BIODATA MAHASISWA

DATA MAHASISWA
Nama Lengkap :

Nama Panggilan :
Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin / Duda / Janda
Tempat/Tanggal
Lahir :
Agama :
Alamat (KTP) :
No.KTP/Pasport :
Alamat Terakhir/
domisili :
Kota, Kode Pos :
Nomor Telp / HP :
Email :
Facebook :
Kewarganegaraan :
Tempat Kerja :
DATA AKADEMIK
NIM
No.askes / BPJS : NIM ( coass )
Angkatan
Asuransi lain, No : Prodi
Konsentrasi
Jumlah Saudara : Kurikulum
Nomor Tes Masuk
Jumlah Tanggungan : Tanggal Terdaftar
Status Masuk
Mampu / tidak PT Jumlah SKS pindahan
PT Asal
mampu (pindahan) : Prodi asal (pindahan)
NIM Lama
Beasiswa (pindahan)
: Status mahasiswa
Jalur masuk
Prestasi PT : Sumber dana
Beasiswa Tahun tamat SMA
Tahun Lulus SMTA Jurusan di SMA
Nama SMA Alamat SMA
Nomor Ijasah Tanggal Ijasah
Jumlah MP Ujian Akhir Nilai Ujian SMA
SMA

DATA AYAH
Nama Lengkap Tanggal Lahir
Status Tanggal Meninggal
Pendidikan Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Penghasilan rata2/bln

DATA IBU
Nama Lengkap Tanggal Lahir
Status Tanggal Meninggal
Pendidikan Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Penghasilan rata2/bln

DATA WALI (jika ada)

Nama Lengkap Tanggal Lahir
Status Tanggal Meninggal
Pendidikan Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Penghasilan rata2/bln

DATA ORANG TUA / WALI ( YANG BISA DIHUBUNGI )

Alamat Kota
Kode Pos No Telp / HP
Email Facebook

INDEKS PRESTASI AKADEMIK

S-01 Coass S-1
S-02 Coass S-2
S-03 Coass S-3
S-04 Coass S-4
S-05
S-06
S-07
S-08
MATA KULIAH YANG Bagian yang
TIDAK LULUS SAAT INI mengulang coass

IPK AKHIR SAAT INI IPK AKHIR SAAT INI

JUMLAH PEROLEHAN Jumlah Perolehan Bagian
MATA KULIAH YANG Coass yang belum lulus
LULUS SAAT INI
TANGGAL LULUS Sked Tanggal lulus dokter
IPK (Sked) IPK (dokter)
Catatan : Mohon Melampirkan Pasfoto 4x6 2 lembar FC KTP , KRS dan KHS yang ada

KEIKUTSERTAAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN DAN SOSIAL

ORGANISASI JABATAN

PRESTASI DALAM BIDANG AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

TAHUN PRESTASI YANG DIRAIH

Catatan mohon melampirkan FC sertifikat / bukti prestasi yang pernah diraih

Formulir ini mohon di isi sesuai dengan format yang ada dan dikembalikan ke bagian akademik dengan
menyertai Pasfoto 4x6, Fotocopy KRS dan KHS , FC Sertifikat / Piagam Prestasi Mahasiswa selambatnya
tanggal 20 APRIL 2016.