Lampiran

CHECKLIST ASPEK K3 PADA PETUGAS SPBU TAMALANREA

1.

Bagian pengisian bahan bakar

A. Hazard Umum Pada Petugas SPBU Tamalanrea

No
1

Checklist
Faktor biologi

Ada

Tidak

a. Sumber : infeksi mikroorganise dari lingukungan

kerja
b. Higenis perorangan : cuci tangan setiap selesai

kerja, luka terbuka

2

c. Penyebab : bakteri, virus, jamur, parasit

Faktor kimia
Jenis bahan
Cair : bensin, solar, pertamax
Uap : bensin, solar, pertamax
Padat : debu

Gas :
Faktor fisik

a. Bising
b. Radiasi
c. Tekanan udara
d. Getaran
e. Penerangan
Faktor ergonomis

a. Posisi tubuh saat bekerja: berdiri lama

Faktor psikososial
a. jam kerja yang melebihi beban kerja seharusnya

B. Alat Pelindung Diri yang Dipakai Petugas SPBU Tamalanrea

No
1. Masker
2, Penutup kepala
3. Sepatu boot

Checklist

Ada

Tidak

4.
5.
6.

Kacamata pelindung/Goggle
Sarung tangan karet
Seragam

C. Keluhan yang Dialami Petugas SPBU Tamalanrea

No.
1.
Respirasi : ISPA

Checklist

Ya

Tidak

2.

Digestif :

3.

Kulit :

4.

Mata :

5.

Muskuloskeletal

D. Informasi Tentang Pengetahuan Dan Penyuluhan Yang Pernah

Didapatkan
No
1

Pertanyaan
Apakah karyawan pernah mengikuti penyuluhan tentang

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kesehatan dan keselamatan kerja di SPBU Tamalanrea

E. Informasi Tentang Kotak P3k
No
1
2
3
4
F.
No
1
2
3
5
6
7
8

Pertanyaan
Apakah terdapat kotak P3K di SPBU Tamalanrea
Apakah karyawan pernah menggunakan kotak P3K
Apakah isi kotak p3K lengkap
Apakah karyawan tahu letak kotak P3K
Informasi Tentang Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran
Pertanyaan
Apakah terdapat heat detector
Apakah terdapat smoke detector
Apakah terdapat rambu-rambu pencegahan kebakaran
Apakah terdapat rambu-rambu evakuasi kebakaran
Apakah terdapat hydrant
Apakah terdapat APAR
Apakah pernah diadakan pelatihan simulasi kebakaran

G. Informasi Tentang Konstruksi Bangunan

Keadaan dinding

a. cat dinding
b. Retak pada dinding

Keadaan Lantai
a. permukaan lantai licin

Apakah terdapat ventilasi

Apakah terdapat pintu keluar masuk kendaraan

Keadaan kanopi baik

3
4
5

2. Bagian kantor
A. Hazard Umum pada tempat kerja
NO
1

2.

PERIHAL
Faktor fisik
a. Kebisingan
Sumber: kendaraan bermotor
b. Getaran
c. Tekanan
d. Temperatur
e. Radiasi
f. Iklim/cuaca

YA

TIDAK

KETERANGAN

Faktor kimia
Jenis bahan:

Cair : bensin, solar, pertamax

Uap : bensin, solar, pertamax

Padat : debu

Gas :
3.

Faktor ergonomic
Posisi tubuh saat bekerja
Cara kerja

Kursi dan meja yang

digunakan sesuai
dengan kursi

Alat kerja

Ketata rumahtanggaan

ergonomis

4.

Alat Tulis, Kalkulator

Tertata rapi

Faktor biologi
d. Sumber :

e. Penyebab :

1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur

Lain-lain
Faktor psikososial

6.

Jam kerja yang melebihi

beban kerja seharusnya
B. Alat kerja yang digunakan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERIHAL
Alat tulis
Komputer
Meja
Kursi
Lemari
Telpon
Lampu
Sumber listrik
Kipas angina/AC
Tempat sampah

YA

TIDAK

KETERANGAN

C. Alat pelindung diri

No
Checklist
1. Masker
2, Penutup kepala
3. Sepatu boot
4. Kacamata pelindung/Goggle
5. Sarung tangan karet
6. Seragam
D. Informasi tentang P3K
No
Pertanyaan
1
Apakah terdapat kotak P3K di SPBU Tamalanrea
2
Apakah karyawan pernah menggunakan kotak P3K

Ada

Tidak

Ya

Tidak

3
4

Apakah isi kotak p3K lengkap

Apakah karyawan tahu letak kotak P3K

E. Informasi tentang pencegahan dan penanggulangan kebakaran

No
Pertanyaan
1
Apakah terdapat heat detector
2
Apakah terdapat smoke detector
3
Apakah terdapat rambu-rambu pencegahan kebakaran
5
Apakah terdapat rambu-rambu evakuasi kebakaran
6
Apakah terdapat hydrant
7
Apakah terdapat APAR
8
Apakah pernah diadakan pelatihan simulasi kebakaran

Ya

Tidak

E. Keluhan yang dialami petugas

No.
Checklist
1.
Respirasi :

Ya

Tidak

2.

Digestif :

3.

Kulit :

4.

Mata :

5.

Muskuloskeletal : Nyeri punggung

F. Kontruksi bangunan
No
1

Pertanyaan

Ya

Keadaan dinding
c. cat dinding
d. Retak pada dinding
Keadaan Lantai
a. permukaan lantai licin
Apakah terdapat ventilasi

Apakah terdapat pintu

3.Tempat cuci mobil

B.
No
1

Hazard umum di tempat cuci mobil SPBU Tamalanrea

Checklist

Faktor biologi
f. Sumber : infeksi mikroorganise dari lingukungan
kerja
g. Higenis perorangan : cuci tangan setiap selesai

Tidak

Ada

Tidak

kerja, luka terbuka

h. Penyebab : bakteri, virus, jamur, parasit
2

Faktor kimia
Jenis bahan
Cair : sabun cuci mobil
Uap :
Padat :

Gas :
Faktor fisik

e. Bising (mesin pencuci mobil)

f. Radiasi
g. Tekanan udara
h. Getaran
e. Penerangan
Faktor ergonomis

b. Posisi tubuh saat bekerja: berdiri lama

Faktor psikososial
a. jam kerja yang melebihi beban kerja seharusnya
C. Alat Pelindung Diri yang Dipakai Petugas cuci mobil di SPBU
Tamalanrea
No
1.
2,
3.
4.
5.

Checklist
Masker
Penutup kepala
Sepatu boot
Kacamata pelindung/Goggle
Sarung tangan karet

Ada

Tidak

D. Keluhan yang Dialami Petugas cuci mobil di SPBU Tamalanrea

No.
1.
Respirasi :

Checklist

2.

Digestif :

3.

Kulit : kulit tangan dan kaki terkelupas dan gatal

4.

Mata : mata merah akibat terkena percikan sabun

Ya

Tidak

5.

Muskuloskeletal : nyeri punggung

E. Informasi Tentang Pengetahuan Dan Penyuluhan Yang Pernah

Didapatkan
No
1

Pertanyaan
Apakah karyawan pernah mengikuti penyuluhan tentang

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kesehatan dan keselamatan kerja

F.

Informasi Tentang Kotak P3k

No
1

Pertanyaan
Apakah terdapat kotak P3K ditempat cuci mobil SPBU

2
3
4

Tamalanrea
Apakah karyawan pernah menggunakan kotak P3K
Apakah isi kotak p3K lengkap
Apakah karyawan tahu letak kotak P3K

G.
No
1
2
3
5
6
7
8
H.

Informasi Tentang Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran

Pertanyaan
Apakah terdapat heat detector
Apakah terdapat smoke detector
Apakah terdapat rambu-rambu pencegahan kebakaran
Apakah terdapat rambu-rambu evakuasi kebakaran
Apakah terdapat hydrant
Apakah terdapat APAR
Apakah pernah diadakan pelatihan simulasi kebakaran
Informasi Tentang Konstruksi Bangunan

Ya

Tidak

Keadaan dinding
a. cat dinding baik (tidak pudar)
b. Retak pada dinding
Keadaan Lantai
a. permukaan lantai licin

Apakah terdapat ventilasi

3
Apakah terdapat pintu
4
5.

Tiang penyangga bangunan baik (tidak retak)

4. Swalayan
A. Hazard umum di Swalayan SPBU Tamalanrea

No
1

Checklist
Faktor biologi
i. Sumber : infeksi mikroorganise dari lingukungan
kerja
j. Higenis perorangan : cuci tangan setiap selesai
kerja, luka terbuka
k. Penyebab : bakteri, virus, jamur, parasit

Faktor kimia
Jenis bahan
Cair :
Uap :
Padat :
Gas :

Faktor fisik

i. Bising
j. Radiasi
k. Tekanan udara
l. Getaran
e. Penerangan
Faktor ergonomis

c. Posisi tubuh saat bekerja: berdiri lama

Faktor psikososial

Ada

Tidak

a. jam kerja yang melebihi beban kerja seharusnya

B. Alat Pelindung Diri yang Dipakai Petugas cuci mobil di SPBU Tamalanrea
No
1.
2,
3.
4.
5.

Checklist

Ada

Tidak

Masker
Penutup kepala
Sepatu boot
Kacamata pelindung/Goggle
Sarung tangan karet

C. Keluhan yang Dialami Petugas cuci mobil di SPBU Tamalanrea

No.
1.
Respirasi :

Checklist

2.

Digestif :

3.

Kulit :

4.

Mata :

5.

Muskuloskeletal : nyeri otot betis

Ya

Tidak

D. Informasi Tentang Pengetahuan Dan Penyuluhan Yang Pernah

Didapatkan
No
1

Pertanyaan
Apakah karyawan pernah mengikuti penyuluhan tentang

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kesehatan dan keselamatan kerja

E. Informasi Tentang Kotak P3k
No
1

Pertanyaan
Apakah terdapat kotak P3K ditempat swalayan SPBU

Tamalanrea
Apakah karyawan pernah menggunakan kotak P3K

3
4

Apakah isi kotak p3K lengkap

Apakah karyawan tahu letak kotak P3K

F.
No
1
2
3
5
6
7
8

Informasi Tentang Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran

Pertanyaan
Apakah terdapat heat detector
Apakah terdapat smoke detector
Apakah terdapat rambu-rambu pencegahan kebakaran
Apakah terdapat rambu-rambu evakuasi kebakaran
Apakah terdapat hydrant
Apakah terdapat APAR
Apakah pernah diadakan pelatihan simulasi kebakaran

G. Informasi Tentang Konstruksi Bangunan

Ya

Tidak

Keadaan dinding
e. cat dinding baik (tidak pudar)
f. Retak pada dinding
Keadaan Lantai
a. permukaan lantai licin

Apakah terdapat ventilasi

3
Apakah terdapat pintu
4
5.

Tiang penyangga bangunan baik (tidak retak)

5. Toilet
A. Hazard umum di Toilet SPBU Tamalanrea
No
1

Checklist
Faktor biologi
a. Sumber : infeksi mikroorganise dari lingukungan
kerja
b. Higenis perorangan : cuci tangan setiap selesai
kerja, luka terbuka
c. Penyebab : bakteri, virus, jamur, parasit

Faktor kimia
Jenis bahan
Cair : sabun cuci lantai
Uap :
Padat :
Gas :

Ada

Tidak

Faktor fisik

a. Bising
b. Radiasi
c. Tekanan udara
d. Getaran
e. Penerangan
Faktor ergonomis

d. Posisi tubuh saat bekerja: berdiri lama

Faktor psikososial
a. jam kerja yang melebihi beban kerja seharusnya

B. Alat Pelindung Diri yang Dipakai Petugas toilet di SPBU Tamalanrea

No
1.
2.
3.
4.
5.

Checklist

Ada

Tidak

Ya

Tidak

Masker
Penutup kepala
Sepatu boot
Kacamata pelindung/Goggle
Sarung tangan karet

C. Keluhan yang Dialami Petugas toilet di SPBU Tamalanrea

No.
1.
Respirasi :
2.

Digestif :

3.

Kulit :

4.

Mata :

5.

Muskuloskeletal :

Checklist

D. Informasi Tentang Pengetahuan Dan Penyuluhan Yang Pernah

Didapatkan
No
1

Pertanyaan
Apakah karyawan pernah mengikuti penyuluhan tentang

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kesehatan dan keselamatan kerja

E. Informasi Tentang Kotak P3k

No
1
2
3
4
F.
No
1
2
3
5
6
7
8
G.

Pertanyaan
Apakah terdapat kotak P3K ditempat toilet SPBU Tamalanrea
Apakah karyawan pernah menggunakan kotak P3K
Apakah isi kotak p3K lengkap
Apakah karyawan tahu letak kotak P3K
Informasi Tentang Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran
Pertanyaan
Apakah terdapat heat detector
Apakah terdapat smoke detector
Apakah terdapat rambu-rambu pencegahan kebakaran
Apakah terdapat rambu-rambu evakuasi kebakaran
Apakah terdapat hydrant
Apakah terdapat APAR
Apakah pernah diadakan pelatihan simulasi kebakaran
Informasi Tentang Konstruksi Bangunan

Keadaan dinding
a. cat dinding baik (tidak pudar)
b. Retak pada dinding

Keadaan Lantai
a. permukaan lantai licin
Apakah terdapat ventilasi

3
Apakah terdapat pintu
4
5.

Tiang penyangga bangunan baik (tidak retak)