POMR

Nama : Ny. Y
Umur : 26 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Periksa : 28 - 11 - 2016
Jam Periksa : 08.00
 Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny. Y, 26 th - -
KU : Hamil lebih bulan
RPS :
- Tidak merasakan
kenceng2
- Blum ada tanda2
persalinan
- Hamil anak ke 2
- HPHT : 08-02-2016
- UK : 41 42 minggu
RPD : -
RPK : Ibu Hipertensi
RP. SOS :
-Merokok (-)
-Pemb. Vagina (-)
Riw. Perkawinan :
1 kali selama 9 tahun
Riw. Obstetri :
-Punya anak 1, PR, 7 th,
3200 g, normal, bidan
Riw. ANC :
-7 kali ke bidan
Riw. KB :
-Implan 3 th yll
-Sudah lepas
-Tdk ada keluhan
Riw. Memstruasi :
-Mens awal SMP
-Mens teratur
-Dismenorea (-)
Riw. Keputihan : (-)
Pmx. Fisik
BB = 84 kg,
TB = 155 cm
TD = 110/80 mmHg
Nadi = 84 x/mnt
RR= 22 x/mnt
Suhu = 36,8 C
Kepala = Anemia(-),
ikterik (-) , sianosis
(-), dispneu (-).
Thoraks= pulmo
ronchi (-), wheezing
(-), cor: bising (-)

Status Obstetri
Abdomen
- Inspeksi: dbn
- Palpasi:
Leopold 1: teraba bagian
bulat, lunak,
TFU 33 cm
Leopold 2:
teraba tahanan
memanjang pada sebelah
kiri ibu, DJJ (+)
142x/mnt, HIS (-)
Leopold 3 : teraba
bagian bulat, keras,
melenting, belum masuk
PAP
Leopold 4 : 5/5
Pmx. Dalam
VT. Obs : 1 cm , eff :
25%, ketuban (-), kepala
hodge I

SOAP

Subjective Objective Assessment Planning