IDENTITAS

Nama : An. D
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondok kopi
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

ANAMNESA : Autoanamnesis

Keluhan utama:
Kedua hidung tersumbat.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan sudah hampir 2 bulan merasa hidung
tersumbat, serta pilek dengan ingus kental berwarna kuning, berbau dan kadang terasa
tertelan ke tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa gatal sehingga pasien
sering menguceknya. Keluhan ini mengganggu aktivitas dan tidur pasien. Keluhan disertai
nyeri pipi yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan Bersin-bersin bila terkena debu,
kadang mata terasa gatal dan berair bila sedang bersin-bersin. Keluhan ini biasanya muncul
sehabis pasien pergi menggunakan kendaraan dengan jarak jauh dan panas panasan
keluhan pada telinga seperti Telinga terasa penuh dan tertutup ,penurunan
pendengaran,berdenging disangkal oleh pasien. Batuk, demam dan nyeri menelan disangkal
oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat nyeri pada daerah pipi sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama

Riwayat pengobatan:
Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini
Riwayat Alergi:
Pasien mengatakan alergi debu dan udara dingin,
alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Psikososial :
Riwayat merokok sudah sejak tahun yg lalu
Lingkungan rumah berada dipinggir jalan raya sehinga sering tepapar debu

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda tanda Vital:
TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
R : 20x/menit
S : 36,5C
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-
Thorax :
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallop-
Abdomen : supel, massa -, scar
Ekstremitas :
Atas : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk
Bawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk
STATUS LOKALIS THT
Telinga
AD
Normotia, hiperemis (-),
Hidung
edema (-), helix sign (-),
Pemeriksaan hidung
tragus signluar
(-)
Inspeksi : radang(-), pus(-),
Tanda
Tidakfistula(-),
terdapat pembengkakan
nyeri tekan(-) hidung, tidak terdapat crease fistula(-), nyeri tekan(-)
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
edema (-), hiperemis (-),
Palpasi:
fistula (-), tumor (-), sikatriks
Krepitasi tulang hidung (-)
(-), nyeri tekan (-)
Nyeri tekanhiperemis(-),
Tenang, hidung (-) edema
(-), sekret (-), serumen(-),
massa(-), bleeding (-), blood
clotch (-)
Rhinoskopi anterior
Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (-), perforasi (-),
Dextra
bulging (-)
AS
Normotia, hiperemis (-),
Aurikula
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)
Preaurikula
Tanda radang(-), pus(-),
edema (-), hiperemis (-),
Retroaurikula
fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-)
Tenang, hiperemis(-), edema
(-), sekret (-), serumen(-),
CAE
massa(-), bleeding (-), blood
clotch (-)
Intak, refleks cahaya (+),
Membran timpani hiperemis (-), perforasi (-),
Rhinoskopi anterior Sinistra
bulging (-)

+
Tenang, hiperemis (+) UjiMukosa
Rinne + hiperemis (+)
Tenang,

Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)

Hipertrofi Konka inferior Hipertrofi
Sama dengan pemeriksa Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa

Sekret (+) mukopurulen

Interpretasi : ADS normal Meatus media Sekret (+) mukopurulen

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

(-) Massa (-)

(-) Bleeding (-)

(-) Bleeding clotch (-)

Rhinoskopi posterior
 Koane tidak dilakukan
Konka superior tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller tidak dilakukan
Torus tubarius tidak dilakukan
Ostium tuba eustachius tidak dilakukan

Sinus paranasal:
1) Inspeksi : Pembengkakan (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pada dahi (-), pangkal
hidung (-/-) dan pipi (+/+)
Tenggorok
Mulut
Mukosa : tenang
Gigi : caries (-)
Uvula : ditengah

Tonsil

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

T1 Besar T1

(-) Kripta (-)

(-) Detritus (-)

Faring
Nasofaring : post nasal drip (+)
Mukosa faring : hiperemis(-), jaringan granulasi (-)
Arkus faring : simetris kanan dan kiri
Larynx
Sulit dilakukan ( pasien tidak kooperatif )

Leher
KGB : pembesaran (-)
Resume
Pasien An. D, 16 tahun dengan keluhan sudah hampir 2 bulan merasa hidung tersumbat,
pilek dengan ingus kental berwarna kuning, berbau dan kadang terasa tertelan ke
tenggorokan. hidung terasa gatal sehingga pasien sering menguceknya. Keluhan
mengganggu aktivitas dan tidur. Keluhan disertai nyeri pipi yang dirasakan hilang timbul.
Bersin-bersin bila terkena debu, kadang mata terasa gatal dan berair bila sedang bersin-
bersin. Keluhan biasanya muncul sehabis pergi menggunakan kendaraan dengan jarak jauh
dan panas panasan
Alergi debu (+), dingin (+), riwayat merokok (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, kesadaran komposmentis.
Pada pemeriksaan hidung, didapatkan mukosa hidung tenang dan hiperemis (+/+), konka
inferior dextra dan sinistra hipertrofi, sekret mukopurulen dimeatus medius (+/+).

Pemeriksaan Penunjang :
Foto Rontgen sinus 3 posisi
Diagnosis : Susp. Sinusitis Maksilaris Dextra Sinistra
Rhinitis Alergi
Pengobatan
Medikamentosa
Antibiotic
Dekongestan
(Antibiotic dan dekongestan untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan
mukosa serta membuka ostium sinus. Pemberian 10-14 hari. Antibiotic sebaiknya
untuk bakteri gram (-) dan anaerob)
Anthistamin
Terapi pembedahan :
Bedah sinus Endoskopi Fungsional

Non medikamentosa
 Menjaga daya tahan tubuh,
Hindari pencetus dengan memakai masker
Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanantionam : ad bonam