Ibu Merokok selama Kehamilan dan Pengembangan Kognitif Anak dan Fisik: Sebuah

Faktor Risiko kausal?

1. Stephen E. Gilman 1,2,

2. Hannah Gardener2, 3 dan
3. Stephen L. Buka 4

+ Penulis Afiliasi

1.
1Department Masyarakat, Pembangunan Manusia, dan Kesehatan, Harvard
School of Public Health, Boston, MA
2.
2Department Epidemiologi, Harvard School of Public Health, Boston, MA
3.
3Department Neurology, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami,
FL
4.
4Department Kesehatan Masyarakat, Brown University, Providence, RI

1. Korespondensi untuk Dr Stephen E. Gilman, Departemen Masyarakat,

Pembangunan Manusia, dan Kesehatan, Harvard School of Public Health, 677
Huntington Avenue, Boston, MA 02115 (e-mail: sgilman@hsph.harvard.edu).

* Diterima 25 Februari 2008.

* Diterima 21 Mei 2008.

Berikutnya Bagian
Abstrak

Masih ada perdebatan mengenai efek dari merokok ibu selama kehamilan pada
pertumbuhan anak-anak dan pembangunan. Bukti bahwa paparan merokok ibu selama
kehamilan dikaitkan dengan hasil yang merugikan banyak bertentangan dengan riset
yang menyatakan bahwa asosiasi ini adalah palsu. Para penulis meneliti hubungan
antara merokok ibu selama kehamilan dan 14 hasil perkembangan anak-anak sejak
lahir sampai usia 7 tahun, dengan menggunakan data dari Collaborative Perinatal
Project (1959-1974; n = 52.919). Selain disesuaikan untuk pembaur potensial diukur
contemporaneously dengan merokok ibu, penulis dipasang bersyarat tetap efek model
antara saudara kandung yang dikontrol untuk pembaur tidak terukur. Hasil dari
analisis kondisional ditunjukkan perbedaan lahir berat -85,63 g terkait dengan
merokok 20 batang setiap hari selama kehamilan (95% confidence interval: -131,91,
-39,34) dan peluang 2,73 kali 'lebih tinggi dari kelebihan berat badan pada usia 7
tahun ( 95% confidence interval: 1.30, 5.71). Namun, asosiasi antara merokok ibu dan
12 lainnya mempelajari hasil (termasuk skor Apgar, kecerdasan, prestasi akademik,
masalah perilaku, dan asma) yang seluruhnya dieliminasi setelah penyesuaian untuk
pembaur diukur dan terukur. Para penulis menyimpulkan bahwa efek hipotesis
merokok ibu selama kehamilan pada hasil-hasil baik tidak hadir atau tidak dibedakan
dari berbagai faktor kekeluargaan lebih luas yang berhubungan dengan merokok ibu.
Kata kunci
 * Anak
* Perkembangan anak
* Kognisi
* Pertumbuhan
* Intelijen
* Kehamilan
* Merokok

Dalam hal kebijakan kesehatan masyarakat dan keharusan kesehatan masyarakat

pengendalian tembakau, konsekuensi buruk dari merokok telah mapan. Namun, masih
ada perdebatan mengenai dampak merokok ibu selama kehamilan pada
perkembangan fisik dan kognitif anak. Menetapkan adanya efek tersebut bisa
menghasilkan sesuatu yang signifikan dalam etiologi hasil buruk anak mulai dari
komplikasi kelahiran (1) untuk masalah perilaku (2), gangguan psikologis (3), asma
(4), kelebihan berat badan (5), dan keterlambatan kognitif (6). Sejumlah penelitian
mendokumentasikan defisit dalam berbagai tahap perkembangan antara anak-anak
yang ibunya merokok selama kehamilan diimbangi oleh penelitian lain di mana efek
dari merokok ibu selama kehamilan tersingkir setelah penyesuaian untuk faktor-faktor
ibu dan keluarga (7-11).

Sementara studi eksperimental dilakukan pada hewan (12) mendukung pandangan

bahwa dalam rahim-paparan nikotin merugikan mempengaruhi hasil kelahiran dan
pengembangan selanjutnya, penelitian pada manusia telah selalu mengandalkan pada
desain observasional, paling sering melibatkan perbandingan bayi terpajan dan tidak
terpajan diikuti melalui masa kanak-kanak. Karena merokok ibu terjadi bersama
dengan konstelasi yang lebih luas faktor sosial dan perilaku yang juga mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan anak (13), menentukan efek kausal dari ibu merokok
telah menjadi masalah hampir terselesaikan. Faktor pembaur termasuk status sosial
ekonomi ibu, status perkawinan, atribut kepribadian, riwayat psikiatri, gizi, kondisi
kesehatan, penggunaan narkoba selama kehamilan, paparan asap rokok selama
kehamilan, dan lingkungan rumah yang merugikan (10, 14-17). Sementara beberapa
peneliti telah mengukur banyak faktor-faktor, menentukan apakah atau tidak ada efek
kausal dari ibu merokok selama kehamilan mungkin membutuhkan akuntansi untuk
mereka semua.

Dalam studi saat ini, kami menggunakan desain kuasi-eksperimental untuk

mengendalikan masalah ini faktor perancu terukur. Kami melakukan analisis terhadap
merokok ibu selama kehamilan dalam kaitannya dengan hasil perkembangan anak
dalam konteks dari studi kohort prospektif kelahiran di mana beberapa anak per
keluarga yang terdaftar. Kekuatan desain ini berasal dari sibships di mana ada
variabilitas dalam paparan merokok ibu selama kehamilan. Perbedaan dalam hasil
perkembangan antara saudara kandung terpajan dan tidak terpajan tidak dapat
dikaitkan dengan aspek bersama lingkungan keluarga, mulai dari kerentanan genetik
diwariskan dan sejarah keluarga psikopatologi faktor lingkungan. Desain ini dapat
dipahami sebagai perbandingan saudara terpajan dan tidak terpajan cocok pada latar
belakang keluarga (18), di mana estimasi risiko dikondisikan pada keluarga khusus
penyadapan (misalnya, menggunakan regresi logistik kondisional). Sedangkan desain
ini tidak dapat secara pasti membuktikan efek kausal dari ibu merokok selama
kehamilan (karena tambahan faktor perancu sisa karena tidak dimiliki oleh saudara
kandung), tidak adanya asosiasi yang signifikan dari analisis ini akan menimbulkan
keraguan yang serius pada efek kausal.
Sebelumnya Bagian Bagian
BAHAN DAN METODE
Sampel

Proyek Collaborative Perinatal (CPP), kelompok kelahiran studi didirikan pada tahun
1959, melibatkan pengamatan yang sistematis dan pemeriksaan lebih dari 50.000 anak
melalui 7 tahun pertama kehidupan. Tujuan asli dari CPP adalah untuk menyelidiki
pendahulunya prenatal dan kebidanan kesehatan anak dan pengembangan (19, 20).
Penelitian ini melibatkan anak lahir hidup dari kehamilan tunggal.

Data dari pemeriksaan dan wawancara direkam oleh staf terlatih mulai pada saat
pendaftaran untuk perawatan prenatal. Pada saat kunjungan perawatan pranatal
pertama, riwayat reproduksi, ginekologi, dan medis lengkap, wawancara sosial
ekonomi, dan sejarah kesehatan keluarga diperoleh. Follow-up harga untuk selamat
dalam sampel CPP penuh adalah 88 persen pada 1 tahun, 75 persen pada 4 tahun, dan
79 persen pada 7 tahun. 4 - dan 7-tahun penilaian meliputi pemeriksaan neurologis,
psikologis, dan fisik anak. Psikolog terlatih diberikan baterai 2-jam kognitif, sensorik,
dan tes motorik, termasuk peringkat perilaku anak.
Tindakan
Ibu merokok selama kehamilan.

Pada kunjungan perawatan pranatal pertama, perempuan melaporkan apakah mereka

saat ini merokok dan, jika demikian, jumlah rokok mereka merokok per hari.
Pertanyaan-pertanyaan ini diulang pada setiap kunjungan perawatan kehamilan
berikutnya hingga saat melahirkan. Dari pengukuran ini berulang, kami menentukan
jumlah maksimum rokok yang dihisap per hari pada setiap saat selama kehamilan.
Kami dikategorikan merokok ibu dalam empat kategori untuk mengevaluasi
hubungan dosis-respon potensial dengan hasil anak:, 0 1-9, 10-19, atau 20 batang
per hari. Dalam analisis tambahan, kita mendefinisikan merokok ibu baik sebagai
variabel dikotomis (tidak ada vs) dan sebagai variabel kontinu (jumlah rokok yang
dihisap per hari). Klebanoff dkk. (21) melaporkan tingkat tinggi korespondensi antara
laporan-laporan ibu merokok selama kehamilan dan tingkat cotinine serum.
Bayi dan hasil anak melalui usia 7 tahun.

Bayi lahir status di dinilai dengan berat lahir (diukur dalam gram) dan 5-menit skor
Apgar sebagai ukuran dari kondisi fisik bayi baru lahir (22).

Sebuah perhatian utama kalangan anak-anak terkena merokok ibu selama kehamilan
telah defisit dalam kognisi, sehingga kita dimasukkan beberapa ukuran perkembangan
kognitif. Kinerja kognitif pada usia 4 tahun dinilai dengan Stanford-Binet Intelligence
Scale (23). Versi singkat dari Skala Kecerdasan Wechsler untuk Anak-anak dikelola
oleh psikolog studi pada usia 7 tahun (24). Skala Wechsler Intelligence untuk Anak
hasil total skor untuk intelijen berasal dari kombinasi skala dari dua set subyek, verbal
dan kinerja. Ini menghasilkan perkiraan intelligence quotient verbal (IQ), IQ kinerja,
dan skala penuh IQ. Kinerja akademik di usia 7 tahun dinilai dengan menggunakan
Uji Prestasi Wide Range (WRAT) (25), yang menghasilkan nilai standar untuk
membaca, mengeja, dan berhitung. Kehadiran neurologis "tanda lunak" pada usia 7
tahun dinilai dengan pemeriksaan dokter sebagai indikator kelas luas kelainan
neurologis yang tidak mudah dilokalisasi pada wilayah otak tertentu (26).

Pengamatan perilaku yang dibuat oleh psikolog memeriksa selama 7 penilaian usia
psikologis. Setiap anak dinilai pada 15 item perilaku yang berbeda (27). Kami
melakukan analisis faktor-barang dan mengidentifikasi "masalah perilaku" sebagai
dimensi perilaku yang menunjukkan konsistensi internal dan stabilitas di seluruh
sampel yang berbeda dan ukuran saat ini disejajarkan masalah perilaku anak. Enam
item dimuat sangat dalam dimensi ini, termasuk kerjasama yang buruk, permusuhan
tinggi, bertindak keluar, dan perilaku impulsif. Alpha Cronbach, ukuran konsistensi
internal, adalah 0,75 untuk skala.

Indeks massa tubuh (berat (kg) / tinggi (m) 2) pada usia 7 tahun (dicatat pada usia 82-
86 bulan) dianalisis sebagai ukuran kontinu. Kelebihan berat badan pada usia 7 tahun
didefinisikan sebagai berada di atau di atas persentil ke-95 indeks massa tubuh untuk
pria dan wanita berdasarkan Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan grafik
pertumbuhan (28, 29). Diagnosis pasti dicurigai atau asma pada usia 7 tahun
ditentukan melalui review rekam medis dilakukan oleh dokter studi CPP.
Berkorelasi merokok ibu selama kehamilan.

Kami mempertimbangkan berbagai macam berkorelasi potensi merokok ibu selama

kehamilan untuk dimasukkan sebagai variabel kontrol dalam model disesuaikan.
Keluarga status sosial ekonomi diukur dengan indeks diadaptasi dari Biro Sensus
yang diperoleh oleh rata-rata nilai persentil pendidikan orang tua, pekerjaan, dan
pendapatan (30). Karakteristik demografi lainnya dinilai saat pendaftaran CPP
termasuk status perkawinan ibu (didefinisikan di sini sebagai menikah vs tidak
menikah), status pekerjaan ibu (bekerja vs tidak bekerja), kehadiran suami atau ayah
dari bayi dalam rumah tangga (ya vs tidak ada ), dan rumah tangga berkerumun
(didefinisikan sebagai berat ramai ( 1,5 orang per kamar), padat (> 1 orang per
kamar), atau tidak ramai (<1 orang per kamar)).

Riwayat keluarga penyakit mental dinilai dengan ibu laporan diri sendiri atau sejarah
ayah bayi dari pengobatan untuk penyakit mental atau kecanduan. Jumlah kondisi
neurologis dan psikiatris hadir selama kehamilan tercatat oleh personel studi sebagai
bagian dari ringkasan obstetri diagnostik. Terakhir, usia ibu, jumlah kehamilan
sebelumnya, dan usia ayah diselidiki.
Analytic metode
Berkorelasi merokok ibu selama kehamilan.

Kami pertama kali dipasang model memprediksi merokok ibu selama kehamilan. Ini
adalah model logistik ordinal dipasang pada variabel merokok empat kategori ibu,
dari mana kita berasal rasio proporsional peluang untuk menunjukkan kekuatan
hubungan antara masing-masing kovariat dan kemungkinan tingkat yang lebih tinggi
dari ibu merokok.
Efek merokok ibu selama kehamilan pada hasil anak.

Kami kemudian dilengkapi tiga set model untuk mengevaluasi hubungan antara
merokok ibu selama kehamilan dan hasil anak. Model pertama dilengkapi dengan
sampel CPP penuh dan mencakup variabel indikator untuk merokok ibu selama
kehamilan (merokok ringan, sedang, dan berat, dibandingkan dengan kategori
referensi tidak merokok selama kehamilan), serta semua kovariat statistik bermakna
(p <dari model memprediksi kemungkinan proporsional merokok ibu) 0,05. Model
kedua termasuk kovariat yang sama tapi dipasang di antara saudara kandung.
Akhirnya, model ketiga adalah "efek tetap" cocok, atau (31), analisis antara saudara
kandung, yang memberikan perkiraan efek yang bebas dari bias karena faktor
pembaur yang kedua saudara yang terkena.

Persamaan memperkirakan umum (GEE) digunakan untuk menyesuaikan perkiraan

varians dalam dua model pertama untuk nonindependence saudara beberapa per
keluarga (32). Analisis regresi linier dan logistik digunakan untuk variabel dependen
kontinyu dan dikotomis, masing-masing, dilaksanakan dengan menggunakan prosedur
GENMOD PROC dalam SAS, versi 9.1.3 (33). Analisis cocok antara saudara
dilakukan dengan pengkondisian pada keluarga-spesifik penyadapan menggunakan
PROC GLM untuk hasil berkelanjutan dan LOGISTIK PROC untuk hasil dikotomi.
Kovariat Hanya yang berbeda antara saudara dapat dimasukkan dalam saudara tetap
efek model; dalam model ini, kita disesuaikan dengan urutan kelahiran dan seks.
Data Hilang

Ukuran sampel untuk analisis masing-masing hasil bervariasi karena pola yang
berbeda dari partisipasi dalam tindak lanjut penilaian selama data yang hilang CPP
dan item-tingkat. Untuk menghindari fluktuasi ukuran sampel untuk model hasil yang
sama, kita dipasang model GEE dan saudara fixed-efek model Subsamples dengan
data lengkap untuk semua kovariat. Dalam analisis tambahan, kami menggunakan
beberapa imputasi (34) untuk menghasilkan data set dengan semua saudara, untuk
perbandingan dengan lengkap-kasus analisis di atas.
Sebelumnya Bagian Bagian
HASIL
Karakteristik sampel

Ada 52.919 CPP livebirths dihasilkan dari kehamilan tunggal dengan data pada
paparan merokok ibu selama kehamilan dan seks bayi tercatat dalam database CPP.
Dari keturunan ini, 16.619 adalah bagian dari 7.415 set saudara. Karakteristik
demografi ibu dan anak di masing-masing dari kedua kelompok adalah sebanding
(tabel 1). Distribusi merokok ibu selama kehamilan di masing-masing sampel
ditunjukkan di baris pertama dari tabel 1. Dalam sampel penuh, prevalensi merokok
20, 10-19, 1-9, dan 0 rokok per hari 22,3 persen, 12,1 persen, 17,8 persen, dan 47,8
persen, masing-masing. Ini jauh lebih tinggi daripada tingkat saat ini merokok selama
kehamilan, yang rata-rata sekitar 10-15 persen dalam sampel epidemiologi (13).
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

TABEL 1.

Karakteristik perempuan dan keturunan mereka dalam Proyek Collaborative Perinatal,

1959-1974

Ada saudara set 2064 (n = 4.827 orang) di mana ada variabilitas dalam paparan
merokok ibu selama kehamilan. Dengan kata lain, ada 2.064 set saudara di mana ibu
merokok pada tingkat yang berbeda di seluruh kehamilan CPP nya. Di antara 2.064
ibu CPP, 328 bukan perokok pada kehamilan pertama mereka tetapi CPP perokok di
kehamilan berikutnya; 582 merokok pada kehamilan pertama CPP mereka tetapi tidak
merokok pada kehamilan berikutnya CPP, dan 1.154 merokok selama kehamilan
masing-masing CPP mereka, tetapi pada tingkat yang berbeda.
Berkorelasi merokok ibu selama kehamilan

Hasil dari model memprediksi kemungkinan proporsional merokok ibu selama

kehamilan ditunjukkan dalam tabel 2. Odds rasio menunjukkan besarnya risiko untuk
tingkat yang lebih tinggi dari merokok. Berkorelasi demografis dari ibu merokok
selama kehamilan termasuk status keluarga sosial ekonomi, usia ibu dan ayah, ibu
status perkawinan, status pekerjaan ibu, berkerumun rumah tangga, dan jumlah
kehamilan sebelumnya. Berkorelasi klinis termasuk riwayat ibu dan ayah dari
penyakit mental dan adanya masalah kejiwaan atau neurologi selama kehamilan.
Hasil ini menunjukkan sejauh mana merokok selama kehamilan terjadi dalam konteks
sosial, faktor lingkungan, dan psikiatris yang sendirinya prediksi dari hasil anak
dianalisis, dan mereka menggambarkan tantangan mengisolasi efek kausal dari
merokok dari efek faktor-faktor lain dengan yang terkait.
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

TABEL 2.

Berkorelasi merokok ibu selama kehamilan dalam Proyek Collaborative Perinatal,

1959-1974 *
Analisis merokok ibu selama kehamilan di CPP penuh dan sampel saudara

Efek dari merokok ibu selama kehamilan pada hasil anak ditunjukkan dalam tabel 3.
Untuk setiap hasil, hasil dari tiga model disajikan: 1) model GEE dalam sampel
penuh, 2) model GEE dipasang di antara saudara kandung, dan 3) model bersyarat
dipasang antara saudara kandung. Untuk masing-masing model, ukuran sampel dan
distribusi dari variabel dependen (rata-rata atau persen) yang akan ditampilkan.
Koefisien regresi metrik ditampilkan untuk hasil terus menerus, dan peluang rasio
ditampilkan untuk hasil dikotomi. Setiap baris menyajikan hasil dari model tunggal,
dan setiap kolom menyajikan efek dari merokok ibu pada tingkat peningkatan
merokok (dengan 0 rokok per hari sebagai kategori referensi). Sebagai contoh, dalam
sampel CPP penuh, pengurangan berarti dalam berat lahir di kategori merokok ibu
selama kehamilan -69,03 g, -165,48 g, dan -247,66 g, sesuai dengan merokok 1-9, 10-
19, dan 20 batang per hari selama kehamilan, masing-masing. Di antara saudara
kandung, perbedaan berat badan lahir -50,25 g, -153,55 g, dan g. -255,43 Perbedaan-
perbedaan ini secara substansial berkurang dalam tetap-efek model (-2,04 g, -62,08 g,
dan -85,63 g).
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

TABEL 3.
Generalized memperkirakan persamaan dan fixed-efek model hubungan antara
merokok ibu selama kehamilan dan perkembangan anak-anak mental dan fisik dalam
Proyek Collaborative Perinatal, 1959-1974

Beberapa pola menonjol di antara hasil yang disajikan dalam tabel 3. Pertama,
membandingkan ukuran efek diperkirakan dari model GEE berdasarkan sampel penuh
dan yang diperkirakan dari model GEE berdasarkan sampel saudara kandung, tidak
ada pola yang konsisten perbedaan, menunjukkan bahwa sampel saudara CPP tidak
sistematis berbeda dari CPP keseluruhan kohort. Kedua, disesuaikan berkorelasi
merokok ibu, ada efek keseluruhan statistik signifikan dan merugikan (misalnya, p
<0,05 pada tes signifikansi bersama dengan 3 df) untuk enam dari 14 hasil pada
model GEE dipasang antara saudara kandung. Kecuali berat lahir dan kelebihan berat
badan pada usia 7 tahun, efek ukuran umumnya kecil (misalnya, kurang dari
seperempat dari deviasi standar atau odds ratio kurang dari 1,5).

Ketiga, dalam model bersyarat, yang cocok pada latar belakang keluarga saudara, efek
ukuran untuk ibu merokok lebih jauh dilemahkan ke null. Untuk menindaklanjuti
penelitian sebelumnya yang menunjukkan interaksi antara merokok selama kehamilan
dan paritas dalam model memprediksi berat badan lahir (35-37), kami menguji
interaksi antara merokok selama kehamilan dan jumlah kehamilan sebelumnya (0 vs
1). Seperti pada studi sebelumnya, efek dari merokok ibu terhadap berat lahir agak
kuat setelah kehamilan pertama.

Odds rasio untuk kelebihan berat badan anak dalam model kondisional adalah 2,90
(95 persen interval kepercayaan (CI): 1.30, 6.49), 2,47 (95 persen CI: 1.00, 6.10), dan
2.55 (95 persen CI: 1,01, 6,44) di kategori meningkatkan merokok ibu. Kesamaan
dalam odds ratio menunjukkan efek ambang merokok selama kehamilan
dibandingkan apapun tidak ada pada risiko anak kelebihan berat badan, ketika ibu
merokok didefinisikan sebagai dikotomi antara eksposur dan paparan, rasio odds
untuk kelebihan berat badan adalah 2,73 (95 persen CI : 1.30, 5.71). . Konsisten
dengan analisis Chen et al 's dalam kohort CPP (5), efek dari merokok ibu terhadap
kelebihan berat badan anak tidak tersingkir setelah penyesuaian lebih lanjut untuk
berat badan lahir (rasio odds = 2,53, 95 persen CI: 1,19, 5,39). Dengan demikian,
tidak muncul bahwa hubungan antara merokok selama kehamilan dan kegemukan
masa kanak-kanak merupakan konsekuensi efek pada berat lahir.

Keempat, besarnya efek dari merokok ibu selama kehamilan pada hasil lainnya secara
umum sepele dalam model saudara. Karena model ini disesuaikan untuk pembaur
tidak terukur yang kedua saudara yang terkena, temuan kami menunjukkan bahwa
keluarga-tingkat faktor menyumbang sebagian besar untuk asosiasi antara merokok
selama kehamilan dan hasil yang merugikan anak yang diamati dalam (yaitu, GEE)
model tanpa syarat.

Hasil dari model bersyarat antara saudara kandung menggunakan definisi alternatif
merokok ibu selama kehamilan disajikan dalam Lampiran Tabel 1. Tabel ini
menunjukkan perbedaan hasil antara saudara kandung anak terkena setiap ibu
merokok dibandingkan tidak ada, serta perbedaan yang terkait dengan peningkatan
satu rokok di ibu merokok. Dalam analisis ini, ibu merokok selama kehamilan
dikaitkan dengan berat badan lahir rendah berarti dan risiko lebih tinggi menjadi
kelebihan berat badan pada usia 7 tahun. Akhirnya, kita difungsikan model
kondisional antara semua saudara CPP (n = 16.619) dengan menggabungkan efek dari
analisis perkiraan dari 10 set data yang lengkap yang dihasilkan oleh beberapa
imputasi (Lampiran tabel 2). Hasil untuk berat lahir adalah serupa dengan yang
ditampilkan dalam tabel 3, meskipun rasio odds untuk kelebihan berat badan di tiga
kategori ibu merokok lebih kecil (1,34, 1,82, dan 1,74, masing-masing), seperti rasio
odds untuk merokok dibandingkan ibu tidak (rasio odds = 1,46, 95 persen CI: 0,83,
2,58).
Sebelumnya Bagian Bagian
PEMBAHASAN

Studi sebelumnya telah menemukan konsekuensi yang merugikan dari merokok

selama kehamilan di berbagai domain, termasuk berat badan lahir rendah (38) dan
defisit dalam kecerdasan umum (6, 10, 39), bahasa dan membaca, keterampilan
kuantitatif (40), belajar dan memori (16), dan kemampuan akademis (41). Merokok
selama kehamilan juga telah terkait dengan tingkat lebih tinggi dari internalisasi dan
eksternalisasi gejala, masalah rekan dan sosial, hiperaktif, perhatian kesulitan, agresi,
dan masalah perilaku (3, 14, 42-44).

Bukti substansial bertentangan studi ini (7-11, 43) memotivasi kami untuk melakukan
penyelidikan sekarang efek dari merokok selama kehamilan pada 14 hasil anak-anak
di kelompok kelahiran CPP. Sebelum studi dari merokok selama kehamilan di CPP
tidak menggunakan metode untuk menyesuaikan pembaur terukur (5, 40, 45-47).

Dalam model bersyarat dipasang di antara saudara kandung, ada efek buruk dari
merokok selama kehamilan pada berat badan lahir yang kuat di spesifikasi model.
Ada juga asosiasi antara paparan merokok selama kehamilan dan kegemukan masa
kanak-kanak, namun ini berkurang dalam analisis tambahan data saudara penuh CPP
ditetapkan dihasilkan oleh beberapa imputasi. Tidak ada hubungan antara merokok
selama kehamilan dan indeks massa tubuh rata-rata pada usia 7 tahun. Pekerjaan lebih
lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi efek jangka panjang potensi merokok ibu
pada pola pertumbuhan masa kanak-kanak. Chen et al. (5) Ulasan mekanisme
beberapa potensi, yang meliputi efek dari nikotin dan karbon monoksida pada
pembatasan pertumbuhan janin dan jangka panjang efek fisiologis pada nafsu makan
anak dan metabolisme.

Kami tidak mengamati efek dari merokok selama kehamilan pada hasil lainnya diukur
pada masa bayi (5-menit skor Apgar), pada usia 4 tahun (Stanford-Binet IQ), atau
pada usia 7 tahun (tanda-tanda neurologis yang lembut, Wechsler skor IQ, skor
WRAT , melakukan masalah, dan asma). Oleh karena itu, hasil kami ini konsisten
dengan penelitian sebelumnya (7-11) menunjukkan bahwa asosiasi umum diamati
antara merokok selama kehamilan dan perkembangan saraf anak yang dilemahkan
setelah mengontrol variabel perancu potensial.

Bukti bertentangan sekitarnya efek dari merokok selama kehamilan pada kemampuan
kognitif anak-anak dan risiko untuk masalah kesehatan dan fisik neuropsikiatri
menggarisbawahi illusiveness inferensi kausal di daerah ini. Merokok tertanam dalam
konstelasi yang lebih luas sosial, faktor lingkungan, dan klinis yang memiliki
konsekuensi penting bagi perkembangan anak (13, 48). Berkorelasi merokok selama
kehamilan dalam kelompok CPP penuh disertakan status sosial ekonomi dan
psikopatologi keluarga. Pengukuran kesalahan dalam penilaian kognisi anak dan
gangguan neuropsikiatri juga mengurangi kemampuan untuk mendeteksi efek jika ada
(49). Meskipun penggunaan tes standar kecerdasan dan hasil pembangunan lainnya di
CPP, penilaian kesehatan anak dan kesejahteraan mungkin masih tidak sudah cukup
sensitif untuk mendeteksi jenis efek halus tetapi berpotensi tahan lama paparan
merokok ibu selama kehamilan yang ditunjukkan oleh studi hewan. Sehubungan
dengan asma, kita berspekulasi bahwa diagnosa CPP mencerminkan kasus hanya
berat dan bahwa banyak kasus asma di CPP tidak terdeteksi (50).

Saudara model yang digunakan dalam penelitian kami telah mengurangi kekuatan
untuk mendeteksi efek dari merokok selama kehamilan karena mereka mengandalkan
pada perubahan perilaku merokok di kehamilan yang berbeda. Kekuatan untuk
mendeteksi perbedaan signifikan secara statistik dalam hasil anak di tingkat paparan
merokok ibu selama kehamilan lebih dikurangi dengan ukuran sampel yang lebih
kecil termasuk dalam analisis saudara dan penyesuaian untuk keluarga khusus
penyadapan. Menggunakan pendekatan ini melibatkan tradeoff antara bias dan
ketidaktepatan pengurangan (51). Memperoleh perkiraan bias sedikit efek dari
merokok selama kehamilan adalah tujuan utama dari penelitian ini memberikan bukti
sebelum bertentangan dalam literatur, dan kelompok CPP memberikan salah satu
contoh terbesar dari saudara yang tersedia untuk tujuan ini. Oleh karena itu,
interpretasi utama kami didasarkan pada tingkat atenuasi dalam memperkirakan
akibat antara (yaitu, GEE) model marjinal dan (yaitu, fixed-efek) bersyarat model,
bukan pada perubahan tingkat signifikansi. Meskipun demikian, orang harus
menginterpretasikan hasil dari studi bantalan dalam pikiran ketidaktepatan koefisien
regresi yang diperoleh dari model bersyarat.

Analisis kami tidak menggabungkan informasi tentang ibu merokok setelah

kehamilan atau sumber lain dari paparan asap rokok di masa kecil, yang mungkin
memiliki pengaruh independen terhadap kesehatan anak-anak (52). Bauman et al. (53)
Ulasan mekanisme mungkin dengan mana paparan asap tembakau lingkungan secara
langsung dapat mempengaruhi kemampuan kognitif anak. Mereka berspekulasi
bahwa paparan asap rokok lingkungan dapat mengurangi tingkat konsentrasi oksigen
oleh otak carboxyhemoglobin meningkat, yang pada gilirannya menurunkan kapasitas
darah untuk membawa oksigen.

Singkatnya, efek merugikan dari merokok selama kehamilan pada berat lahir dan
kelebihan berat badan anak belum memberikan bukti tambahan kerugian yang terkait
dengan rokok. Tidak adanya hubungan yang bermakna antara merokok selama
kehamilan dan hasil belajar anak lain menunjukkan bahwa efek tersebut baik tidak
hadir, tidak mudah dibedakan dari berbagai faktor kekeluargaan lebih luas yang
berhubungan dengan merokok ibu, atau tidak terdeteksi dengan menggunakan metode
penilaian yang tersedia pada saat penyelidikan CPP.
Sebelumnya Bagian Bagian
Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung sebagian oleh National Research Service Award dari Program
Pelatihan Harvard dalam Epidemiologi Psikiatri dan biostatistik (hibah T32
MH17119) dan Tembakau Transdisciplinary Gunakan Pusat Penelitian hibah (grant
P50 CA084719) dari Institut Kesehatan Nasional, serta oleh Robert Wood Johnson
Foundation.
Para penulis menghargai upaya dan kontribusi dari Dr Andrea Roberts dan Kathleen
McGaffigan untuk manajemen data, pemrograman, dan persiapan naskah.

Konflik kepentingan: tidak dinyatakan.

Sebelumnya Bagian Bagian
Lampiran
Definisi merokok ibu selama kehamilan
Setiap merokok ibu vs tidak ada maksimum. rokok yang diisap setiap hari
ATAU atau 95% CI OR atau 95% CI
Lahir
Berat lahir (g) -26,55 -60,07, -2,71 -4,33 6,97, -1,08
5 menit skor Apgar -0,02 -0,12, -0,00 0,08 0,00, 0,01
Umur 4 tahun
Stanford-Binet IQ 0,63 -0,62, 1,88 0,04 -0,02, 0,10
Umur 7 tahun
Tanda-tanda neurologis lembut 0,83 0,59, 1,17 1,00 0,98, 1,01
IQ Wechsler -0,10 -1,11 lisan, 0,91 0,02 -0,03, 0,07
IQ Wechsler -0,30 -1,52 kinerja, 0,92 -0,02 -0,08, 0,04
Wechsler skala penuh IQ -0,26 -1,32, -0,05 0,80 0,00, 0,05
WRAT -0,15 -1,21 ejaan skor, 0,91 -0,01 -0,06, 0,05
WRAT membaca -1,26 -0,04 skor, 1,18 0,00 -0,06, 0,06
WRAT aritmatika skor -0,73 -1,69, -0,04 0,22 0,00, 0,05
Indeks massa tubuh # 0,13 -0,05, -0,00 0,31 0,00, 0,01
Kegemukan ** 2.73 1.30, 5.71 1,04 1,01, 1,08
Perilaku masalah nilai skala 0,05 -0,03, -0,00 0,13 -0,00, 0,00
Asma 0,98 0,59, 1,62 1,03 0,99 1,06

Contoh ukuran * untuk setiap model adalah sama seperti yang ditunjukkan
untuk tetap efek model dalam tabel 3.
*

Dikotomi indikator dari setiap ibu merokok selama kehamilan versus tidak
merokok ibu selama kehamilan.
*

mengukur terus menerus dari jumlah maksimum rokok yang dihisap setiap
hari sebagaimana dicatat pada setiap kunjungan perawatan prenatal.
*

ATAU, rasio odds, CI, confidence interval; IQ, intelligence quotient; WRAT,
Rentang Uji Prestasi Wide.
*

Odds rasio dari model regresi logistik ditunjukkan tanda-tanda neurologis

lembut, kelebihan berat badan, dan asma; koefisien regresi linear () yang
ditampilkan untuk semua variabel dependen lainnya.
*
 # Berat (kg) / tinggi (m) 2.
*

** persentil ke-95 indeks massa tubuh untuk usia dan jenis kelamin.

LAMPIRAN TABEL 1.

Alternatif definisi merokok ibu selama kehamilan dalam model bersyarat dari
perkembangan anak-anak fisik dan mental diantara saudara kandung secara
Collaborative Perinatal Project, 1959-1974 *
Berarti atau% (standar error) Tingkat merokok ibu selama kehamilan (rokok / hari) F
(3 df) nilai p
1-9 10-19 20
ATAU atau 95% CI OR atau 95% CI OR atau 95% CI
Lahir
Berat lahir (g) 3,203.0 (4,2) -10,6 -44,8, -78,0 23,5 -119,6, -36,4 -98,8 -143,1, -54,6
8,4 <0,001
5 menit skor Apgar 9,0 (0,0) -0,01 -0,11, -0,07 0,08 0,05, 0,17 0,02 -0,11, 0,15 0,4
0,727
Umur 4 tahun
Stanford-Binet IQ 97,3 (0,1) 0,12 -1,04, -1,18 1,30 0,31, 1,80 0,51 -1,04, 2,06 0,1
0,938
Umur 7 tahun
Neurologis lembut tanda-tanda (%) 12,2 (0,0) 0,93 0,66, 1,30 0,90 0,60, 1,34 1,02
0,66, 1,59 0,2 0,886
IQ Wechsler lisan 93,3 (0,1) -0,42 -1,42, -0,58 0,59 -1,89, 0,72 0,33 -0,98, 1,64 1,1
0,371
Wechsler kinerja IQ 98,1 (0,1) -0,29 -1,52, -0,63 0,94 -2,25, -1,28 0,34 0,99, 1,96 0,7
0,546
Wechsler skala penuh IQ 95,1 (0,1) -0,40 -1,45, -0,64 0,65 -1,98, -0,99 0,70 0,37, 1,72
1,1 0,343
WRAT ejaan skor 95,4 (0,1) -0,32 -1,27, -0,56 0,64 -1,76, -0,56 0,65 -1,83, 0,71 0,3
0,808
WRAT membaca skor 97,8 (0,1) -0,38 -1,53, -1,54 0,77 -1,58, -0,36 1,27 -1,88, 1,17
0,2 0,909
WRAT aritmatika skor 96,1 (0,1) -0,60 -1,58, -0,98 0,29 -2,06, -0,12 0,11 -1,29, 1,06
1,6 0,188
Indeks massa tubuh 15,9 (0,0) 0,06 -0,12, -0,05 0,25 0,18, 0,41 0,18 -0,07, 0,43 1,0
0,383
Kegemukan (%) 3,9 (0,0) 1,34 0,72, 2,39 1,82 0,85, 3,87 1,74 0,83, 3,70 1,0 0,378

*
*