PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

Lembar ke
Kode No
Nomor

:
:
: 319 /SPPD-BLUD/PKM/T/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah

: Kepala Puskesmas Tebas

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP

: Zulkibli

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6

Tahun 1997
b. Jabatan
c. tingkat menurut peraturan perjalanan

: Penata Muda / III a

: Staff Puskesmas Tebas
:

19810613 200312 1 005

4. Maksud Perjalanan Dinas

: Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka

Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak

5. Alat angkutan yang dipergunakan

: Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

: Puskesmas Tebas
: UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan
`

7. a. Lama Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

: Selama satu ( 1 ) hari

: 19 November 2016
: 19 November 2016

8. Pengikut

9. Pembebasan Anggaran
a. Unit Kerja
b. Mata Anggaran

: Puskesmas Tebas
: RBA Tahun 2016

10. Keterangan

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Tebas
: 18 November 2016

KEPALA PUSKESMAS TEBAS

KUASA PENGGUNA ANGGARA

JONIARDI

NIP. 19670618 198801 1 001

XI / 2016

November 2016

KESMAS TEBAS /
GUNA ANGGARAN

NIARDI

618 198801 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 318 /ST-BLUD/PKM/T/ XI / 2016
Dasar

: RBA Puskesmas Tebas

Tahun 2016
MEMUTUSKAN :

Kepada

Untuk

: 1. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

2. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Zulkibli
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005
Staff Puskesmas Tebas

Perjalanan dinas luar daerah dalam rangka Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak
Ke UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan pada tanggal19 November 2016

Ditetapkan di

: Tebas

Pada tanggal

: 18 November 2016

KEPALA PUSKESMAS TEBAS /

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
NIP. 19670618 198801 1 001

di Kota Pontianak

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 318 /ST-BLUD/PKM/T/ XI / 2016
Dasar

: RBA Puskesmas Tebas

Tahun 2016
MEMUTUSKAN :

Kepada

Untuk

: 1. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

JONIARDI
Penata Tk I / III D
19670618 198801 1 001
Kepala Puskesmas Tebas

2. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

H. YUSTAVIP, A.Md. Kep

Penata Tk I / III D
19650506 198804 1 006
Staff Puskesmas Tebas

3. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

HALIL, A.Md.Kep
Penata / III C
19710606 199102 1 002
Staff Puskesmas Tebas

4. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

ZULKIBLI
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005
Staff Puskesmas Tebas

5. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

DARWATI
Penata Tk I / III D
19680704 199002 2 002
Staff Puskesmas Tebas

6. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

KHAIRUN NISA, S.Si, Apt

Penata Muda / III A
19830402 200604 2 012
Staff Puskesmas Tebas

7. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

NARISWARI DYAN HAYATI, A.Md.Gizi

Penata Muda / III A
19900324 201101 2 001
Staff Puskesmas Tebas

Perjalanan dinas luar daerah dalam rangka Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak
Ke UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan pada tanggal19 November 2016

Ditetapkan di

: Tebas

Pada tanggal

: 18 November 2016

KEPALA PUSKESMAS TEBAS /

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
NIP. 19670618 198801 1 001

di Kota Pontianak

I. SPPD. NO
Berangkat Dari
( tempat kedudukan )
Ke

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Dinas kesehatan Kab.Sambas

: 19 November 2016
: Sub Bagian Keuangan

: /SPPD-BLUD/PKM/T/
: Puskesmas Tebas
:
: Dinas kesehatan Kab.Sambas

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: Dinas kesehatan Kab.Sam

: Puskesmas Tebas
: 19 November 2016
: Sub Bagian Keuangan

Imansyah, SE
NIP. 19660104 198803 1 006

Imansyah, S
NIP. 19660104 198

III. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

V. Tiba kembali di
Pada tanggal

: Puskesmas Tebas
: 19 November 2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas b

perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam wak
singkatnya

KEPALA PUSKESM
KUASA PENGGUNA

Joniard
NIP. 19670618 19

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Neg
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

ehatan Kab.Sambas
as Tebas
mber 2016
an Keuangan

Imansyah, SE
. 19660104 198803 1 006

ersebut diatas benar dilakukan atas

atan dalam waktu yang sesingkat -

ALA PUSKESMAS TEBAS/

SA PENGGUNA ANGGARAN

Joniardi
P. 19670618 198801 1 001

pejabat yang mengesahkan tanggal

Keuangan Negara apabila Negara

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Pendahuluan
A. Umum / latar belakang

: Akreditasi Puskesmas adalah pengakuan dari Badan Akreditasi Nasional tentan

Pelayanan Puskesmas yang meliputi Admin, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Kesehatan Perorangan.
Dalam rangka pra survey akreditasi perlu adanya kaji banding ke Puskesmas y
di Akreditasi agar dapat mengambil manfaat dari puskesmas tersebut untuk da
rapkan di Puskesmas Tebas.

B. Landasan Hukum

: RBA Puskesmas Tebas Tahun 2016

C. Maksud dan Tujuan

: Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak

II.

Kegiatan yang dilaksanakan

Tempat yang dikunjungi

:
: UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan

III.

Hasil yang dicapai

: Dokumen yang di persyaratkan akreditasi disiapkan, semua staff dilibatkan dal

Kerjasama lintas sektor berupa SMD/MMD, rapat lintas sektor, rapat pokjanal
muan pembinaan kader, kerjasama dengan KUA berupa penyuluhan catin dan
serta kerjasama dengan pertanian dan pendidikan.
Ada manajemen kendali mutu pelayanan berupa survei smile card disetiap rua
kotak saran, kuesioner survey dan kepatuhan petugas terhadap SOP.
Ada Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien berupa cara turun tangga, jal
asi, APAR, TPS limbah medis, tempat cuci tangan, dokumen KTD, KPC,dan K
Ada buku catatan pribadi yang ditanda tangani kapus.
Ada kartu perawatan barang, ada nama isi lemari.

IV.

Kesimpulan dan saran

: Berjalan Baik dan lancar

V.

Penutup

: Demikian laporan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
Pada tanggal

: Tebas
: 20

Nama
Pangkat
NIP

: Zulkibli
: Penata Muda / III a
: 19810613 200312 1 005

BAS

023

Badan Akreditasi Nasional tentang Mutu

Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya

anya kaji banding ke Puskesmas yang telah

dari puskesmas tersebut untuk dapat dite-

Pontianak

iapkan, semua staff dilibatkan dalam tim.

rapat lintas sektor, rapat pokjanal, perteUA berupa penyuluhan catin dan imunisasi

upa survei smile card disetiap ruangan,

petugas terhadap SOP.
sien berupa cara turun tangga, jalur evakungan, dokumen KTD, KPC,dan KNC.

gunakan sebagaimana mestinya.

Tebas
November 2016

Zulkibli
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Pendahuluan
A. Umum / latar belakang

: Akreditasi Puskesmas adalah pengakuan dari Badan Akreditasi Nasional tenta

Pelayanan Puskesmas yang meliputi Admin, Upaya Kesehatan Masyarakat da
Kesehatan Perorangan.
Dalam rangka pra survey akreditasi perlu adanya kaji banding ke Puskesmas y
di Akreditasi agar dapat mengambil manfaat dari puskesmas tersebut untuk da
rapkan di Puskesmas Tebas.

B. Landasan Hukum

: RBA Puskesmas Tebas Tahun 2016

C. Maksud dan Tujuan

: Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak

II.

Kegiatan yang dilaksanakan

Tempat yang dikunjungi

:
: UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan

III.

Hasil yang dicapai

: Dokumen yang di persyaratkan akreditasi disiapkan, semua staff dilibatkan da

Kerjasama lintas sektor berupa SMD/MMD, rapat lintas sektor, rapat pokjana
muan pembinaan kader, kerjasama dengan KUA berupa penyuluhan catin dan
serta kerjasama dengan pertanian dan pendidikan.
Ada manajemen kendali mutu pelayanan berupa survei smile card disetiap rua
kotak saran, kuesioner survey dan kepatuhan petugas terhadap SOP.
Ada Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien berupa cara turun tangga, ja
asi, APAR, TPS limbah medis, tempat cuci tangan, dokumen KTD, KPC,dan K
Ada buku catatan pribadi yang ditanda tangani kapus.
Ada kartu perawatan barang, ada nama isi lemari.

IV.

Kesimpulan dan saran

: Berjalan Baik dan lancar

V.

Penutup

: Demikian laporan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
Pada tanggal

Nama
Pangkat / gol
NIP

:
:
:

DARWATI
Penata Tk I / III D
19680704 199002 2 002

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:

: Tebas
: 20

JONIARDI
Penata Tk I / III D
19670618 198801 1 001

Nama
Pangkat / gol
NIP

Nama
Pangkat / gol
NIP

:
:
:

:
:
:

KHAIRUN NISA, S.Si, Apt

Penata Muda / III A
19830402 200604 2 012

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:
NIP

H. YUSTAVIP, A.Md. Ke
Penata Tk I / III D
19650506 198804 1 006
19721219 199803 2 004

NARISWARI DH, A.Md.Gizi Nama

:
Penata Muda / III A
Pangkat / gol :
19900324 201101 2 001
NIP
:

HALIL, A.Md.Kep
Penata / III C
19710606 199102 1 002

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:

ZULKIBLI
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:

DARWATI
Penata Tk I / III D
19680704 199002 2 002

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:

KHAIRUN NISA, S.Si, A

Penata Muda / III A
19710606 199102 1 002

Nama
:
Pangkat / gol :
NIP
:

NARISWARI DH, A.Md

Penata Muda / III A
19710606 199102 1 002

AS

023

Badan Akreditasi Nasional tentang Mutu

paya Kesehatan Masyarakat dan Upaya

ya kaji banding ke Puskesmas yang telah

ari puskesmas tersebut untuk dapat dite-

apkan, semua staff dilibatkan dalam tim.

apat lintas sektor, rapat pokjanal, perteA berupa penyuluhan catin dan imunisasi

pa survei smile card disetiap ruangan,

etugas terhadap SOP.
en berupa cara turun tangga, jalur evakugan, dokumen KTD, KPC,dan KNC.

unakan sebagaimana mestinya.

Tebas
November 2016

JONIARDI
Penata Tk I / III D
19670618 198801 1 001

H. YUSTAVIP, A.Md. Kep

Penata Tk I / III D
19650506 198804 1 006
19721219 199803 2 004

HALIL, A.Md.Kep
Penata / III C
19710606 199102 1 002

ZULKIBLI
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005

DARWATI
Penata Tk I / III D
19680704 199002 2 002

KHAIRUN NISA, S.Si, Apt

Penata Muda / III A
19710606 199102 1 002

NARISWARI DH, A.Md.Gizi

Penata Muda / III A
19710606 199102 1 002

DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Zulkibli

Nama

NIP

: 19810613 200312 1 005

Pangkat / Gol

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Staff Puskesmas Tebas

Berdasarkan Surat Tugas Nomor

318 /ST-BLUD/PKM/T/ XI / 2016
dan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) N
319 /SPPD-BLUD/PKM/T/ XI / 2016 Tanggal 18 November 2016
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahw
1.

Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi :
NO
1
2
3

URAIAN
Uang Harian
Uang Makan
Transport dari Puskesmas Tebas
Ke Pontianak (PP)

1 Or
1 Or
1 Or

JUMLAH
x
x
x

1 Hr x Rp
1 Hr x Rp
1 Hr x Rp

346,150 Rp
335,000 Rp
300,000 Rp

JUMLAH

2.

Rp

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebas,

19 November 2016

Pegawai Negeri Yang Melakukan Perjalanan Di

Zulkibli
NIP. 19810613 200312 1 005

erjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor

engan sesungguhnya bahwa :

JUMLAH
Rp
Rp
Rp

346,150
335,000
300,000

Rp

981,150

November 2016

g Melakukan Perjalanan Dinas

613 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Kepala Puskesmas Tebas / Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tebas

Dasar

: RBA Puskesmas Tebas

Tahun 2016

Pembahasan

: Sehubungan dengan pentingnya kegiatan tersebut maka kami menugaskan :

18

November 2016

320 /ND-BLUD/PKM/T/ XI / 2016

Biasa
Mohon Persetujuan Melaksanakan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka
Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak
Ke UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan
Pada tanggal 19 November 2016

Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Zulkibli
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005
Staff Puskesmas Tebas

Apabila bapak tidak berpendapat lain, maka dimohon persetujuannya.

Dikeluarkan di : Tebas
Pada tanggal
: 18

KEPALA PUSKESMAS TEBAS /

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
NIP. 19670618 198801 1 001

erah Dalam Rangka

menugaskan :

Tebas
November 2016

ALA PUSKESMAS TEBAS /

SA PENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
IP. 19670618 198801 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Kepala Puskesmas Tebas / Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tebas

Dasar

: RBA Puskesmas Tebas

Tahun 2016

Pembahasan

: Sehubungan dengan pentingnya kegiatan tersebut maka kami menugaskan :

18

November 2016

320 /ND-BLUD/PKM/T/
Biasa

XI / 2016

Mohon Persetujuan Melaksanakan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka

Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak
Ke UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan
Pada tanggal
19 November 2016

1. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

JONIARDI
Penata Tk I / III D
19670618 198801 1 001
Kepala Puskesmas Tebas

2. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

H. YUSTAVIP, A.Md. Kep

Penata Tk I / III D
19650506 198804 1 006
Staff Puskesmas Tebas

3. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

HALIL, A.Md.Kep
Penata / III C
19710606 199102 1 002
Staff Puskesmas Tebas

4. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

ZULKIBLI
Penata Muda / III a
19810613 200312 1 005
Staff Puskesmas Tebas

5. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

DARWATI
Penata Tk I / III D
19680704 199002 2 002
Staff Puskesmas Tebas

6. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

KHAIRUN NISA, S.Si, Apt

Penata Muda / III A
19830402 200604 2 012
Staff Puskesmas Tebas

7. Nama
Pangkat / gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

NARISWARI DYAN HAYATI, A.Md.Gizi

Penata Muda / III A
19900324 201101 2 001
Staff Puskesmas Tebas

Apabila bapak tidak berpendapat lain, maka dimohon persetujuannya.

Dikeluarkan di : Tebas
Pada tanggal
: 18

KEPALA PUSKESMAS TEBAS /

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
NIP. 19670618 198801 1 001

h Dalam Rangka

nugaskan :

Tebas
November 2016

A PUSKESMAS TEBAS /
ENGGUNA ANGGARAN

JONIARDI
9670618 198801 1 001

TANDA - PENE
Telah Menerima Uang dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Uang Sebanyak

: SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH SATU RIBU SERATUS L

Untuk Keperluan

Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka

Kaji Ban

Ke UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan Program Upaya Ke

di Puskesmas Tebas An.
ST Nomor

Zulkibli

NIP.

19810613 200312

318 /ST-BLUD/PKM/T/ XI / 2016 dan SPPD Nomor

dengan daftar perincian dan penerimaan terlampir

Nip. 140182974

Terbilang Rp.

981,150.00

Harap jangan ada coretan

Setuju Dibayar
Kepala Puskesmas Tebas /
Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal
Nomor
Joniardi
NIP. 19670618 198801 1 001

Kode Rekening

:1.02.1.02.01.16.37.5.2.2.25.01

PENERIMAAN

RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak

Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan

3 200312 1 005 Sesuai dengan

D Nomor: 319 /SPPD-BLUD/PKM/T/ XI /

2016 Tanggal

18 November 2016

Tebas,
Yang Menerima

Zulkibli
NIP. 19810613 200312 1 005

Dibukukan :

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Tebas

Rika Nursanti
NIP. 19780131 200502 2 001