Ventilasi
- peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal
15% dari luas lantai
- bila tidak ada ventilasi alami
diganti dengan exhaust atau
AC
Atap
- tidak bocor, apabila lebih dari
10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anakanak dan orang usia lanjut
Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
Pemeliharaan dan monitoring
terjadwal terhadap fungsi
prasarana dan peralatan
Puskemas
:
:
8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan
bukti pelaksanaan kalibrasi

Nomor
Tangg
al
2.
3.
Puskesmas memenuhi
jumlah dan jenis tenaga
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Pengelolaan program dan

kegiatan Puskesmas
diselenggarakan dengan
efektif dan efisien sejalan
dengan tata nilai, tujuan,
tugas dan fungsi
Puskesmas
Analisis kebutuhan tenaga

sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang disediakan
Kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas yang dipahami oleh
masing-masing petugas
Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Terdapat struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Pimpinan Puskesmas
menetapkan penanggungjawab
program/upaya Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
menetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi yang
ada pada struktur
Terdapat uraian tugas,
tanggungjawab dan
kewenangan yang berkaitan
dengan struktur organisasi
Puskesmas yang dipahami
masing-masing petugas
Ada evaluasi pelaksanaan
:
:
1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga
berdasarkan beban kerja
2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang

ada
5
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Surat Ijin Praktek
1. Struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggungjawab UKM dan
penanggungjawab UKP
3. SOP komunikasi dan koordinasi
4. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan UKP dan
pelaksana kegiatan
penanggungjawab upaya/ program
6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian
tugas Kepala Puskesmas dan
penanggungjawab upaya
7. Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi
petugas baru
8. Hasil lokakarya mini lintas sektor
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
uraian tugas
Ada ketetapan persyaratan bagi
pimpinan Puskesmas dan
Puskesmas untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan
Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang
ditetapkan
Ada identifikasi pihak yang
terkait dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator untuk
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai target Dinkes Kab/Kota
Terdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan
penanggungjawab upaya dan
kegiatan pelayanan
Terdapat kebijakan melibatkan
Puskesmas dalam pengelolaan
anggaran, mulai dari
perencanaan, penggunaan
maupun monitoring
Ditetapkan petugas pengelola
9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan

pentahapan pencapaian kinerja UKM
dan UKP
penilaian kinerja oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab
11. Bukti peran serta penanggungjawab
UKM dan UKP dalam perencanaan,
penggunaan dan monitoring anggaran
ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas
13. SOP pengumpulan dan analisis data

Nomor :
Tanggal :
keuangan, pengelola data dan
informasi
Terdapat prosedur
pengumpulan, penyimpanan
data dan analisis data untuk
diproses menjadi informasi
C.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1.
Upaya perbaikan mutu

Puskesmas dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
1.Pimpinan Puskesmas
menetapkan penanggungjawab
manajemen mutu
2.Terdapat kejelasan tugas dan
tanggungjawab
penanggungjawab manajemen
mutu
10
3.Terdapat pedoman peningkatan
mutu dan kinerja yang disusun
Kepala Puskesmas dan
4.Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
5.Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis
kepuasan, hasil audit kinerja
TOTAL SKOR BAB I, jumlah parameter 6, nilai maksimal 60
REKOMENDASI BAB I
A.1, nilai : (rata-rata poin a,b,c)
10
Total skor BAB I sejumlah 50
A.2, nilai : (rata-rata poin a dan b)
10
B.1, nilai : 10
1. SK penanggungjawab manajemen mutu

2. Uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan

kinerja
5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

Nomor
Tangga
l
:
:
B.2, nilai: 5
B.3, nilai : 5
C.1, nilai : 10
II
P E N Y E L E N G G AR A A N U P AY A P U S K E S M AS
PARAMETER
NO
URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80 terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% tidak terpenuhi nilai 0
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

Analisis Kebutuhan Upaya
Puskesmas
1.
- identifikasi
kebutuhan
masyarakat
sebelum
menetapkan
upaya,
- hasil identifikasi
dianalisis untuk
menyusun upaya,
- upaya yang
disusun
disosialisasikan ke
lintas sektor
10
1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

terhadap program
2. Dokumen survey mawas diri
3. Dokumen analisis masalah
4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti
pelaksanaan dan SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS

Nomo
r
:
Tangg
al
:
Program/ upaya
Puskesmas yang
diselenggarakan
melibatkan
forum/kelompok
masyarakat dan Lintas
Sektor
2.
3.
Pengembangan dan
inovasi upaya Puskesmas
dilaksanakan mengacu
pada kebutuhan, harapan
dan masukan dari
masyarakat dan lintas
sektor terkait
Kepala Puskesmas:
- menetapkan
kerangka acuan
dan SOP untuk
memperoleh
umpan balik
terhadap
pelaksanaan
upaya dari
masyarakat
- melaksanakan
identifikasi hasil
umpan balik
- memanfaatkan
hasil umpan balik
untuk perbaikan
upaya
Puskesmas
melaksanakan:
- identifikasi
masalah dalam
pelaksanaan
upaya
- menyusun upaya
inovatif untuk
perbaikan upaya
Puskesmas
berdasarkan
identifikasi
masalah,
- melaksanakan
upaya inovatif
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
5
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis
1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),

2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut
kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif
10
yang telah

Nomor :
Tanggal :
direncanakan
Kegiatan upaya
Puskesmas dilaksanakan
dengan profesional
4.
Upaya Puskesmas
dilaksanakan :
- ditetapkan
jadwalnya,
- dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten,
- dilakukan evaluasi
pelaksanaan
upaya Puskesmas
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta

tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL
*tenaga kompeten:
tenaga yang cakap
atau mempunyai
kewenangan,
diperoleh dari
pendidikan atau
pelatihan sesuai

Nomor :
Tanggal :
bidang
Masyarakat, individu yang

menjadi sasaran upaya
mendapatkan akses
informasi mengenai
pelaksanaan upaya
5.
Kepala Puskesmas:
- Menetapkan
SOP
penyampaian
informasi, lintas
program dan
lintas sektor
- Mengetahui
informasi
mengenai
kegiatan baik
tujuan, jadwal,
pentahapan,
- Dilakukan
evaluasi
terhadap
kejelasan
informasi kepada
sasaran upaya
dan LS terkait
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas

sektor dan masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan),
4. Dokumen evaluasi dan RTL
10

Nomo
r
:
Tangg
al
:
Sasaran upaya
Puskesmas dapat secara
mudah ikut berperan aktif
pada saat pelaksanaan
upaya
6.
7.
Puskesmas melaksanakan
kajian permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
upaya
Penanggungjawab
dan pelaksana upaya
:
- Memastikan waktu
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kebutuhan
sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan
dengan metode
dan teknologi yang
mudah diterima
sasaran
- Melaksanakan
komunikasi
mengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
sasaran
- Ada evaluasi
mengenai akses
masyarakat/sasara
n terhadap
kegiatan
Kepala Puskesmas
bersama PJ upaya
dan pelaksana:
- mengidentifikasi
permasalahan
dan hambatan
dalam
1.
Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode

dan teknologi yang dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL
1.
2.
3.
4.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan,

bukti pelaksanaan analisis masalah,
dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
evaluasi RTL
1
1

Nomo
r
Tangg
al
Umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan
masyarakat/sasaran
program
8.
pelaksanaan
kegiatan,
- melakukan
analisis,
- merencanakan
tindak lanjut,
- melaksanakan
tindak lanjut dan
umpan balik
terhadap
persoalan
Kepala Puskesmas
- Menetapkan
media
komunikasi untuk
menangkap
keluhan
masyarakat dan
untuk umpan
balik,
- Dilakukan
analisis terhadap
keluhan,
ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan
umpan balik
terhadap keluhan
:
:
1.
2.
3.
4.
5.
SK tentang media komunikasi,

bukti analisis keluhan,
bukti pelaksanaan tindak lanjut,
bukti pelaksanaan umpan balik
SOP penanganan keluhan,
12

Nomor
Tangg
al
Evaluasi kinerja
pelaksanaan upaya
puskesmas
9.
- Penetapan
indikator dan
target capaian
upaya
- data
pelaksanaan
upaya
- analisis capaian
program,
- tindak lanjut
dalam upaya
perbaikan upaya
Puskesmas
:
:
1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
2. dokumen hasil pengumpulan data,
3. dokumen analisis data,
4. dokumen pelaksanaan tindak lanjut
13

Nomor
Tangg
al
STANDAR PENGUKURAN
80 terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
PARAMETER
NO
URAIAN
:
:
DOKUMEN TELUSUR
<20% tidak terpenuhi nilai 0

SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
Hak dan kewajiban

sasaran program
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran program serta
semua pihak yang terkait,
dan dilaksanakan dalam
pelaksanaan program.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak
dan kewajiban
sasaran sesuai
dengankerangka
acuan
2. Hak dan kewajiban
sasaran
dikomunikasikan
kepada sasaran
pelaksana program
1. SK hak dan kewajiban sasaran program

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
1
4
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
Ada aturan yang jelas

yang mengatur perilaku
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana program dalam
proses pengelolaan dan
program. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan
Program.
1.
Kepala Puskesmas
menentukan aturan,
tatanilai dan
budaya dalam
pelaksanaan upaya
Puskesmas yang
disepakati bersama
2.
Penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
memahami aturan
tersebut
3.
Penanggungjawab
dan pelaksana
melaksanakan
aturan tersebut
4.
Penanggungjawab
upaya melakukan
tindak lanjut jika
pelaksana
melakukan tindakan
yang sesuai dengan
aturan tersebut
1.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.
2.
Bukti tindak lanjut.
B.2. Kebijakan dan Preosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1.
Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
pengelolaan upaya
Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan
peraturan, kebijakan
dan prosedur yang
menjadi acuan
1. SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan program
dan
SOP
pengelolaan
2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
dan
3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
15

Nomor
Tangg
al
pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.
pengelolaan dan
pelaksanaan upaya
Puskesmas
:
:
pengendalian
4. SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan program.
2. Peraturan,
kebijakan, prosedur
dan format
dokumen yang
digunakan
dikendalikan
3. Peraturan yang
menjadi acuan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau
rekaman yang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan
2.
Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap
peraturan,kerangka acuan,
prosedur dalam
pengelolaan dan
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan monitoring
kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan upaya
Puskesmas terhadap
kerangka acuan,
rencana kegiatan dan
1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program.
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

3. Hasil monitoring
4. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring.
1
6

Nomor
Tangg
al
pelaksanaan program
:
:
prosedur
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur
monitoring
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap
tahun
3.
Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja
program yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas.
1. SK evaluasi kinerja program
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan evaluasi
kinerja tiap upaya
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
2. SOP evaluasi kinerja program

3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.
1
7

Nomor :
Tanggal :
evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja program
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
evaluasi kinerja
secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan prosedur
evaluasi terhadap
upaya Puskesmas
tersebut dievaluasi
setiap tahun
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas
1.
Rencana kegiatan dalam

pelaksanaan upaya
Puskesmas terintegrasi
dengan rencana
pelaksanaan upaya
Puskesmas yang lain
disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas
1. Rencana untuk tahun

mendatang
terintegrasi dalam
RUK Puskesmas
2. Rencana untuk tahun
berjalan terintegrasi
dalam RPK
Puskesmas
3. Kerangka Acuan tiap
1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya
3. KA program
4. Jadual kegiatan program

Nomor
Tangg
al
dengan indikator kinerja
yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
2.
Perencanaan kegiatan
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan
status kesehatan
masyarakat.
Upaya Puskesmas
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
Puskesmas
melaksanakan:
1. Kajian kebutuhan
dan harapan
masyarakat/sasaran
2. Pembahasan hasil
kajian kebutuhan
dan harapan
masyarakat/sasaran
dalam penyusunan
RPK
3. Jadwal kegiatan
Puskesmas
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan masyarakat
:
:
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program

3. Hasil analisis
4. RPK
5. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
1
9
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
Perencanaan kegiatan
yang sedang dilaksanakan
dapat direvisi bila perlu,
sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
atau sasaran program,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
3.
memonitor pencapaian
program, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
1.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan monitoring
2.Pelaksanaan
monitoring dilakukan
dengan prosedur
yang jelas
3.Dilakukan
pembahasan
terhadap hasil
monitoring
4. Tindak lanjut hasil
monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan
kegiatan program
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur
yang jelas
6. Keseluruhan proses
dan hasil monitoring
didokumentasikan
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program
1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

2. Hasil monitoring program
3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana
5. SOP perubahan rencana kegiatan program
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
20

Nomor
Tangg
al
Penanggung-jawab
program memenuhi
persyaratan yang
ditetapkan (kompeten) dan
melakukan peningkatan
kompetensi
agar dapat mengelola
program sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
upaya yang baru
ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
upaya Puskesmas agar
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
Kepala Puskesmas
menetapkan:
1. Persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
UKM
2. Menindaklanjuti
hasil analisis
kompetensi untuk
peningkatan
kompetensi
penanggungjawab
upaya Puskemas
Kepala Puskesmas:
orientasi
3. Melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi
:
1.
2.
3.
4.
5.
SK persyaratan kompetensi
SK Penetapan Penanggung-jawab program
Hasil analisis kompetensi
Pedoman Penyelenggaraan Program
Rencana Peningkatan Kompetensi
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam

kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.
1. Mewajibkan
penanggungjawab
upaya Puskesmas
mengikuti kegiatan
2. Menetapkan KA
kegiatan orientasi
penanggungjawab
maupun pelaksana
upaya
21

Nomor
Tangg
al
Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menetapkan
tujuan upaya dan tata nilai
dalam pelaksanaan upaya
Kepala Puskesmas:
yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
upaya Puskesmas
dari tiap upaya
1. Menetapkan
kejelasan tujuan,
sasaran dan tata nilai
2. Mensosialisasikan
tujuan, sasaran dan
tatanilai kepada
pelaksana, sasaran
lintas program dan
lintas sektor terkait
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam

kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.
terhadap
penyampaian
informasi yang
diberikan kepada
sasaran, pelaksana
lintas program dan
lintas sektor
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap
pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja
program, pelaksanaan
program, dan penggunaan
sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi
yang efektif.
Penanggungjawab
program:
1. Melakukan
pembinaan secara
periodik kepada
pelaksana dalam
melaksanakan
kegiatan tentang
tujuan, tahapan dan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan

Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
Jadwal pembinaan
KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
SOP koordinasi LP, LS
SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
teknis pelaksanaan
2
2

Nomor
Tangg
al
:
:
kegiatan
berdasarkan
pedoman
2. Mengkomunikasika
n tujuan, tahapan
pelaksanaan,
penjadwalankepad
a LP/LS terkait
3. Melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
LP/LS terkait
termasuk kejelasan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
mengupayakan
minimalisasi risiko
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab
upaya Puskesmas:
1. Melakukan
identifikasi
kemungkinan resiko
terhadap lingkungan
dan masyarakat
dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Melakukan analisis
risiko
3. Merencanakan
upaya pencegahan
dan pengendalian
1. SOP minimalisasi resiko

2. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan program,
3. Hasil analisis risiko

4. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
5. Bukti pelaksanaan kegiatan
6. Bukti tindak lanjut.
2
3

Nomor
Tangg
al
:
:
resiko
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi resiko
5. Melaporkan ke
Dinkes apabila
terdapat kejadian
resiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dan sasaran program
dalam mulai dari
perencanaan,
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan yang
mewajibkan
penanggungjawab
dan pelaksana upaya
Puskesmas untuk
pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi Program.
memfasilitasi peran
serta masyarakat
dan sasaran dalam
SMD, perencanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan upaya
Puskesmas
2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan dan
prosedur
pemberdayaan
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab

program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat
3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
2
4

Nomor :
Tanggal :
masyarakat
3. Keterlibatan
masyarakat dalam
SMD, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran melalui
media komunikasi
yang ditetapkan
5. Adanya kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang berseumber
dari swadaya
masyarakat
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1.
Uraian tugas
Penanggungjawab
program, dan pelaksana
program ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan uraian
tugas
penanggungjawab
dan pelaksana
upaya
2. Uraian tugas berisi
1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab

2. Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas
4. Bukti pendistribusian uraian tugas
25

Nomor
Tangg
al
tugas,
tanggungjawab,
kewenangan, tugas
pokok dan tugas
integrasi
3. Uraian tugas
disosialisasikan
kepada pengemban
tugas
4. Dokumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5. Uraian tugas
disosialisasikan ke
LP terkait
5.
:
:
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP
2
6
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
2.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan
uraian tugas.
1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap
penanggungjawab
2. Penanggungjawab
upaya melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
3. Ada tindak lanjut
Kepala Puskesmas
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana
1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas

2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
2
7

Nomor
Tangg
al
Uraian tugas dikaji ulang
secara reguler dan jika
perlu dilakukan perubahan
1. Kepala Puskesmas
menetapkan periode
untuk melakukan
kajian ulang terhadap
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan
waktu yang
ditetapkan oleh
penanggungjawab
1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP

kajian ulang uraian tugas
dan pelaksana
3.
3. Apabila perlu
dilakukan perubahan
uraian tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
4. Perubahan uraian
tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulam
dari
penanggungjawab
upaya
4.
Penanggung jawab UKM

Puskesmas membina
komunikasi dan tata
1. Kepala Puskesmas
bersama
penanggungjawab
upaya Puskesmas
1. identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing
2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
28

Nomor
Tangg
al
hubungan kerja lintas
program dan lintas sektor
untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang
optimal
Dilakukan komunikasi dan

koordinasi yang jelas
dalam pengelolaan
Program
5.
mengidentifikasi
pihak-pihak terkait
lintas program dan
lintas sektor
2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
mengidentifikasi
peran masing-masing
lintas program dan
3. Peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
acuan
4. Komunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan dan
prosedur komunikasi
dan koordinasi
program
2. Penanggungjawab
:
:
3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas

4. KA program memuat peran LP dan LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd

pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
upaya Puskesmas
2
9

Nomor :
Tanggal :
melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas
program terkait dan
3.Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
dan pelaksana
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
kepada lintas
program, lintas sektor
terkait dan sasaran
4.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
koordinasi dalam
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan program,
dan memberikan
1. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memberikan arahan
kepada pelaksana
untuk pelaksanaan
kegiatan
2. Penanggungjawab
1. SOP pengarahan kepada pelaksana

2. Bukti pelaksanaan kajian
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
3
0

Nomor :
Tanggal :
pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan tata nilai
Program.
upaya Puskesmas
melakukan kajian
secara periodik
terhadap pencapaian
kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama pelaksana
program melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan
tindak lanjut
didokumentasikan
dan dilaporkan
kepada Kepala
Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas
hasil penilaian kinerja
bersama dengan
Kepala Puskesmas
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
1.
Perbaikan kinerja upaya

secara berkesinambungan
dan konsisten
- Adanya kebijakan
dan komitmen
peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya buktibukti inovasi program
3
1

Nomor
Tangg
al
:
:
pengelolaan upaya
- adanya rencana
perbaikan kinerja
upaya
- adanya bukti inovasi
program
2.
3.
Penanggungjawab
program melaksanakan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dan
konsisten
- Penanggungjawab/p
e laksana program
melakukan penilaian
kinerja program
berdasarkan
indikator kinerja
yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan,
- adanya komitmen
peningkatan kinerja
yang dibuktikan
dengan adanya
proses penyusunan
perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
perbaikan kinerja
Kaji banding
(benchmarking)
pengelolaan dan
pelaksanaan program
dengan puskesmas lain
- Adanya rencana dan

pelaksanaan kaji
banding,
- adanya instrument
pelaksanaan kaji
banding,
- adanya hasil kaji
banding yang
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
1.
2.
3.
4.
5.
Dokumen rencana kaji banding

Instrumen kaji banding
Laporan pelaksanaan kaji banding
Evaluasi kaji banding
Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
3
2

Nomor :
Tanggal :
Total skor BAB II, Jumlah

parameter 32, nilai maksimal
320
A.1, nilai: 10
A.2, nilai: 5
A.3, nilai: 10
A.4, nilai: 10
A.5, nilai: 10
A.6, nilai: 10
A.7, nilai: 10
A.8, nilai: 10
A.9, nilai: 10
diidentifikasi
dan dianalisis,
- adanya rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan
hasil kaji banding
B.1.1 nilai: 10
B.5.1 : 10
B.1.2 nilai: 10
B.5.2 : 10
B.2.1 : 10
B.5.3 : 10
B.2.2 : 10
B.5.4 : 10
B.2.3 : 10
B.5.5 : 10
B.3.1 : 5
B.6.1 : 10
B.3.2 : 5
C.1 nilai: 10
B.3.3 : 10
C.2 nilai: 10
B.4.1 : 5
C.3 nilai: 0
B.4.2 : 5
B.4.3: 10
B.4.4 : 10
B.4.5 : 10
B.4.6 : 10
REKOMENDASI BAB II:
Jumlah skor BAB II adalah 285
3
3

Nomor :
Tanggal :
I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

A.L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N
NO
PARAMETER
URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
A.1 . PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1.
Proses pendaftaran pasien

dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
- tersedia SOP pendaftaran
1. SOP pendaftaran
- tersedia bagan alur pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
- petugas mengetahui prosedur

pendaftaran dan mengikuti prosedur
3. Bagan alur pendaftaran
- terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran (survey kepuasan
pelanggan)
4. SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan
5. Form survey kepuasan pasien
6. Dokumen tindak lanjut hasil survei
- terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
- keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran
2.
Informasi tentang pendaftaran tersedia

dan terdapat dokumentasi tentang
informasi tersebut di tempat
- tersedia media informasi tentang

pendaftaran di tempat pendaftaran
yang diletakkan pada tempat yang
1. media informasi di tempat pendaftaran

dan mudah terlihat
34

Nomor
Tangga
l
pendaftaran, termasuk hak dan
kewajiban pasien
mudah dilihat
:
:
2. SPO penyampaian informasi
pendaftaran, tariff, jenis pelayanna,
rujukan, ketersediaan tempat tidur
- semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai yang dibutuhkan
3. ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan
- pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
4. SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien
5. SPO koordinasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang/terkait
- pendaftaran dilakukan oleh petugas

yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien (ramah, terampil)
6. Sertifikat pelatihan petugas

pendaftaran
- terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/terkait agar
pelanggan memperoleh pelayanan
7. Media informasi tentang hak dan

kewajiban pasien ditempat yang
mudah dilihat
- terdapat hak dan kewajiban pasien

ditempat yang mudah dilihat
3.
Tahapan pelayanan klinis

diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
- tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
- sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap prosedur pelayanan klinis
- tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas beserta jadwal
pelayanan
1. SOP alur pelayanan pasien
2. SOP pelayanan klinis untuk masingmasing penyakit

3. Media informasi tentang jenis dan
jadwal pelayanan
4. MoU dengan sarana kesehatan lain
untuk rujukan
5. SOP pemberian informasi pelayanan
35

Nomor
Tangga
l
- terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain (rujukan klinis,
rujukan diagnosis, rujukan
konsultatif)
:
:
klinis kepada pasien oleh petugas
6. Form informed consent
- terdapat informed consent

A.2.
PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1.
Proses kajian klinis awal dilakukan

secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, hasil kajian dicatat
dalam rekam medis dan mudah
diakses oleh petugas yang
bertanggungjawab
- terdapat prosedur pengkajian awal

yang paripurna meliputi
anamnesis/alloanamnesi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
- proses pengkajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten
1. SPO pengkajian awal klinis

2. persyaratan kompetensi tenaga, pola
ketenagan yang memberikan
pelayanan klinis
3. SPO pelayanan klinis
4. SPO asuhan keperawatan
5. Form rekam medis
- pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan (PMK no 5 Tahun
2014 tentang PPK)
6. SPO pencatatan rekam medis
- prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
8. SK uraian tugas petugas rekam medis
- hasil kajian/informasi dicatat dalam

rekam medis
- dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
7. SPO penyimpanan dan pemanfaatan

rekam medis
36

Nomor
Tangga
l
:
:
pemanfaatan informasi tersebut

secara tepat
2.
Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak atau segera diberikan
prioritas untuk assessment dan
pengobatan
- petugas gawat darurat

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat
- petugas gawat darurat terlatih

pelatihan gawat darurat (dasar
maupun lanjutan)
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi

petugas gawat darurat
- pasien emergensi diperksa dan

distabilisasi sebelum dirujuk
5. Form rujukan
A.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh

petugas kesehatan profesional
- kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan profesional dan kompeten
dalam satu tim interprofesi
*tim interprofesi terdiri dari tenaga
medis dan tenaga kesehatan lain
sesuai diagnosis dan tatalaksana
yang diperlukan
- terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi
kewenangan apabila pelayanan
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan
A.4. RENCANA LAYANAN KLINIS
1. SK tim interprofesi
2. SPO pendelegasian wewenang

3. Form Surat pendelegasian wewenang
3
7
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
1.
Rencana tindakan dan pengobatan

serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga
1. SK tentang rencana layanan

medis dan layanan terpadu
- terdapat kebijakan dan prosedur yang

jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan layanan terpadu
- setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur serta
menerapkan dalam rencana terapi
(sesuai PMK no.5 tahun 2014
tentang PPK) atau layanan terpadu
2. SPO
penyusunan
rencana
layanan medis dan terpadu
3. SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan
4. Rekam medis
- rencana layanan disusun dengan

tahapan waktu yang jelas,
mempertimbangkan resiko dan efek
samping pengobatan
5. SPO pemberian informasi ttg rencana

layanan,efek samping dan resiko
pengobatan
- rencana layanan didokumentasikan

dalam rekam medis
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana

terapi
- rencana layanan juga memuat

pendidikan/penyuluhan
7. Dokumen tindak lanjut hasil

evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi
- rencanan layanan diinformasikan

kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis
- dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi /asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
- tindak lanjut bila terjadi
ketidaksesuaian
3
8

Nomor :
Tanggal :
A.5. PELAKSANAAN LAYANAN
1.
Pelaksanaan layanan dipandu oleh

kebijakan, prosedur dan peraturan
yang berlaku
1. SK
tentang
pelayanan klinis
- pelayanan klinis sesuai dengan

prosedur yang terdapat dalam
pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
- layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan yang sudah dibuat
- layaanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
- perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis
- jika diperlukan tindakan medis,
pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent
- melakukan rujukan bila diperlukan
pemberian
2. SPO
pelayanan
klinis
penyakit dan non penyakit)
3. rekam medis
4. form informed consent
5. form rujukan
(untuk
39

Nomor
Tangga
l
2.
Pelaksanaan layanan bagi pasien

gawat darurat dan beresiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
- kasus gawat darurat/beresiko tinggi

yang biasa terjadi diidentifikasi
:
1. SK penangung jawab petugas IGD
2. daftar kasus gawat darurat/beresiko
tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
- tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan gawat
darurat/emergensi dan pasien
beresiko tinggi
3. Laporan penanganan pasien gawat

darurat dan resiko tinggi
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan
resiko tinggi
- terdapat kerjasama dengan

fasyankes lain apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
- tersedia prosedur pencegahan
terjadinya infeksi pada pelayanan
yang diberikan baik baik bagi
petugas maupun pasien dalam
5. SPO penanganan pasien gawat

darurat masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien beresiko
tinggi
penanganan pasien beresiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes

lain
8. SOP pencegahan dan pengendalian
infeksi
9. SOP proteksi diri
3.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan

bedah minor
- tersedia pelayanan anestesi lokal

dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
1. Dokumen daftar pelayanan anestesi

dan sedasi yang tersedia
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
- pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu kebijakan dan
prosedur yang jelas
3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan

rencana asuhan pembedahan
- anestesi lokal, sedasi dan teknik

anestesi lokal ditulis dalam rekam
4. SPO pemberian informasi terkait

pembedahan (resiko, manfaat dll)
40

Nomor
Tangga
l
medik pasien
:
:
5. Rekam medis
- dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan dan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
6. informed consent
7. laporan operasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
4.
Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan
bahasa yang mudah dipahami
- penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek pendidikan
dan penyuluhan
- materi pendidikan/penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio budaya
- tersedia metode dan media
penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien

2. Media dan alat bantu penyuluhan
3. Rekam medis
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
penyuluhan pasien
4
1

Nomor :
Tanggal :
kondisi sasarn/penerima informasi
A.6. RUJUKAN
1.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke

sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke

PKM atau Puskesmas lainnya) juga
rujukan vertical (ke RS)
- tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejraing fasilitas rujuakan
- proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
- tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
- tersedia prosedur komunikasi
dengan fasyankes lain yang
menerima rujukan
- infomasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien, informasi
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- lembar persetujuan pasien atau
keluarga untuk dirujuk
5. SPO alur komunikasi rujukan

1. SPO rujukan
6. MoU dengan fasyankes lain
2. Form rujukan
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
3. Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk
8. SOP pendampingan
yang dirujuk
4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk
4
2
pasien

Nomor :
Tanggal :
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
NO
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
URAIAN
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
B.1. PELAYANAN LABORATORIUM
1.
Pelayanan laboratorium tersedia

tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku
- ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
1.
SK tentang pelayanan dan jenis

pemeriksaan laboratorium
2.
SK tentang petugas Laboratorium
3.
Sertifikat dan bukti pelatihan petugas

laboratorium
- interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas
kompeten yang terlatih dan
berpengalaman
4.
SPO pemeriksaan
5.
laboratorium untuk masing-masing

jenis

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
6.
SPO pengambilan ,penanganan dan

penyimpanan spesimen
7.
Jadwal pemantauan dan monitoring

pelaksanaan prosedur
- tersedia prosedur untuk masingmasing pemeriksaan
8.
Dokumen lama waktu tunggu suatu

pemeriksaan
- dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
9.
SOP proteksi diri di lab
- tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
prosedur tersebut
10. SOP penyerahan hasil lab,

11. SPO pemantauan dan monitoring
alat lab dan reagen
- dilakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan hasil
lab
12. SK penetapan nilai rentang hasil
- prosedur untuk pemeriksaan

yang beresiko tinggi
13. SOP pengendalian mutu pelayanan

lab
- prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja bagi petugas lab
14. SOP Rujukan spesimen

15. SPO pengelolaan reagen
- prosedur pengelolaan reagen

di laboratorium
16. SPO pengelolaan limbah
- penetapan nilai rentang nilai rujukan

untuk setiap pemeriksanaan yang
dilaksanakan dan disertakan dalam
catatan klinis waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
- tersedia kebijakan dan
prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
17. form laporan hasil pemeriksaan lab

18. kerangka acuan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan b aru,
19. bukti pelaksanaan
dan pelatihan
20. SOP kalibrasi
- terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di
Puskesmas
- staf laboratorium mendapatkan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru maupun
pendidikan

Nomor :
Tanggal :
peralatan baru
B.2. PELAYANAN OBAT
1.
Obat yang tersedia dikelola

secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien
- terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
- tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
- tersedia daftar formularium obat
Puskesmas (merujuk Fornas dan
data penyakit terbanyak)
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan
formularium
- terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep dan
menyediakan obat termasuk jenis
narkotika/psikotropika
- tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
- tersedia prosedur dan persyaratan
penyimpanan obat
1.
SPO penyediaan dan penggunaan obat,
2.
Daftar obat yang tersedia
3.
Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
4.
SK penanggungjawab pelayanan obat
5.
SK tentang pelayanan obat 24 jam
6.
SPO pengadaan stok obat bila habis
7.
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8.
SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat
9.
SPO peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat termasuk
10. SOP penyimpanan dan pengelolaan

11. SK tentang petugas yang berhak
memberikan narkotika/psikotropika
4
5
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
kepada pasien (disertai label,
tertulis nama, dosis, cara
pemakaian, frekuensi)
12. SOP penulisan label dan etiket

pemakaian
13. SPO pemberian obat kepada pasien
dan pemberian informasi penggunaan
obat (termasuk efek samping)
- tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan obat
yang kadaluarsa/rusak
14. SPO penanganan obat

kadaluwarsa/rusak
- tersedia prosedur pelaporan efek

samping
15. SPO pencatatan dan pelaporan efek

samping obat

untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD (kejadian
tidak diinginkan) termasuk kesalahan
pemberian obat
16. SPO tindak lanjut efek samping obat

dan KTD
17. Dokumen pelaporan efek samping
obat dan KTD dan tindak lanjutnya
- terdapat RTL untuk keluhan efek

samping obat
B.3. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS

1.
Kebutuhan data dan informasi

asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana dan pihak
terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang
baku
- terdapat standarisasi kode klasifikasi

dan rekam medis
- dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
1. SK tentang standar kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi dan
pembakuan singkatan yang digunakan
2. SK penangungjawab rekam medik dan

uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
4
6

Nomor :
Tanggal :
5. SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi
pengelolaan rekam medis
7. bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi serta
8.
tindak lanjut hasil
1.
SK dan SPO pemeliharaan dan
B.4. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1.
Lingkungan pelayanan mematuhi - kondisi fisik lingkungan Puskesmas

persyaratan hukum, regulasi dan
dipantau secara rutin
perijinan yang berlaku
- instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh
petugas
- tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
inspeksi pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
- dilakukan dokumentasi pelaksanaan
hasil inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan
pemantauan lingkungan fisik
2. jadwal pelaksanaan pemeliharaan

dan pemantauan lingkungan fisik
3. SPO
pemeliharaan
dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain,
4.
Dokumen pemeliharaan dan

pemantauan serta tindak lanjut hasil
5. SOP penangulangan kebakaran,

6. SOP proteksi terhadap kebakaran
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
8.
SK dan SPO pemantauan dan

perbaikan sarana dan perlatan
9. Daftar inventaris peralatan di
4
7
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
fasyankes
- terdapat kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan
limbah dan bahan berbahaya
10. SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
- terdapat kebijakan dan prosedur

untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi dan alat yang
menbutuhkan persyaratan khusus
11. SOP Pengelolaan limbah

12. SOP Pemeliharaan alat
13. Dokumen pencatatan dan pelaporan
identifikasi masalah keamanan
lingkungan
- dilakukan inventarisasi peralatan

yang ada di Puskesmas
14. RTL terhadap masalah

telah diidentifikasi
- ditetapkan penanggungjawab,
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenisnya
secara teratur
yang
- terdapat sistem pencatatan

dan pelaporan identifikasi
masalah keamanan lingkungan
- terdapat rencana tndak lanjut
terhadap identifikasi masalah
B.5. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1.
Terdapat proses rekrutmen,

retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
- ada penghitungan kebutuhan tenaga

klinis dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi
- ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang
1. dokumen kajian perhitungan

kebutuhan tenaga klinis
0
2. SOP rekrutmen tenaga klinis
3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang
bertugas
48

Nomor
Tangga
l
:
:
sesuai dengan kewenangan
4. SK tentang kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan
- dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
5. Kerangka acuan peningkatan

kompetensi, pemetaan
kompetensi,rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
- ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM

- setiap tenaga yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang
- terdapat tim recruitment SDM
- terdapat
mekanisme
membangun
tim
untuk
membangun komitmen
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
NO
PARAMETER
URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
SKOR 10
1.
Perencanaan, monitoring, dan

evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi
tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
- adanya peran aktif tenaga klinis

dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan
pasien
- ditetapkan indikator dan standar
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1. SK tentang penangung jawab
pelayanan klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu

pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan
mutu klinis untuk monitoring dan
4
9
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
penilaian mutu klinis dan ditetapkan
sasaran-sasaran keselamatan
pasien
- dilakukan pengumpulan data,
analisis dan pelaporan mutu
klinis secara berkala
pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis
di fasyankes berdasarkan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian
5. Dokumen hasil pengumpulan data,

bukti analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
- dilakukan identifikasi terhadap

Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Laporan KTD, KPC, KNC

7. SK tentang penanganan
KTD,KPC,KNC dan resiko
pelayanan klinis
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis
8. Dokumen tindak lanjut

laporan KTD, KPC, KNC
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti
hasil
9. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka

peningkatan mutu layanan klinis
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan

perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis
5
0

Nomor
Tangga
l
:
:
- dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien
- terdokumentasinya hasil monitoring
dan evaluasi
TOTAL NILAI BAB 3, jumlah parameter 18,
nilai maksimal 180
A.1.1 , nilai : 10
A.1.2, nilai : 10
A.1.3, nilai : 10
A.2.1, nilai : 10
A.2.2, nilai : 10
A.6, nilai : 10
REKOMENDASI BAB III :
Total skor BAB III adalah 160
B.1, nilai : 10
B.2, nilai : 10
B.3, nilai : 5
B.4, nilai : 5
B.5, nilai : 0
C.1, nilai : 10
A.3., nilai : 10
A.4., nilai : 10
A.5.1, nilai : 10
A.5.2, nilai : 10
A.5.3, nilai : 10
A.5.4, nilai : 10
TOTAL NILAI
BAB I, maks. 60
BAB II, maks. 320

Nomor :
Tanggal :
BAB III, maks. 180
FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN, UKM DAN UKP

CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1.
Tersedia RUK sesuai analisis data dan

Tersedia RPK yang sudah disesuaikan
dengan usulan yang disetujui
2.
3.
Rinci :
- memuat 5W 1H
Terdapat dokumen pelaksanaan
kegiatan (PoA) bulanan
lokakarya mini bulanan, yang memuat
corective action
4.
5.
*Untuk dokumen lokmin awal tahun

sebaiknya memuat briefing penjelasan
program dari Kapuskes, dan detail
pelaksanaan program (target, strategi,
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas
lokakarya mini triwulanan
SKOR 10
Ada, disusun berdasarkan
analisis data dan kebutuhan
masyarakat
SKOR 5
Ada, disusun, tidak
berdasarkan analisis data dan
Ada, disusun secara rinci

sesuai dengan usulan yang
disetujui
Ada, tidak disusun secara

rinci
Tidak ada dokumen
Ada, disusun berdasarkan RPK

dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
Ada, tidak detail
Tidak ada dokumen
Ada, dokumen (notulen hasil

rapat) memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi, untuk
dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan PoA
Ada, dokumen tidak memuat

evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi
Tidak ada dokumen
Ada, dokumen memuat

evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran lintas sektor
Ada, dokumen tidak lengkap
Tidak ada dokumen
52
SKOR 0
Nilai Max 70
Tidak ada dokumen
- Undangan rapat
lokmin
- Notulen hasil
rapat lokmin

Nomor
Tangga
l
6.
Terdapat dokumen PKP
7.
Terdapat dokumen pengelolaan

sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar
uraian kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen sarpras,
alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
dan langkah koreksi

Ada, dokumen memuat self
assessment Puskesmas
terhadap pencapaian hasil
kinerja selama satu tahun,
termasuk admen, mutu dan
cakupan program
Terdapat dokumen lengkap
:
:
Ada, dokumen tidak lengkap
Tidak ada dokumen
Ada dokumen, tidak lengkap
Tidak ada dokumen
CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL

1. Promosi Kesehatan
Tersedia SOP alur pelayanan Promosi
1.
Kesehatan
2.
3.
4.
5.
Tersedia petugas yang kompeten
Tersedia SOP konseling

Pelaksanaan Konseling interpersonal
pada pasien di setiap kegiatan yang
ada di Puskesmas
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kab/Kota yang
berlaku
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
Ada dan dilaksanakan
Tidak ada
Ada, sesuai dengan

kompetensi yang dimiliki
Tidak ada
Terlaksana dan tercatat
Terlaksana dan tercatat
Tidak ada
Terlaksana dan tidak

dicatat
Terlaksana dan tidak
dicatat
Tidak ada
Tidak ada
Nilai Max 50
Dokumen alur
pelayanan Promkes
Uraian tugas petugas
Dokumen SOP
konseling,
Simulasi konseling
oleh Verifikator
Dokumen pecatatan
dan pelaporan
Dokumen pecatatan
dan pelaporan
5
3

Nomor :
Tanggal :
-
promosi kesehatan di Sekolah

promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan Pustu
pemberdayaan masyarakat
2. Kesehatan Lingkungan
1.
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik

Sanitasi Lingkungan
2.
3.
Klinik sanitasi lingkungan
4.
SOP Kesling
3. Pelayanan Perbaikan Gizi

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
1.
Gizi
2.
3.
4.
5.
SOP Gizi dan Laktasi
Ada sarana pengolahan makanan

(Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas
Rawat Inap
Peralatan klinik gizi, klinik laktasi
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0

Ada, sesuai dengan
Ada dan aktif
Tidak ada
Tidak ada
Ada tetapi tidak aktif
Tidak ada
Ada, sesuai dengan

jumlah/jenis pelayanan yang
diberikan
Ada, tidak sesuai

dengan jumlah/jenis
pelayanan yang
diberikan
Tidak ada SOP
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
Tidak ada
Ada, sesuai dengan

Tidak ada
6-8 SOP
3-5 SOP
Ada dan dimanfaatkan untuk

pengelolaan gizi makanan
Nilai Max 40
Dokumen alur
pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
< 3 SOP
SOP Kesling,
simulasi salah satu
pelayanan kesling
oleh Verifikator
Nilai Max 80
Dokumen alur
pelayanan Kliniki Gizi
Dokumen SOP Gizi
& Laktasi lengkap (8
SOP), Simulasi salah
satu pelayanan gizi
atau laktasi oleh
Verifikator
Bukti dokumentasi
Tidak ada
80-100%, ada dan berfungsi
40-79%, ada tetapi
<40%, ada dan
Kartu inventaris

Nomor :
Tanggal :
sebagian berfungsi
6.
b) Evaluasi program berkala

c) Pencatatan & pelaporan
Pelayanan Kesehatan KIA dan KB
SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB,
Reproduksi
b) SOP Poli KIA KB dan Reproduksi
c) SOP Kesehatan Reproduksi

2.
barang
Proses:
a) Rencana Kegiatan
4.
1.
sebagian berfungsi
Ada, bukti dokumen
Tidak ada
Ada dokumen tiap bulan,

ditindak-lanjuti
Ada
SKOR 10
Tersedia 5 SOP KIA-KB
Tersedia 5 SOP Kesehatan

Reproduksi
SKOR 5
Ada tetapi tidak
dilaksanakan
Ada dokumen,
tidak ditindaklanjuti
Tidak ada
SKOR 0
Tidak ada
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Hanya ada <4

SOP KIA-KB
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Hanya ada <4

SOP Kesehatan
Reproduksi
Ada, sesuai dengan

Tidak ada
Rencana tahunan
kegiatan gizi
Laporan hasil
evaluasi berkala
Form RR Gizi
Nilai Max 90
Dokumen alur
pelayanan Poli KIA &
KB
Dokumen SOP Poli
KIA-KB, Simulasi
salah satu SOP
pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
Dokumen SOP
Kesehatan
Reproduksi
Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB
Dilaksanakan, bukti
dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti
dokumentidak lengkap
Tidak ada
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
Dilaksanakan, bukti
dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti
Tidak
ada
3.
Dokumen RUK dan

RPK, POA Bulanan,
Notulen Minlok,
Jadwal Minlok
Data sasaran,
Kantung risti, Peta
wilayah
55

Nomor :
Tanggal :
Ada , bukti dokumen

lengkap
Ada, bukti
Tidak ada
d) Evaluasi program KIA -KB berkala
Dilaksanakan berkala, bukti

dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, Bukti
atau tidak tiap bulan
Tidak ada
e) Tersedia buku pedoman pelayanan

KIA dan KB
10 15
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
5. Pelayanan Pengendalian Penyakit

Menular
1.
Tersedia SOP alur pelayanan
2.
Tersedia SOP pelayanan
3.
4.
Peralatan
5.
Proses:
SKOR 10
5-9
SKOR 5
Ada, jumlah dan jenis SOP

sesuai dengan pelayanan
yang diberikan
SKOR 0
Tidak ada
Ada, jumlah & jenis

SOP tidak sesuai
dengan pelayanan yang
diberikan
Ada, sesuai dengan

Ada, lengkap sesuai standar
<5
Tidak ada SOP
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Tidak ada
Buku register,
Laporan bulanan,
Kohort Ibu,
Kohort Bayi
Kohort Anak Balita,
Buku Rujukan,
kantong persalinan
Notulen Lokmin,
Dokumen buku
pedoman pelayanan
KIA dan KB
Nilai Max 70
Dokumen alur
pelayanan
pengendalian
penyakit menular
Dokumen SOP,
Simulasi salah satu
SOPpelayanan
pengendalian
penyakit menular
oleh Verifikator
Daftar inventaris
barang
56

Nomor :
Tanggal :
a) Manajemen cold chain
b) Evaluasi Program Berkala
6.
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi

oral aktif
1 bulan terakhir , sesuai

suhu standar
Dilakukan berkala tiap bulan
Selalu ada petugas,

peralatan lengkap, dan
melaksanakan tatalaksana
CEK ULANG
A. PENDAFTARAN
1
Tersedia loket pendaftaran
Tersedia petugas pendaftaran yang

kompeten
1 bulan terakhir
tidak sesuai
suhu standar
SKOR 10
Ada dan dimanfaatkan untuk
loket pendaftaran
Ada, memahami alur
pendataran dan SOP
pendaftaran
Dilakukan tidak tiap

bulan
Tugas petugas
rangkap, peralatan
tidak lengkap,
melaksanakan
tatalaksana
LAYANAN KLINIS
SKOR 5
Tidak dilakukan
Tidak ada
petugas, tidak
ada peralatan
dan tidak
melaksanakan
tatalak-sana
SKOR 0
Tidak ada
Ada, tidak memahami

alur pendaftaran dan
SOP pendaftaran
Tersedia SOP Pendaftaran
Ada, tidak dilaksanakan
Tidak ada
Tersedia bagan alur pendaftaran
Tidak ada
Tersedia media informasi tentang

pendaftaran di tempat pendaftaran
Tersedia SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain (tarif, jenis
Tidak ada
57
Notulen Lokmin
Form 2.1
Rekapitulasi
Penderita Diare
menurut golongan umur
Nilai max 90
Dokumentasi loket
pendaftaran
Tidak ada
Ada
Grafik Suhu Cold

Chain
Tidak ada
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh
Verifikator
Dokumentasi bagan
alur pendaftaran
Dokumentasi media
informasi tentang
pendaftaran
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi

Nomor
Tangga
l
:
:
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat

tidur untuk puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan)
7
Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
Tidak ada
Tersedia informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga
Tidak ada
Tidak ada
Terdapat SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran dengan
9
unit-unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien).
B. PENGOBATAN
SKOR 10
SKOR 5
Tersedia bagan alur pelayanan
2.
Tersedia SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK sebagai

SOP
3.
Tersedia SOP asuhan keperawatan
4.
Rujukan Balik
Tersedia Buku PPK
C.
UPAYA PENANGANAN
SKOR 0
Tidak ada
Memiliki SOP tapi

bukan PPK
Tidak ada
Tidak ada
Kasus rujuk balik terdata
Tidak ada data
Ada
SKOR 10
Tidak ada
SKOR 5
SKOR 0
salah satu SOP

ketersediaan oleh
Verifikator
Tersedia MOU
dengan fasilitas
rujukan
Dokumentasi media
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Dokumen SOP
koordinasi dan
komunikasi, SOP
rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien
Nilai Max 50
Dokumen alur
pelayanan
pengobatan
Minimal 10 Dokumen
SOP, Simulasi salah
satu SOP pelayanan
medis
Minimal 10 Dokumen
SOP, Simulasi salah
satu SOP asuhan
keperawatan
Buku register kasus
rujuk balik
Buku PPK
Nilai Max 120
58

Nomor :
Tanggal :
KEGAWATDARURATAN
1.
Tersedia SOP
2.
3.
Jam buka Ruang UGD

Ruangan:
4.
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar
b) Ruangan tindakan
Ada, sesuai standar
c) Pengelolaan Limbah
Ada, sesuai standar
b) Perawat
Dokumen SOP
Sewaktu -waktu
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Bukti Dokumentasi
Foto
Bukti Dokumentasi
Foto
Bukti Dokumentasi
Foto
>1, mempunyai STR dan SIP

serta sertifikat GELS/ATLS
>3, mempunyai sertifikat
PPGD dan SIP
1, mempunyai STR
dan SIP serta sertifikat
GELS/ ATLS
2, mempu-nyai
sertifikat PPGD, dan
SIP
Ada, tidak
memiliki sertifikat
GELS/ ATLS
1, tidak mempunyai sertifikat
PPGD, dan SIP
Ada Emergency Kit ,

tidak lengkap
Tidak ada
Daftar inventaris
barang
Tidak ada
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan
Harian
Penggunaan Obat
Ada Emergency Kit , lengkap
Obat-obatan:
a) Obat emergensi
7.
Ada, tidak sesuai

standar
Ada, tidak sesuai
standar
Ada, tidak sesuai
standar
Tidak ada
Peralatan dan Bahan Habis Pakai:

a) Peralatan medis
6.
Memiliki SOP tapi

bukan PPK
Jam kerja Puskesmas
Jumlah dan kompetensi tenaga:

a) Dokter
5.
Menggunakan PPK sebagai

SOP
24 jam
Ada, lengkap
Ada, tidak lengkap
Proses:
a) Rekam medis
b) Jadwal jaga
Ada, Diisi lengkap,
Ada, tidak diisi lengkap
Ada, lengkap
Tidak ada
Tidak ada
59
Sampling Rekam
Medis Pasien
Dokumen jadwal
jaga

Nomor :
Tanggal :
c) Evaluasi Program Berkala
D. PELAYANAN PENUNJANG
SKOR 10
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1.
SOP:
2.
a) SOP Pengelolaan Obat
Tersedia SOP lengkap
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik
Tersedia SOP lengkap
Ruangan:
a). Kamar obat
b). Gudang Obat
C) Tenaga Pengelola obat
3.
Ada, tidak sesuai

persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai
persyaratan di DO
Tenaga Teknis
Kefarmasian
SKOR 0
Tidak ada SOP

Tidak ada SOP
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
Notulen Lokmin
Nilai Max 280
Dokumen SOP
sesuai DO
Dokumen SOP
sesuai DO
Bukti fisik
berupa
dokumen foto
Bukti fisik
berupa
dokumen foto
Bukti SK

bulan
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
Indikator Kinerja:
a) Ketersediaan Obat
2.
Apoteker
Tersedia SOP, tidak

lengkap
Tersedia SOP, tidak
lengkap
Tidak dilakukan
Proses:
d) Evaluasi Program Berkala
4.
Ada, sesuai persyaratan di

DO
Ada, sesuai persyaratan di
DO

bulan
SKOR 5
Ada, Cukup sesuai kebutuhan
Ada, tidak sesuai

kebutuhan
Ada obat expired
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan
Harian
Penggunaan Obat
Upaya Laboratorium, nilai max 110
1.
SOP
2.
Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
Ada, sesuai dengan jumlah

jenis pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai

dengan jumlah/jenis
pelayanan/kegiatan
Ada, sesuai dengan standar
Ada, tidak sesuai

dengan standar
60
Dokumen SOP
tidak ada
Tidak ada ruang

khusus
Bukti fisik
berupa
dokumen foto

Nomor :
Tanggal :
b) Pengelolaan Limbah
c) Tersedianya air mengalir
Ada, memenuhi standar

Ada
Tenaga
4.
Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
b) Alat pelindung diri

5.
Ketersediaan reagen
6.
Proses:
7.
3.
Lengkap,<2
Jenis rusak
Ada, dipakai
b) Pencatatan dan pelaporan
Ada, kontinyu
Rekam medis
2.
Terdapat standardisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
Ada
3.
Tersedia prosedur menjaga
Ada
Tidak
lengkapdan atau
>6
Jenis rusak
ada, tidak dipakai
tidak ada

bulan
Ada, tidak kontinyu
Jenis pemeriksaan laboratorium yang

Dilakukan lengkap
dilakukan
Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1.
Tidak Lengkap dan

atau >4
Jenis rusak
Ada, tidak sesuai

dengan jenis pelayanan
yang diberikan
Ada, sesuai dengan jenis

pelayanan yang diberikan
a) Evaluasi Program Berkala
Tidak Ada
Bukti fisik berupa

dokumen foto
Tidak ada
Tidak tersedia
tenaga analis
kesehatan
Tersedia tenaga analis

kesehatan
3.
a) Jumlah dan kondisi
Ada, tidak memenu-hi

standar
Ada, Diisi lengkap,
Tidak ada
Tidak dilakukan
tidak ada
Dilakukan tidak lengkap
Tidak ada
Ada, tidak diisi lengkap
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
61
Daftar inventaris
barang
Notulen Lokmin
Buku register
laboratorium
Sampling Rekam
Medis Pasien
Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi di
Puskesmas yang
digunakan
SOP kerahasiaan

Nomor :
Tanggal :
kerahasiaan rekam medis
rekam medis
4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1.
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain
yang dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
perlu
Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau secara
rutin
Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau
secara tidak rutin
Kondisi fisik
lingkungan
Puskesmas tidak
dipantau
2.
Tersedia Inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Ada, lengkap, dilaksanakan
Ada, tidak lengkap
Tidak Ada
5.
1.
2.
Manajemen Peralatan, nilai max 50

Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan
Ada, dilaksanakan
3.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi

secara rutin
Ada SOP dan dilaksanakan
4.
Terdapat prosedur penggunaan alat
Ada, dilaksanakan

sesuai SOP
Ada SOP, tidak

dilaksanakan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
62
SOP pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas, SOP
pemeliharaan dan
pemantauan
instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan
sistem lain
SOP inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SOP sterilisasi
SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan,
Dokumentasi hasil
pemelharaan &
kalibrasi
Dokumen prosedur
penggunaan alat

Nomor
Tangga
l
Terdapat kartu inventaris barang di
setiap ruangan
Total skor
UKM, nilai maks. 330
UKP, nilai maks. 540
5.
Ada, di semua ruangan
:
:
Ada, di sebagian
ruangan
Tidak ada
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

ADMEN
PENYEDIA INFORMASI
KESEHATAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT ESENSIAL
KESEHATAN IBU DAN ANAK
dan KB
INDIKATOR
1. Profil Tahunan Kesehatan
wilayah Puskesmas
2. PWS- KIA
3. PWS Gizi, SKDN
4. PWS Imunisasi
5. Monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja TERPADU
6. Tenaga pengolah dan analisis
data Puskesmas
SKOR 0
Tidak ada
SKOR 5
Ada, tidak dipublikasikan
SKOR 10
Ada, dipublikasikan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
INDIKATOR
SKOR 0
SKOR 5
7. Cakupan K1
8. Cakupan K4
9. Cakupan pertolongan persalinan
oleh nakes (Pn)
10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF
3)
11. Cakupan kunjungan neonatal (KN
1)
12. Cakupan pelayanan neonatal (KN
lengkap)
13. Cakupan pemberian tablet Fe
minimal 90 tablet selama
< 75%
< 65%
< 75%
75-90%
65-80%
75-90%
90%
80%
90%
< 75%
75-90%
90%
< 70%
70-89%
<70%
70-86%
86%
< 65%
65-80%
Tidak ada
Ada, tanpa reward system Ada, dengan reward system dari

dari Kab/Kota, di SK kan Kab/Kota, di SK kan
SKOR 10
89%
80%
63

Nomo
r
:
Tangg
al
:
kehamilan
14. Cakupan skrining status imunisasi
TT ibu hamil
15. Komplikasi kegawatdaruratan
kebidanan yang ditangani (untuk
PONED)
16. Cakupan neonatal dengan
komplikasi yang ditangani (untuk
PONED)
17. Cakupan Kunjungan Bayi
18. Cakupan pelayanan anak balita
sakit dengan MTBS
19. Skrining kesehatan pada siswa
SD yang meliputi
keadaan kesehatan umum
- (higiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll)
penilaian status gizi
- gigi dan mulut (karies)
- pemeriksaan indera
- gangguan mental
- pubertas
< 65%
65-80%
80%
<75%
75-80%
>80%
< 50%
50-75 %
75%
<70%
< 80%
70-87%
80 87%
87%
87%
< 70%
70-80%
>80%
< 65%
65-70%
>70%
< 30% target
30 -79% target
80%
< 3 program
3-5 program
6 program
20. Cakupan peserta Keluarga
20. Cakupan peserta Keluarga

Berencana aktif
PROMOSI KESEHATAN
21. Jumlah keluarga dengan masalah

kesehatan yang mendapatkan
kunjungan rumah oleh tenaga
Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing
proses)
22. Puskesmas sebagau model
institusi kesehatan yang ber PHBS
- Puskesmas bebas asap rokok
6
4

Nomor :
Tanggal :
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
23. Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan promosi kesehatan jiwa
minimal satu kali dalam setahun
24. Jumlah promosi kesehatan jiwa
pada kelompok masyarakat dalam
1 tahun
dilakukan promosi kesehatan
kesehatan reproduksi minimal 1
kali dalam setahun
dilakukan Promosi Kesehatan gizi
seimbang minimal 1 kali dalam
setahun
dilakukan Promosi Kesehatan
PHBS minimal 1 kali dalam
setahun
dilakukan Promosi Kesehatan
penyakit berpotensi wabah yang
dapat dicegah minimal 1 kali
dalam setahun
dilakukan Promosi penyakit
menular HIV AIDS, TB, malaria,
DBD, Napza minimal 1 kali dalam
setahun
30. Jumlah promosi kesehatan pada
kelompok masyarakat peduli
kesehatan yang aktif (Jumantik,
kader posyandu, SBH, TOGA,
< 50%
50- 80%
80%
< 3 kali
3 5 kali
5 kali
80%
< 50%
50 80%
< 50%
50 80%
80%
< 50%
50 80%
80%
< 50%
50-80%
80%
< 50%
50 80%
> 80%
< 3 kali
3 5 kali
5 kali
65

Nomo
r
:
Tangg
al
:
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA GIZI MASYARAKAT

MASIH HARUS DIPERBAIKI
31. Sarana air bersih/minum yang

memenuhi syarat
32. Sarana sanitasi dasar (jamban
sehat)
70-80%
80%
< 70%
70-80%
>80%
33. Cakupan rumah sehat
< 70%
70-80%
>80%
34. Cakupan pengawasan limbah

(fasilitas rawat jalan)
< 70%
70-80%
>80%
35. Pemetaan Keluarga Sadar Gizi

(Kadarzi) dengan 4 kriteria
timbang balita
- konsumsi garam beryodium
- ASI eksklusif
36. - konsumsi gizi berimbang
Presentase Balita 6 59 bulan
mendapat kapsul Vit A dosis tinggi

37. Presentase bayi 0-6 bulan
mendapat ASI eksklusif
38. Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam beriodium
39. Presentase balita gizi buruk
mendapat perawatan
40. Presentase balita ditimbang berat
badannya D/S
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
MASIH HARUS DIPERBAIKI
(BELUM ADA INDIKATOR PTM)
41. Cakupan desa/kelurahan Universal

Child Imunization (UCI)
42. Imunisasi lengkap pada bayi usia <
1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3
kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)
43. Hb 0-7 hari
44. Cakupan pemeriksaan balita
terduga pneumonia
< 70%
Tidak ada pemetaan
Peta kadarzi < 4 kriteria
Peta kadarzi memenuhi semua

kriteria
Cakupan < 70%
Cakupan 70-82%
Cakupan 83%
Cakupan < 60%
Cakupan 60-74%
Cakupan 75%
Cakupan < 70%
Cakupan 70-84%
Cakupan 85%
Cakupan < 90%
Cakupan 90 99%
Cakupan 100%
Cakupan < 70%
Cakupan 70-80%
Cakupan > 80%
< 80%
80-84%
>= 85%
< 75%
75-84%
>= 85%
< 70%
< 75%
70-89%
75-79%
90%
80%
66

Nomo
r
:
Tangg
al
:
PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN
45. Jumla Pasien TB (semua tipe)

yang ditemukan dicatat dan
dilaporkan ke Puskesmas
46. Presentase pasien TB yang
menyelesaikan pengobatan
47. Cakupan Desa/Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
48. Presentase penduduk usia 15
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
pelayanan pemeriksaan obesitas
pelayanan pemeriksaan gula darah
51. Presentase jumlah perempuan usia
30-50 tahun yang dideteksi dini
kanker serviks dan payudara
52. Presentase kasus hipertensi yang
mendapatkan pelayanan
pengobatan
53. Presentase kasus Diabetes
Mellitus yang mendapatkan
pelayanan pengobatan
0%
2-5%
< 80%
80-94%
95%
<3%
3-9 %
10 %
<2%
2-4%
5%
54. Pelaksanaan pelayanan klinis

medis diselenggarakan sesuai
Permenkes 5/2014
55. Jumlah kunjungan rawat jalan non
spesialistik yang dirujuk
56. Angka kontak komunikasi peserta
BPJS ke Puskesmas, dihitung dari:
-kunjungan sakit
<3%
>5%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
Tidak mengacu Permenkes

5/2014
Mengacu tetapi tidak

diterjemahkan dalam SOP
15%
< 50 per 1000 anggota
10-15%
50 -100 per 1000 anggota
Mengacu dan diterjemahkan

dalam SOP
< 10%
100 -150 per 1000 anggota
67

Nomo
r
:
Tangg
al
:
-kunjungan prolanis
-home visit
-kunjungan kegiatan ibu hamil
-konsultasi melalui telepon
-kunjungan di bidan desa
57. Rasio peserta BPJS prolanis
berkunjung ke Puskesmas saat
program prolanis dan diperiksa
*terutama untuk Puskesmas
perkotaan dan perdesaan
58. Angka perpindahan peserta BPJS
ke Faskes lain
59. Presentase Kepuasan Pasien
60. Angka kematian di Unit Gawat
Darurat
< 25%
25-49%
>5%
50%
< 5%
< 50%
50%-79%
80%
>5%
3-5%
<3%
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
JENIS UKM PENGEMBANGAN
JENIS KEGIATAN
1.
UKS DAN UKGS
2.
KESEHATAN JIWA DAN

NAPZA
a. Skreening
b. Imunisasi campak, DT/TD
c. Pemeriksaan berkala
d. Penyuluhan
e. Demo sikat gigi massal
f. Pembinaan kantin dan lingkungan
sekolah/PHBS
g. Pembinaan UKS dan kader
tiwisada/dokter kecil
A. Deteksi Dini Gangguan Mental,
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKORING, apabila melaksanakan

SKOR 5
Melaksanakan,
tidak ada SOP,
dokumentasi
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan,
tidak ada SOP,
dokumentasi
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
SKOR 5
Melaksanakan,
tidak ada SOP,
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
SKOR 0
Tidak Melaksanakan

dokumentasi

dokumentasi
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan,
tidak ada SOP,
dokumentasi
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan,
tidak ada SOP,
dokumentasi
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
Emosional dan Perilaku

B. Konseling gangguan penggunaan
NAPZA
C. Program wajib lapor pecandu
3.
KESEHATAN INDERA
4.
KESEHATAN
TRADISIONAL
5.
dst
narkotika
a. Pemeriksaan screening berkala
A. Pelayanan Battra
B. Pembinaan Battra
68

Nomo
r
:
Tangg
al
:
UPAYA INOVASI
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang
sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya
yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis
kebutuhan
JENIS KEGIATAN
1.Kelompok Ibu Hamil Mandiri
2. Kelompok Prolanis
3. DDTK
4. Battra
5. Poli IMS
SKOR 10 Melaksanakan
berdasarkan analisis
kebutuhan, ada SOP, ada
hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 5 Melaksanakan tidak

atas analisis kebutuhan,
tidak ada SOP, ada hasil
laporan dan dokumentasi
SKOR 0 Tidak Melaksanakan
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi






6. Poli SIHA dan TB
7. Poli Santun Lansia

PENGHARGAAN
hasil laporan dan
dokumentasi
hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 10: penghargaan
internasional/nasional

atas analisis kebutuhan, tidak
ada SOP, ada hasil laporan
dan dokumentasi

atas analisis kebutuhan, tidak
ada SOP, ada hasil laporan
dan dokumentasi
SKOR 5: penghargaan
tingkat Provinsi
-
Juara Lomba FKTP yang diselenggarakan oleh BPJS tahun 2014
6
9
LAMPIRAN SK DIRJEN
BUK
Nomor :
Tanggal :
7
0

Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi PKM PUCANG SEWU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi PKM PUCANG SEWU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10;

MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1. SOP penyusunan RUK

3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas

1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

b.Pelayanan mudah di akses dinilai

Puskesmas memiliki perizinan

Adanya KIE yang efektif

1. Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke

1. Bukti ijin operasional Puskesmas

7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan dan monitoring

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Pengelolaan program dan

Analisis kebutuhan tenaga

2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang

4. Surat Ijin Praktek

1. Struktur organisasi Puskesmas yang

9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Upaya perbaikan mutu

1. SK penanggungjawab manajemen mutu

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis

1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Masyarakat, individu yang

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode

Hasil identifikasi masalah dan hambatan,

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Umpan balik dan tindak

SK tentang media komunikasi,

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

<20% tidak terpenuhi nilai 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

Hak dan kewajiban

1. SK hak dan kewajiban sasaran program

Ada aturan yang jelas

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.

Bukti tindak lanjut.

B.2. Kebijakan dan Preosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

4. SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

1. SK evaluasi kinerja program