Gangguan 1 Sedatif/Psikotropika/Narkotik 3 Pascabedah 0-24 3

pendengaran /infuse epidural/ spinal/ jam

Kacamata 2 Diuretik/Laxative
multifocal
Katarak/glauko 2
ma
Hamper tidak 3
melihat/ buta
TOTAL NILAI : ..
CATATAN : Resiko Rendah : Skor = 0-5
Resiko Sedang : Skor = 6-13
Resiko Tinggi : Skor = > 13
DATA PSIKOSOSIAL
Status pernikahan :
Anak
Pendidikan Terakhir
Warna Negara
Pekerjaan
Tinggal Bersama
kebiasaan