PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN TIRTOMOYO
KEPALA DESA SUKOHARJO
JL. Raya Sukoharjo, Tirtomoyo, Kode Pos 57672

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SARTONO
2. Jabatan : Kepala Desa Sukoharjo
Kecamatan Tirtomoyo

disebut PIHAK KE I

3. Nama : dr. H.SUWARDI,MM

4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Disebut PIHAK KE II

PIHAK I menerangkan bahwa sebidang tanah yang dipakai pembangunan Puskesmas

Tirtomoyo II milik Desa Sukoharjo dan diserahkan kepada PIHAK II dengan batas-batas :

Utara : jalan
Selatan : sawah lungguh
Timur : sawah lungguh
Barat : sawah lungguh
Gambar terlampir

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukoharjo, 09 Februari 2016.

PIHAK II PIHAK I

dr. H. SUWARDI, MM SARTONO

NIP. 196505022001121006

Mengetahui
CAMAT TIRTOMOYO

Drs. JOKO PRIHARTANTO, M.Si.

Pembina Tk I
NIP. 19700820 199011 1002