KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

NOMOR : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE DAN TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG KABUPATEN JEMBER

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
b. bahwa agar dapat meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, perlu adanya kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
c. bahwa sesuai dengan butir (a) dan (b) diatas perlu mengoptimalkan
Komite dan Tim PPI yang telah terbentuk dan menguatkannya melalui
penetapan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 931/Menkes/SK/VI/2003
tentang Pengesahan Rumah Sakit Umum Daerah Balung Kabupaten
Jember sebagai Rumah Sakit Kelas C;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986/Menkes/Per/XI/1992
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 270 Tahun 2007 tentang
Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 382 Tahun 2007 tentang

Pedoman PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Lainnya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 15 Tahun 2008 tentang
Organisasi Tata Kerja Perangkat Kabupaten Jember;
11. Peraturan Bupati Jember Nomor 71 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok
dan Fungsi Organisasi Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten
Jember.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung tentang
Pembentukan Komite dan Tim PPI di Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember.
Pertama : Struktur Organisasi Komite PPI terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris
dan Anggota sebagaimana Lampiran I Surat Keputusan ini yang merupakan
satu kesatuan tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Komite PPI bertanggung jawab kepada Direktur RSD Balung sesuai
dengan tanggung jawab yang diberikan.
Ketiga : Struktur Organisasi Tim PPI terdiri dari Infection Prevention And Control
Officer (IPCO), Infection Prevention And Control Nurse (IPCN), dan
Infection Prevention And Control Link Nurse (IPCLN).
Keempat : Tim PPI bertanggung jawab kepada Komite PPI RSD Balung sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Kelima : Tugas Komite dan Tim PPI secara rinci seperti terdapat pada Lampiran III
dari Surat Keputusan ini.
Keenam : Susunan Organisasi Komite dan Tim PPI Rumah Sakit Daerah Balung
sebagaimana Lampiran I Keputusan ini, yang merupakan satu kesatuan
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketujuh : Bagan Struktur Organisasi Komite dan Tim PPI sebagaimana Lampiran II
Keputusan ini, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Kedelapan : Komite dan Tim PPI dalam melaksanakan tugas, harus berpedoman sesuai
dengam pedoman manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya serta pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan.

Kesembilan : Seluruh biaya yang timbul dari pelaksanaan tugas Komite PPI RSD Balung
dibebankan kepada Anggaran Operasional RSD Balung.
Kesepuluh : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor :
445/395.a/35.09.611/II/2013 tentang Pembentukan Komite dan Tim PPI di
Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember, dicabut dan dinyatakan
 tidak berlaku.
Kesebelas : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat ketidaksempurnaan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Balung - Jember

PadaTanggal : 25 Mei 2015

DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSD Balung

Nomor : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal : 25 Mei 2015

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

KOMITE PPI
Jabatan Nama NIP/NIPTT Jabatan dalam Kedinasan
Ketua : - drg. Ella Fajar Asih NIP. 19741012 201101 2 002 Ko. Keperawatan Klinik Gigi
Wakil : - dr. Jualita Heidy Saputri NIP. 19910612 201403 2 004 Dokter Umum
 Sekretaris : - Marius Beny K, Amd.Farm NIPTT. 1070108 Asisten Apoteker Rawat Jalan
Anggota : 1 dr. M. Arif Heriawan, Sp.B,FinaCS NIP. 19621005 199603 1 002 Ka. Komite Medik
2 dr. Agus Yudho S, Sp.Pd,Akp,Finasim. NIPTT. 0980107 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3 dr. H. Moch. Moerad SpOG ( K ) NIP. 19540506 198412 1 003 Dr. Spesialis Obgyn
4 dr. Heny Wijayanti Sp.M NIPTT. 1710113 Dr. Spesialis Mata
5 dr. Lely Martha Ulli Sp.S NIP. 19660325 200801 2 05 Dr. Spesialis Syaraf
6 dr. Febria Rahayuni Sp.Rad NIP. 19810220 200604 2 028 Dokter Spesialis Radiologi
7 drg Gandhi Rijanto Sp.Ort NIP. 19620821 199203 1 009 Dokter Spesialis Orthodonsia
8 dr. H. Rohmadoni NIP. 19680727 199803 1 010 Kepala Instalasi Rawat Inap
Ka. Instalasi Rawat Jalan & Ka.
9 dr. Widi Prabandari NIP. 19830115 201001 2 014
Klinik VCT
10 Drs. Agus Triwibowo, M.Si. NIP. 19630809 199503 1 001 Ka. Bag. Tata Usaha
11 Dasiyo, S.Kep., Ners NIP. 19681001 198901 1 001 Ka. Sie Rekam Medik
12 Moh. Hadi Kusumawanto,S.ST NIP. 19740113 200604 1 008 Ka. Keperawatan IGD
13 H. Rosihanto, Amd.Analis NIP. 19641121 198703 1 010 Ka. Laboratorium
14 Rahdiansyah HA,Amd.L. NIP. 19780209 200501 1 006 Ka. Ruang IPS RS
15 Sofiati Diah Baisuni,S.Farm.,Apt. NIP. 19861009 201101 2 017 Ka. Instalasi Farmasi
Ko. Keperawatan Klinik
16 Mindo Ajeng,Amd.Keb. NIP. 19811204 200501 2 010
Kandungan
17 Iin Indahwati, Amd.Kep NIP. 19760612 200212 2 008 Ka. Ruang Flamboyan
18 H. Imam Khambali, Amd.Kep NIP. 19690812 199603 1 003 Ka. Ruang Anggrek
19 Luluk Hudriyah, S.Kep. Ners NIP. 19690220 199103 2 007 Ka. Ruang Melati
20 Arik Dian Wahyudi, Amd.Kep NIP. 19810128 200801 1 006 Ka. CSSD
TIM PPI
IPCO : - dr. Jualita Heidy Saputri NIP. 19910612 201403 2 004 Dokter Umum
IPCN : - Diah Mahmudah MW, Amd.Kep NIP. 19800803 200701 2 011 Ka. Tim Keperawatan ICU
Sekertaris : -
Bismo Nugroho, S.Kep., Ners NIPTT. 2200315 Pelaksana Kep. Ruang Flamboyan
IPCN
IPCLN : 1 Putri Wulandari, Amd.Keb NIP. 19821017 200501 2 007 Pelaksana Kep. Ruang Boegenvile
2 Kenti Budi Astutik,Amd.Kep NIP. 19760724 200604 2 016 Perawat Pelaksana IKORS
3 Wahyudi Slamet, S.Kep,Ners, M.Kes NIP. 19750416 199603 1 004 Perawat Pelaksana IGD
4 Eko Setiawan,S.Kep.Ners. NIP. 19790916 200801 1 009 Ka. Poli Syaraf
5 Nurrohman,S.Kep.Ners. NIP. 19760508 200604 1 014 Ka. Poli Bedah
6 Eny Kusnawati,Amd.Kep. NIP. 19790918 200604 2 014 Ka. Poli Dalam
7 Ikmal Azaz Rozly, Amd.KL NIP. 19850424 201001 1 015 Staf Bag. Tata Usaha
8 Krista Yoan Natalina,S.Kep.,Ners. NIP. 19800310 200801 1 016 Perawat Pelaksana Poli VCT
9 Ervan Setyobudi,S.Kep. NIP. 19760220 200701 1 007 Ka. Klinik THT
10 Era Agustin,Amd.Ak. NIP. 19750818 200604 2 025 Staf Laboratorium
11 Nazula Isnaini Arifah, Amd.Rad NIP. 19770917 201001 2 008 Radiografer
12 Henrita Atmaningrum,Amd.TEM NIP. 19840818 200604 2 018 Staf IPS RS

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD Balung

Nomor : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal : 25 Mei 2015

Jabatan Nama NIP/NIPTT Jabatan dalam Kedinasan

13 Chusnawiyah, Amd.Kep. NIP. 19800716 201001 2 015 Perawat Pelaksana Ruang Melati
14 Enik Eko Nurhidayati, Amd.Kep. NIP. 19761112 200604 2 021 Perawat Pelaksana Ruang Anggrek
15 Ida Marzikah, Amd.Kep. NIPTT. 0900706 Pelaksana Kep. Ruang Mawar
16 Ita Ernawati, Amd.Kep. NIPTT. 0860106 Pelaksana Kep. Ruang Perinatologi
17 Cucik fariasih, Amd.Kep. NIPTT. 0791205. Pelaksana Kep. Ruang Flamboyan
18 Dewi Krisdianawati, Amd.Kep NIPTT. 0691205 Pelaksana Kep. Ruang ICU
19 Suhartatik Ika Yulia, Amd.Kep NIPTT. 1430110 Ka. Poli Anak
20 Choirun Nisa,Amd.Keb NIPTT. 1680413 Pelaksana Kep. Ruang Nifas
21 Novi Sulistjani NIPTT. 0420103 Staf CSSD
22 Any Rahmawati, Amd.Kep NIPTT. 0300103 Ka. Poli Mata
23 Siti Aisyah, Amd.Kep NIPTT. 0120102 Ka. Poli Gigi
24 Teguh Widodo, Amd.Akp NIPTT. 1050108 Ka. Poli Umum
25 Asida Rahmawati, Amd.Keb NIPTT. 2020315 Pelaksana Kep. Poli Kandungan
26 Novi Andarini, S.Farm,.Apt NIPTT. 1580511 Apoteker Rawat Jalan
27 Sohib Musthofa NIPTT. 1630712
Ditetapkan di : Balung -Staf Sub. Bag. Umum, Promosi dan
Jember
Perlengkapan
Pada Tanggal : 25 Mei 2015

DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001
Lampiran II : Keputusan Direktur RSD Balung
Nomor : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal : 25 Mei 2015

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSD BALUNG

Penanggung Jawab
DIREKTUR

KOMITE PPI

TIM PPI

(IPCO)
(IPCN)
(IPCLN)
 Ditetapkan di : Balung - Jember
Pada Tanggal : 25 Mei 2015

DIREKTUR
RSD BALUNG KAB. JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

Lampiran III : Keputusan Direktur RSD Balung

Nomor : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal : 25 Mei 2015

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE PPI

Tugas dan Tanggung jawab Komite PPI antar lain:

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan
oleh petugas kesehatan rumah sakit.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Bekerjasama dengan Tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau KLB Healthcare
Associated Infection (HAIs).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian
infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi yang
menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Menerima laporan dari Tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.
12. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
13. Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotika yang rasional di rumah sakit
berdasarkan hasil pantauan kuman dan resistensinya terhadap antibiotika dan menyebar-luaskan
data resistensi antibiotika.
14. Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
15. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.
16. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana
manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.
17. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan bahan
kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.
18. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan
infeksi.
19. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar prosedur /
monitoring surveilans proses.
20. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada KLB di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PPI

Tugas Tim PPI identik dengan Tugas dan Tanggung jawab masing-masing pelaksana Tim PPI, yaitu:
Tugas Infection Prevention And Control Officer (IPCO) antara lain :
1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman dan pola resistensi antibiotika.
4. Bekerjasama dengan Perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan mendeteksi serta
menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan prosedur
terapi.
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Tugas Infection Prevention And Control Nurse (IPCN) antara lain :
1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan
kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan petugas dalam menjalankan
kewaspadaan isolasi.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.
4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki kesalahan
yang terjadi.
6. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari petugas
kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
7. Bersama Komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi konsultasi tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit.
8. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasuk terhadap penatalaksanaan limbah,
laundry, gizi, dan lain-lain dengan mengunakan daftar tilik.
9. Memonitor kesehatan lingkungan.
10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional.
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI.
13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.
14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPIRS.
Ditetapkandi : Balung - Jember
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga
PadaTanggal tentang
: 05 Januari 2015topik
infeksi yang sedang berkembang di masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
17. Sebagai koordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi, mencegah dan mengendalikan
DIREKTUR
infeksi di rumah sakit.
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER
Tugas Infection Prevention And Control Link Nurse (IPCLN) antara lain :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap masing-

Dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001
 masing, kemudian menyerahkan-nya kepada IPCN ketika pasien pulang.
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi pengunjung di
ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum faham.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan Standar Isolasi.

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada Tanggal : 25 Mei 2015

DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001