Bedside Teaching

Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD + Pterygium Nasalis Primer

Grade II OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Deswan Capri Nugraha , S.Ked

Pembimbing:
dr. Sri Daryati, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 2

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang bakso keliling
Alamat : Jalan Swadaya, garuda puta 2 blok Q, no. 21
Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2016

1 Anamnesis (Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 November 2016)

a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal di mata kanan dan mata kiri

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh mata kanan terasa
menganjal (+), keluhan mata merah (+), kotoran mata (-), gatal (-), mata
berair (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien merasa seperti ada
selaput yang tumbuh pada putih mata kanan, disisi yang dekat dengan
hidung. Pasien belum berobat.
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada mata
kanannya semakin meluas hingga menutupi sebagian hitam mata, keluhan
mata kanan menganjal semakin terasa, dan penglihatan mata kanannya
semakin kabur, padangan seperti melihat asap (-). Karena masih bisa
beraktivitas, pasien belum berobat.
Sejak 1 bulan yang lalu, penglihatan mata kanan pasien semakin
kabur dan keluhan mata kanan menganjal sangat menganggu. Pada mata kiri
pasien, muncul selaput dibagian putih mata yang mirip dengan selaput pada
mata kanan. Penglihatan mata kiri kabur (-). Pasien kemudian berobat ke Poli
Mata RSKMM Palembang.
 3

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat pengobatan (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,5o C

b. Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/21 ph - 6/12 ph 6/7

Tekanan P+0 P+0

intraokular
 4

KBM Orthoforia
GBM
0 0
0 0
0
0 0

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiv Tampak jaringan fibrovaskular Tampak jaringan fibrovaskular
a berbentuk segitiga dengan puncak berbentuk segitiga dengan
melewati pupil puncak melewati tepi limbus

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Cahaya Bulat, Central, Refleks cahaya
(+), diameter 3 mm (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Sulit dinilai Bulat, batas tegas, warna
oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Sulit dinilai Refleks fovea (+)
Retina Sulit dinilai Kontur pembuluh darah baik

1 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slitlamp

1 Diagnosis banding

0 00 000
 5

Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD + Pterygium Nasalis Primer

Grade II OS
Pseudopterygium OD
1 Diagnosis Kera
Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD + Pterygium Nasalis Primer Grade II
OS
2. Tatalaksana
Informed consent
KIE
o Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium
o Hindari kontak dengan sinar matahari, dengan cara kurangi aktivitas
pada siang hari diluar rumah, menggunakan kaca mata pelindung UV,
sebisa mungkin menggunakan topi
o Hindari mengucek-ngucek mata, jaga kebersihan tangan

Farmakologi
o Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium Chloride 4.4
mg/mL) 6x1 tetes per hari ODS

Non Farmakologi
o Rujuk ke Sp.M
o Pro konsul ke bagian Subdivisi Rekonstruksi Pro eksisi pterygium +
autograft konjungtiva

2. Prognosis
Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam

LAMPIRAN
6