Hari/Tanggal :
Hasil Pemantauan
No Parameter Pantau Standar Nilai Januari Pebruari
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
Aspek Fisik
Aspek Kinerja
1 Sistem Terminasi Udara Nilai tahanan <1
Hari, Tanggal
Teknisi
Tanda Tangan
Hari, Tanggal
Pengawas
Tanda Tangan
Kepala Divisi