IDENTITAS

Pasien

Nama : An.

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 10 april 2004

Umur : 10 tahun

Anak ke :2

Alamat : buah batu

Tanggal Masuk RS : 21 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 22 Desember 2014

Ibu

Nama : Ibu S

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : buah batu

Ayah

Nama : Bpk. A

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Pekerja lepas

Alamat : Buah batu

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas sejak satu hari sebelum masuk rumah

sakit, keluhan terjadi secara tiba tiba, terus menerus, tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca dan
tidak terjadi ketika suhu dalam kondisi dingin, tidak berhubungan dengan aktivitas. Ibu pasien

menyatakan bahwa sesak pada pasien berupa napas yang cepat dan dalam pada pasien.

Keluhan pada pasien disertai adanya batuk, pilek, mual, muntah, penurunan berat badan,

lemas dan pusing. Batuk dan pilek pada pasien terjadi sejak 2 hari yang lalu. Batuk disertai

adanya dahak yang berwarna hijau namun tidak mengandung darah. Muntah pada pasien terjadi

ketika pasien batuk. Muntah terjadi sebanyak 2 kali, mengandung makanan yang baru saja

dimakan tanpa disertai darah dan tidak berwarna hitam. Pasien menyatakan penurunan berat

badan pada pasien sebesar 2 Kg selama seminggu dengan berat badan awal pada pasien 22 Kg

menjadi 20 Kg. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri tenggorokkan, rasa haus yang

berlebihan, rasa lapar yang berlebihan buang air kecil yang meningkat hari ini. Sebelum masuk

rumah sakit hari ini pasien pernah masuk ke rumah sakit sebanyak tiga kali karena penyakit

kencing manisnya. Pasien menyatakan bahwa terdapat pengobatan insulin yang teratur yaitu 3

kali dalam sehari namun pasien tidak mencek gula darahnya satu minggu yang lalu.

Pasien menyangkal adanya mengi, mengorok, kebiruan pada bibir dan tangan, kembang

kempis pada hidung, jantung yang berdebar debar, demam, sakit kepala, penurunan kesadaran

atau pingsan, diare, batuk yang didahului dengan pasien menarik napas, batuk seperti

gonggongan anjing, penglihatan yang menurun, luka pada kaki atau lengan yang sulit sembuh

dan penurunan sensi raba.

Saat ini pasien sedang mendapatkan pengobatan berupa terapi cairan, terapi insulin dan

gejala sudah membaik. Pasien menyatakan belum melakukan pengobatan untuk keluhan batuk

dan pileknya.
 Riwayat penyakit dahulu:

Orang tua menyangkal anaknya maupun anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi

makanan maupun obat-obatan, riwayat asma, riwayat operasi, terdapat penyakit jantung dan

kebiruan pada saat kecil. Pasien pada bulan april dirawat dan terdapat riwayat buang air kecil

yang meningkat terjadi sebelum masuk rumah sakit selama tiga hari, sebanyak 5 Kg apabila

diukur dengan menggunakan ember.

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien menyangkal adanya riwayat batuk lama, kontak dengan penderita batuk lama dan

kontak dengan orang yang mengalami pengobatan yang lama. Pasien menyangkal adanya

penyakit kencing manis pada anggota keluarga.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil, ibu pasien kontrol di dokter, tidak pernah mengalami sakit. Pasien dilahirkan

melalui persalinan normal dengan berat badan 3,5 Kg, panjang badan tidak diketahui oleh Ibu

pasien, selama 9 bulan 10 hari, langsung menangis, dan ditolong oleh paraji. Pasien merupakan

anak kedua dari dua bersaudara.

Riwayat Makanan

0 - 8 bulan : ASI

> 8 bulan 12 bulan : Bubur +ASI

1 tahun 2 tahun : ASI + Nasi berserta lauk pauk

2 tahun sekarang : sesuai menu keluarga

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

Polio
 DTP - Hib

BCG

Imunisasi telah dijalani pasien sesuai dengan waktunya.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

pasien sudah dapat tengkurap usia 5 bulan

Pasien sudah dapat berjalan usia 1,5 tahun

Tidak ada keterbatasan dalam sekolahnya kini dan tidak pernah naik kelas.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup

Tekanan Darah : 100/60

Respirasi : 32x/menit

Suhu : 36,9 C

Antropometri

Umur : 10 tahun

Berat badan : 20 kg

Panjang badan : 138 cm

BMI : 10,4 kg/m 2

BMI/U (WHO) : below -3 SD (very wasted)

1. Kulit : pucat (-), sianosis (-), jaundice (-)

2. Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)

3. Tulang : Deformitas (-), gibbus (-)

4. Sendi : Pembengkakan (-)

5. Kepala

Bentuk : Simetris

Ubun-ubun : Ubun-ubun menutup

Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh

Wajah : Simetris, flushing (-)

Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret +/+

Telinga: Simetris, sekret -/-

Mulut : Bibir tidak kering, mukosa mulut hiperemis(-), perioral

sianosis (-) perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-).

Tonsil : T0-T0, tenang

Faring : Tidak hiperemis

6. Leher

KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

JVP : Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

7. Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (+)

 Palpasi : Pergerakan simetris

Perkusi : sonor, batas baru hepar berada di ICS 4

Auskultasi : VBS kanan = kiri, tidak ada suara napas tambahan.

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-)

8. Abdomen

Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)

Palpasi : Lembut, turgor kembali cepat

Hepar : Tidak ada pembesaran

Limpa : Tidak ada pembesaran,

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9. Anogenital : Tdp

10. Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2

detik.

Neurologis

Refleks fisiologis : menurun

Refleks Patologis : -
Diagnosis banding

DM tipe 1 dengan ketoasidosis diabetikum disertai Rhinofaringitis

DM tipe 1 disertai Pneumonia

Usulan pemeriksaan

Leukosit, diff. count

Gula darah puasa, gula darah sewaktu, Hba1C

Analisis gas darah

Elektrolit darah

Urin

Foto rontgen thoraks AP

Resume

Pasien seorang anak perempuan berusia 10 tahun dengan status gizi sangat kurang,

datang dengan keluhan utama sesak napas sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan

terjadi secara tiba tiba, terus menerus. Ibu pasien menyatakan bahwa sesak pada pasien berupa

napas yang cepat dan dalam. Pasien adalah penderita diabetes tipe 1 dan rutin diberikan insulin

sejak 8 bulan yang lalu. Keluhan disertai adanya batuk, pilek, mual, muntah, penurunan berat

badan 2 Kg, lemas dan pusing.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, composmentis, tanda

tanda vital takipne, afebris, terdapat sekret berwarna jernih pada hidung, terdapat nyeri tekan

perut bagian kanan atas. retraksi interkostal dan refleks fisiologis yang menurun pada kanan dan

kiri. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

Diganosis Kerja

DM tipe 1 dengan ketoasidosis diabetikum (perbaikan) disertai ISPA

Penatalksanaan

Umum

Tirah baring dengan posisi semi fowler

Pemberian oksigen

Pemberiaan nutrisi dengan Jumlah kalori = 2000 Kkal dalam waktu 24 jam. Karbohidrat
= 1200 Kkal (karbohidrat kompleks dan tinggi serat), 300 Kkal protein dan 500 Kkal
Lemak (rendah kolesterol dan LDL)

Makan pagi = 400 Kkal

Snack pagi= 200 Kkal

Makan siang = 400 Kkal

Snack siang = 200 Kkal

Makan malam = 600 Kkal

Snack malam = 200 Kkal

Khusus

Insulin kerja lambat 1,5 2 IU/Kg/hari terbagi dalam 3- 4 x/ hari.

Penyuntikan insulin dilakukan 30 menit sebelum makan. Gula darah

diperiksa 30 menit sebelum makan dan tengah malam.

Amoxicilin 250 mg tablet 3 x 1

Parasetamol tablet jika demam maksimal 6 kali per hari.

Edukasi

Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan diabetes yang melakukan pengobatan

seumur hidup.
 Melakukan kontrol diabetik yang baik agar penderita dapat mencapai tumbuh kembang
yang optimal, baik secara fisik baik secara maupun optimal dan menghambat penyulit
jangka panjang maupun jangka pendek.

Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad fungsionam : dubia ad malam

Quo Ad sanationam : dubia ad malam