Evaluasi program waralaba dan teknologi medika sosial dan

perawatan yang diberikan untuk diare dan pneumonia pada anak-

anak di Bihar, India
Manoj Mohanan , Soledad Giardili , Veena Das , Tracy L Rabin , Sunil S Raj , Jeremy I
a b c d e

Schwartz , Aparna Seth , Jeremy D Goldhaber-Fiebert , Grant Miller & Marcos Vera-
d f g g

Hernndez h

Sebuah. Sanford School of Public Policy, Universitas Duke, 302 Towerview Drive, 128 Rubenstein Hall,
Durham, North Carolina, NC 27708, Amerika Serikat (AS).
b. Departemen Ekonomi, Queen Mary University of London, London, Inggris.
c. Departemen Antropologi, Universitas Johns Hopkins, Baltimore, AS.
d. Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Yale, New Haven, AS.
e. Institut Kesehatan Masyarakat India, New Delhi, India.
f. Sambodhi Penelitian dan Komunikasi Pvt. Ltd, New Delhi, India.
g. Pusat Kebijakan Kesehatan dan Pusat Penelitian Perawatan Primer dan Hasil Penelitian, Stanford University
School of Medicine, Stanford, AS.
h. Departemen Ekonomi, Universitas College London, London, Inggris.
Korespondensi ke Manoj Mohanan (email: manoj.mohanan@duke.edu ).
(Diperbaharui: 31 Mei 2016 - Versi revisi diterima: 20 Desember 2016 - Diterima: 31 Januari 2017 -
Dipublikasikan online: 24 Maret 2017.)
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2017; 95: 343-
352E. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.179556

Abstrak
Objektif : Untuk mengevaluasi dampak pada kualitas perawatan yang diberikan untuk diare dan pneumonia
pada anak di Bihar, India, berskala besar, program waralaba dan telemedika sosial - Program Langit Mitra
Kesehatan Dunia.
Metode : Kami menyelidiki perubahan yang terkait dengan program dalam pengetahuan dan kinerja penyedia
layanan kesehatan dengan membawa keluar 810 penilaian dalam sampel perwakilan dari masing masing
penyedia bahan di daerah di mana terdapat program tersebut tapi tidak dilaksanakan. Penyedia itu dinilai
menggunakan sketsa pasien hipotetis dan metode standar pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan program
pada 2011 dan 2014. Perbedaan kinerja penyedia layanan antara daerah implementasi dan non-implementasi
dinilai menggunakan model regresi linier diferensial multivariat.
Hasil : Program ini tidak secara signifikan meningkatkan pengetahuan atau kinerja penyedia layanan
kesehatan sehubungan dengan diare pada masa anak-anak atau pneumonia di Bihar. Ada kesenjangan besar
antara pengetahuan tentang perawatan yang tepat dan perawatan yang benar-benar disampaikan.
Kesimpulan : Waralaba sosial telah mendapat perhatian secara global sebagai model untuk memberikan
perawatan berkualitas tinggi di daerah pedesaan dalam pengembangannya di dunia tapi data pendukungnya
langka. Temuan kami menekankan perlunya bukti empiris yang baik sebelum program waralaba sosial
ditingkatkan.

Pendahuluan
Diare dan pneumonia menyebabkan etiologi morbiditas dan mortalitas pada anak-anak meningkat
walaupun ditargetkan oleh investasi global selama beberapa dekade. Dalam 5 tahun terakhir, penyakit ini
bertanggung jawab atas hampir 25% kematian di antara anak-anak berusia 1 sampai 4 tahun di seluruh dunia. 1 Di
India, hampir 500.000 anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare atau infeksi pernafasan pada tahun
2013. 2 Hasil kesehatan yang buruk ini sebagian karena rendahnya kualitas perawatan di sektor kesehatan
masyarakat dan swasta, termasuk ketidakhadiran, pengetahuan buruk dan kurang akan rasa ingin tahu, yaitu
kesenjangan antara pengetahuan tentang perawatan yang tepat dan perawatan yang benar-benar disampaikan. 3 - 12
Upaya untuk meningkatkan kualitas perawatan primer di negara-negara berkembang berfokus pada
berbagai strategi, mulai dari pelatihan dan kinerja intensif hingga inovasi organisasi di sektor swasta dan
penggunaan teknologi baru, seperti telemedicine. 13 Salah satu pendekatan yang menonjol adalah waralaba sosial,
yang serupa dengan waralaba komersial. Tujuannya adalah untuk memperbaiki hasil yang diinginkan secara
sosial, seperti kesehatan, sekaligus menghasilkan pendapatan yang cukup untuk mempertahankan diri. Dalam
waralaba sosial, franchisor menawarkan seperangkat produk atau layanan standar bermerek melalui franchisee
yang membayar biaya berlangganan untuk bergabung dengan jaringan franchisor.Franchisee, yang biasanya
penyedia lokal yang ada, pada gilirannya, menerima pelatihan dan mengikuti protokol pemberian layanan yang
ditetapkan oleh pemilik waralaba. Mereka juga mendapatkan keuntungan dari pemasaran, branding, manajemen
rantai pasokan dan layanan diagnostik yang diselenggarakan oleh pemilik waralaba. Banyak pemilik waralaba
menggunakan teknologi informasi baru untuk meningkatkan efisiensi dan koordinasi jaringan franchisee
mereka. Namun, terlepas dari pesatnya perkembangan waralaba sosial di negara-negara berkembang, hanya ada
sedikit bukti bahwa hal itu mempengaruhi kualitas asuhan yang diberikan dalam skala besar, 14 - 16 kecuali untuk
sebuah program baru-baru ini di Myanmar dimana pengenalan waralaba sosial disertai oleh peningkatan jumlah
pekerja layanan kesehatan secara substansial. 17 , 18
Dalam penelitian ini, kami menyelidiki keefektifan Program Langit Mitra Kesehatan Dunia dalam
meningkatkan pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan di Bihar, India. Selain pengaruhnya terhadap
penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi, diharapkan program ini juga dapat meningkatkan kinerja
penyedia layanan lokal lainnya melalui efek spillover dan dengan mendorong persaingan.Pemahaman akan
dampak program terhadap kualitas asuhan dapat membantu menjelaskan mengapa sebuah program di Bihar
pedesaan yang menghabiskan biaya lebih dari 23 juta dolar Amerika Serikat (AS) gagal meningkatkan pengobatan
diare atau pneumonia di masa yang tepat. 19
Program ini pada awalnya dikembangkan sebagai model hub-and-spoke: Penyedia SkyHealth dengan
fasilitas telemedicine di hub akan terhubung ke penyedia layanan kesehatan pedesaan dengan fasilitas yang lebih
kecil dan lebih mendasar (disebut penyedia SkyCare). Penyedia SkyCare biasanya menawarkan perawatan dasar
dan berbasis gejala dasar dan dapat merujuk pasien ke penyedia SkyHealth. 20 penyedia SkyHealth memiliki akses
ke teknologi telemedicine yang dapat menghubungkan dokter di pusat medis Mitra Kesehatan Dunia di Delhi ke
pasien di daerah pedesaan melalui antarmuka audiovisual. Dengan menggunakan teknologi ini, dokter dapat
memeriksa pasien dengan auskultasi, menilai tekanan darah dan denyut nadi mereka dan mendapatkan hasil
elektrokardiogram jika diperlukan. Selain itu, penyedia SkyCare dapat menawarkan konsultasi telepon genggam
dengan dokter ini atau merujuk pasien ke penyedia SkyHealth.
Meskipun direncanakan sebagai model hub-and-spoke dimana penyedia SkyHealth bertanggung jawab
atas penggunaan penyedia SkyCare, program ini malah diimplementasikan sebagai model dua tingkat tanpa
jaringan rujukan dimana dua jenis provider direkrut langsung oleh World Mitra Kesehatan. Penyedia layanan
kesehatan informal atau apoteker yang ada di daerah pedesaan didekati oleh perwakilan lapangan World Health
Partners, memberikan informasi tentang program tersebut dan menawarkan kesempatan untuk bergabung dengan
jaringan dengan membayar biaya franchisee. Pada awal 2014, biaya franchisee untuk pusat SkyHealth adalah US
$ 500 disamping investasi sekitar US $ 1000 untuk mendirikan pusat telemedicine. 21 penyedia SkyCare
membayar biaya franchisee sebesar US $ 17 ditambah biaya yang kecil sebesar US $ 0,17 untuk setiap konsultasi
telepon genggam. Pelatihan yang ditawarkan mencerminkan heterogenitas penyedia layanan di jaringan: Penyedia
SkyHealth menerima pelatihan 6 hari mengenai diagnosis dan pengobatan penyakit menular, sementara pelatihan
berlangsung selama 3 hari untuk penyedia SkyCare. 21 Kedua jenis penyedia layanan menerima beberapa pelatihan
tentang protokol untuk pemberian layanan dasar, layanan pemasaran, layanan diagnostik dan memastikan pasokan
obat berkualitas yang dapat diprediksi.Penyedia SkyHealth juga dilatih mengoperasikan komputer untuk layanan
telemedicine.
Metode
Kami menilai pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan di 80 cluster studi di 11 distrik di
Bihar pada awal antara Juni dan September 2011 dan sekali lagi pada tindak lanjut antara bulan Juni dan September
2014. Ke-80 cluster ini dipilih secara acak, dengan menggunakan Stata versi 13.1 (StataCorp. LP, College Station,
Amerika Serikat) dari 360 cluster studi yang termasuk dalam proyek Evaluasi dan Warung Telekomunikasi Sosial
Bihar sebelum Program Sky dilaksanakan. 22 Cluster terdiri dari daerah tangkapan air di sekitar desa pusat yang
memenuhi kriteria kelayakan untuk kemungkinan pendirian pusat telemedicine SkyHealth - kriteria terutama
mencakup ketersediaan koneksi broadband, infrastruktur layanan kesehatan dan calon investor di jaringan
franchisee. 20 Untuk mengevaluasi dampak Program Langit terhadap kualitas asuhan yang diberikan kepada
rumah tangga, kami mewawancarai sampel dari 64 rumah tangga di setiap cluster studi dan memilih lima penyedia
yang paling sering dikunjungi untuk sampel dasar kami (yaitu, secara implisit, penyedia pilihan acak yang dipilih
secara acak dasar pangsa pasar mereka).19 Proses ini diulangi saat tindak lanjut namun kami juga menambahkan
penyedia layanan dari jaringan program Skycare jika mereka bukan diantara lima penyedia yang paling sering
dikunjungi saat ditindaklanjuti. Secara total, kami melakukan 810 penilaian: 395 pada awal dan 415 saat
menindaklanjuti. Kami mengumpulkan informasi tentang usia penyedia layanan kesehatan, pencapaian
pendidikan, karakteristik sosial ekonomi dan praktik perawatan kesehatan dan latar belakang, termasuk pelatihan
dan pengalaman medis, jenis penyakit yang dirawat dan dikenal dengan teknologi. Pada saat perekrutan, penyedia
layanan setuju untuk mengambil bagian dalam wawancara vinyet dan untuk dikunjungi tanpa pemberitahuan oleh
pasien standar dalam 2 bulan berikutnya. Hasil utama kami adalah: (i) pengetahuan penyedia tentang pengobatan
yang tepat untuk diare dan pneumonia di masa anak-anak seperti yang dinilai menggunakan sketsa; dan (ii) kinerja
penyedia dalam menangani kasus penyakit ini seperti yang dinilai dengan menggunakan pasien standar. Protokol
dan instrumen kami tersedia dari penulis sesuai permintaan.Penelitian ini, yang merupakan bagian dari protokol
proyek Bihar Evaluation Social Franchising and Telemedicine, telah disetujui oleh Duke University di Amerika
Serikat (persetujuan No. 29755) dan Komite Pengarah Departemen Kesehatan di India (No.12 / 2008 / 30-HMSC
/ 4).

Vignettes
Dua pewawancara mempresentasikan sketsa pasien hipotetis ke penyedia layanan kesehatan. Seorang
pewawancara mencatat pertanyaan diagnostik yang diajukan oleh penyedia layanan sebagai tanggapan terhadap
sketsa dan yang lainnya membaca tanggapan tertulis untuk pertanyaan-pertanyaan ini. 23 - 25 Sketsa dirancang
untuk mewakili kasus diare pada anak dan pneumonia yang biasa ditemui di daerah. Dua sketsa tersebut digunakan
untuk menampilkan seorang ayah yang sedang mencari perawatan untuk anak laki-lakinya yang berusia 2 tahun:
dalam kasus diare, anak tersebut memiliki tinja longgar selama 2 hari; Pada pneumonia berat, anak tersebut demam
dan batuk selama 5 hari dan sulit bernapas (rincian lengkap sketsa tersedia dari penulis yang sesuai). Pengobatan
yang tepat untuk diare didefinisikan menurut pedoman Organisasi Kesehatan Dunia 2005 sebagai penyediaan
larutan rehidrasi oral, dengan atau tanpa suplemen seng dan tanpa resep obat-obatan yang tidak perlu atau
berpotensi membahayakan. Pengobatan yang tepat untuk pneumonia berat didefinisikan sebagai pemberian
antibiotik, tanpa resep obat yang berpotensi membahayakan, dan rujukan ke rumah sakit untuk evaluasi lebih
lanjut. 27

Pasien standar
Kami menilai kinerja penyedia layanan kesehatan dalam praktiknya dengan menggunakan metode
standar pasien di mana enumerator dilatih sebagai pasien standar yang dikunjungi oleh penyedia layanan tanpa
pemberitahuan sebelumnya. 8, 9 , 28 - 30 Kami menggunakan proxy, pasien standar, metode kasus, 8 di mana
seorang ayah mencari perawatan untuk anak laki-lakinya yang berusia 2 tahun yang memiliki gejala klinis yang
sama seperti yang dijelaskan dalam sketsa. Kasus dan metode yang digunakan untuk pasien standar dikembangkan
oleh anggota tim studi kami dan sekarang telah digunakan di berbagai situasi. 8 , 31 , 32 Nilai pengetahuan dan kinerja
dihitung untuk sketsa dan pasien standar, masing-masing, sesuai dengan teori respons item dan berdasarkan pada
apakah pertanyaan diagnostik yang benar telah diajukan dan pemeriksaan yang sesuai telah diajukan. 23 , 33

Analisis statistik
Kami menggunakan metode perbedaan-dalam-perbedaan untuk membandingkan perubahan kinerja
penyedia layanan antara area dimana program dilaksanakan dan area di mana tidak. 34 - 40 Area implementasi
adalah lokasi dimana setidaknya satu penyedia SkyHealth atau SkyCare aktif, seperti yang dicatat oleh staf
lapangan kami pada pengumpulan data tindak lanjut. Meskipun penelitian ini pada awalnya dirancang sebagai
penelitian acak kelompok skala besar, 22 penyimpangan besar dari pengacakan terencana terjadi. Oleh karena itu,
kami menggunakan analisis perbedaan-perbedaan dalam kuasieksperimental. Secara khusus, kami menggunakan
regresi linier berganda untuk mengeksplorasi hubungan antara perubahan pengetahuan dan kinerja penyedia
layanan (yaitu hasil) dan variabel indikator yang menunjukkan periode sebelum atau sesudah pelaksanaan program
berinteraksi dengan indikator apakah kelompok studi berada atau tidak area implementasi
Metode perbedaan-dalam-perbedaan memberikan perkiraan perbedaan yang disesuaikan dengan kovariat
atas pengetahuan dan kinerja penyedia layanan antara wilayah implementasi dan non-implementasi pada masa
tindak lanjut yang memperhitungkan perbedaan yang ada sebelum implementasi. Perkiraan kami mungkin
menangkap baik dampak langsung program terhadap penyedia yang berpartisipasi dan efek tidak langsung pada
penyedia lain di area studi yang dihasilkan dari persaingan pasar. Analisis ini juga mencakup indikator untuk
dampak tetap tahun dan kabupaten terhadap perbedaan yang tidak teramati di kabupaten-kabupaten pada dua
penilaian tersebut. Karena, pada awal, tidak mungkin untuk memprediksi penyedia layanan mana yang akan
berpartisipasi dalam program ini, kami tidak memiliki data dasar untuk semua penyedia layanan untuk melakukan
analisis tingkat-perbedaan selisih tingkat penyedia. Sebagai cek ketahanan, kami melakukan analisis regresi
kovariansi (ANCOVA) untuk membandingkan penyedia layanan di wilayah implementasi dan non implementasi
dengan menggunakan data tindak lanjut dengan dampak tetap kabupaten dan nilai rata-rata tingkat cluster untuk
hasil pada awal. Dalam semua regresi, kesalahan standar dikelompokkan pada tingkat cluster untuk mengoreksi
korelasi istilah kesalahan di antara penyedia dalam cluster yang sama. Kami menggunakan versi Stata 13.1 untuk
semua analisis statistik.
Dengan asumsi korelasi intracluster sebesar 0,05, sampel dari 400 penyedia (yaitu 5 penyedia di masing-
masing 80 cluster) akan menghasilkan lebih dari 95% kekuatan pada tingkat signifikansi 0,05 untuk mendeteksi
ukuran efek standar 0,4 pada nilai pengetahuan berdasarkan sketsa. Demikian pula, sampel dari 200 penyedia
(yaitu 5 di masing-masing dari 40 cluster) akan menghasilkan lebih dari 99% kekuatan untuk mendeteksi ukuran
efek standar sebesar 0,66 pada skor kinerja berdasarkan pada pasien standar. Ukuran efek yang relatif besar ini
mencerminkan dampak program yang diproyeksikan pada saat perencanaan.

Hasil
Secara keseluruhan, 50 dari 80 cluster penelitian berada di daerah di mana program ini
dilaksanakan. Pada tahap awal dan tindak lanjut, penyedia di wilayah implementasi dan non-implementasi
sebanding dalam hal karakteristik demografi, infrastruktur, aktivitas klinis dan jenis obat yang dipraktikkan (Tabel
1; tersedia di: http://www.who.int/bulletin/ volume / 95/5 / 16-179556). Namun, mengingat kriteria pendaftaran
dalam program ini, penyedia yang berpartisipasi lebih muda dari penyedia yang tidak berpartisipasi, memiliki
pengalaman lebih menggunakan komputer, memiliki pengalaman klinis yang lebih sedikit dan melaporkan bekerja
lebih sedikit. Sehubungan dengan baseline di tahun 2011, penyedia di wilayah implementasi dan nonimplementasi
melaporkan volume pasien yang lebih rendah, jam kerja yang lebih lama dan biaya konsultasi yang lebih tinggi
pada tahun 2014.
 Tabel 1. Karakteristik penyedia layanan kesehatan, program waralaba sosial dan telemedicine, Bihar, India, 2011-
2014
html, 12kb

Health-care providers characteristics Baseline assessment in 2011 before Follow-up assessment in 2014 after
the programmea was implemented the programmea was implemented
(n = 395) (n = 415)
Nonimplemen- Implementation Nonimplemen- Implementation areas
tation areas areas tation Nonparticipating Participating
(n = 149) (n = 246) areas providers providers
(n = 141) (n = 226) (n = 48)b
Age, mean 45.3 43.3 45.7 42.7 37.8
Proportion educated beyond high school, no. (%) 106 (71.1) 196 (79.7) 114 (80.9) 188 (83.2) 41 (85.4)
Proportion with a medical qualification,c no. (%) 34 (22.8) 47 (19.1) 28 (19.9) 37 (16.4) 7 (14.6)
Proportion who have ever used a computer, no. (%) 32 (21.5) 43 (17.5) 34 (24.1) 50 (22.1) 20 (41.7)
Experience in years, mean 18.7 18.1 18.6 17.0 12.6
Patient caseload per day, mean 19.6 17.5 15.7 14.1 11.3
Working hours per week, mean 49.5 50.2 57.4 57.8 56.0
Proportion who have run camps,d no. (%) 12 (8.1) 19 (7.7) 10 (7.1) 20 (8.8) 9 (18.8)
Proportion working in a public health facility, no. (%) 3 (2.0) 7 (2.8) 1 (0.7) 2 (0.9) 0 (0.0)
Infrastructure index,e mean 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
Consultation fee in Indian rupees,f mean 12.5 11.3 24.3 28.1 23.9
Proportion performing task, no. (%)
Holding consultations with patients 148 (99.3) 246 (100.0) 141 (100.0) 226 (100.0) 48 (100.0)
Administering treatment 127 (85.2) 213 (86.6) 117 (83.0) 197 (87.2) 43 (89.6)
Selling drugs 78 (52.3) 111 (45.1) 82 (58.2) 148 (65.5) 30 (62.5)
Performing laboratory-related tasks 7 (4.7) 14 (5.7) 3 (2.1) 0 (0.0) 1 (2.1)
Performing administrative tasks 97 (65.1) 147 (59.8) 110 (78.0) 173 (76.5) 35 (72.9)
Owning the health-care business 109 (73.2) 170 (69.1) 134 (95.0) 216 (95.6) 46 (95.8)
Proportion practising type of medicine, no. (%)
Allopathic medicine 141 (100.0) 226 (100.0) 129 (91.5) 216 (95.6) 47 (97.9)
Homeopathic or Ayurvedic medicine 117 (83.0) 197 (87.2) 35 (24.8) 50 (22.1) 13 (27.1)
Proportion treating disease type, no. (%)
Diarrhoea 141 (94.6) 238 (96.7) 137 (97.2) 222 (98.2) 44 (91.7)
Pneumonia 126 (84.6) 203 (82.5) 128 (90.8) 206 (91.2) 44 (91.7)

Pengetahuan para penerima tentang diare dan pneumonia di masa kanak-kanak lebih besar saat
ditindaklanjuti di area implementasi dan non-implementasi, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 1, Gambar 2
(tersedia di: http://www.who.int/bulletin/volumes/95 / 5 / 16-179556), Gambar 3 (tersedia di:
http://www.who.int/bulletin/volumes/95/5/16-179556) dan Gambar 4: proporsi yang lebih besar dari semua jenis
penyedia mengajukan pertanyaan diagnostik tentang diare dan pneumonia sebagai tanggapan terhadap sketsa pada
tindak lanjut daripada pada awal. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kinerja penyedia layanan
yang berpartisipasi dalam program ini dan mereka yang tidak.Gambar 3 dan Gambar 4 menunjukkan data tentang
diagnosis yang ditawarkan dan perawatan yang diusulkan untuk menanggapi sketsa diare dan radang paru-paru,
masing-masing, pada awal dan tindak lanjut. Penyedia di kedua wilayah implementasi dan nonimplementasi
memberi diagnosa yang benar lebih sering saat ditindaklanjuti. Di wilayah implementasi, kinerja penyedia yang
berpartisipasi umumnya sama dengan nonpartisipan, kecuali bahwa penyedia yang berpartisipasi lebih mungkin:
(i) melaporkan laporan yang tidak benar tidak termasuk antibiotik; (ii) meresepkan pengobatan yang tepat untuk
diare; dan (iii) untuk mendiagnosis pneumonia sebagai respons terhadap sketsa (rincian yang tersedia dari penulis
terkait).
Gambar 1. Hasil program waralaba sosial dan telemedika pada pertanyaan yang diajukan dan tes yang diajukan oleh
penyedia layanan kesehatan untuk sketsa diare masa kanak-kanak, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Pengetahuan penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan
di follow up pada tahun 2014 setelah diimplementasikan dengan menggunakan sketsa pasien hipotetis diare pada anak-anak seperti yang
biasa ditemui di daerah, yang harus mereka tanggap. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi tidak semua peserta dalam
program ini.

Gambar 2. Hasil program waralaba sosial dan telemedika pada pertanyaan yang diajukan dan tes yang diajukan oleh
penyedia layanan kesehatan untuk sketsa pneumonia masa kecil, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Pengetahuan penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah diimplementasikan dengan menggunakan sketsa pasien hipotetis pneumonia masa kecil seperti yang
biasa ditemui di daerah, yang harus mereka respons. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi tidak semua peserta dalam
program ini.
Gambar 3. Hasil program waralaba dan telemedika sosial mengenai diagnosis yang dilakukan dan perawatan yang
diberikan oleh penyedia layanan kesehatan untuk sketsa diare masa kanak-kanak, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Pengetahuan penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan
di follow up pada tahun 2014 setelah diimplementasikan dengan menggunakan sketsa pasien hipotetis diare pada anak-anak seperti yang
biasa ditemui di daerah, yang harus mereka tanggap. Skor pengetahuan adalah skor tanggapan item berdasarkan pertanyaan yang diberikan
oleh petugas kesehatan kepada pewawancara dalam menanggapi sketsa. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi tidak semua
peserta dalam program ini.

Gambar 4. Hasil program waralaba dan telemedika sosial mengenai diagnosis yang dilakukan dan perawatan yang
diberikan oleh penyedia layanan kesehatan untuk sketsa pneumonia masa kecil, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Pengetahuan penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah diimplementasikan dengan menggunakan sketsa pasien hipotetis pneumonia masa kecil seperti yang
biasa ditemui di daerah, yang harus mereka respons. Skor pengetahuan adalah skor tanggapan item berdasarkan pertanyaan yang diberikan
oleh petugas kesehatan kepada pewawancara dalam menanggapi sketsa. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi tidak semua
peserta dalam program ini.

Tabel 2 menunjukkan hasil perbedaan-dalam-perbedaan analisis perubahan pengetahuan penyedia

layanan seperti yang dinilai dengan menggunakan sketsa.Perubahan antara awal dan tindak lanjut dalam proporsi
penyedia di wilayah implementasi yang mengajukan pertanyaan diagnostik yang benar untuk pneumonia secara
signifikan kurang dari perubahan proporsi penyedia yang sesuai di wilayah non-implementasi (perbedaan
perbedaan perbedaan: -0,027; 95% interval kepercayaan, CI: -0.054 sampai -0.001). Program ini tidak memiliki
pengaruh yang signifikan terhadap indikator pengetahuan penyedia tentang diare atau pneumonia di masa kanak-
kanak, termasuk membuat diagnosis yang benar, memberikan resep pengobatan yang benar dan sering
menggunakan perawatan yang merugikan.Pemeriksaan ketahanan yang dilakukan dengan menggunakan analisis
regresi ANCOVA menunjukkan bahwa program tersebut tidak berpengaruh signifikan terhadap delapan dari 10
pengukuran pengetahuan penyedia layanan (rincian yang tersedia dari penulis terkait). Namun, pada masa tindak
lanjut, penyedia layanan di wilayah implementasi memiliki tujuh persen lebih cenderung untuk meresepkan
pengobatan yang benar untuk menanggapi sketsa pneumonia dibandingkan di daerah non-implementasi
 (perbedaan antarkelompok: 0,070; 95% CI: 0,015 sampai 0,199) dan tujuh persen poin yang lebih kecil
kemungkinannya untuk meresepkan perawatan yang berbahaya (perbedaan antar kelompok: -0,070; 95% CI: -
0.127 sampai -0.011). Perkiraan ini sebanding dengan perkiraan titik dalam analisis perbedaan perbedaan
walaupun yang terakhir tidak signifikan secara statistik.

Tabel 2. Pengaruh program waralaba dan telemedika sosial terhadap pengetahuan penyedia layanan kesehatan
yang diukur dalam sketsa, perbedaan analisis perbedaan, Bihar, India, 2011-2014
html, 7kb
Knowledge measure Assessments before Difference-in-difference
and after programmea estimate (95% CI)b,c
implementation
Respondents who acted as
described
Before After
(n= 395)d (n = 405)
Diarrhoea vignettee
Asked the correct diagnostic 21.8 32.1 0.009 (0.037 to 0.018)
questions, mean %
Made the correct diagnosis, no. (%) 289 (73.2) 356 (87.9) 0.007 (0.132 to 0.145)
Prescribed oral rehydration solution, 287 (72.7) 355 (87.7) 0.063 (0.050 to 0.176)
no. (%)
Prescribed the correct treatment, 15 (3.8) 17 (4.2) 0.021 (0.034 to 0.075)
no. (%)
Prescribed harmful treatment, no. (%) 355 (89.9) 371 (91.6) 0.056 (0.153 to 0.042)
Pneumonia vignettee
Asked the correct diagnostic 14.9 34.3 0.027 (0.054 to 0.001)
questions, mean %
Made the correct diagnosis, no. (%) 225 (57.0) 341 (84.2) 0.012 (0.126 to 0.151)
Prescribed antibiotics, no. (%) 333 (84.3) 356 (87.9) 0.075 (0.196 to 0.046)
Prescribed the correct treatment, 33 (8.4) 39 (9.6) 0.055 (0.017 to 0.128)
no. (%)
Prescribed harmful treatment, no. (%) 340 (86.1) 365 (90.1) 0.058 (0.151 to 0.036)

Penyedia menghabiskan rata-rata 1,64 menit dengan pasien standar diare pada tindak lanjut dan memberi
resep rata-rata 1,76 obat; Pada awal, angka yang sesuai adalah 1,59 menit dan 1,85 obat. Gambar 5 menunjukkan
bahwa, pada umumnya, penyedia di kedua daerah implementasi dan non-implementasi meminta pasien yang
terstandardisasi pertanyaan diagnostik tentang diare lebih jarang terjadi pada tindak lanjut daripada pada awal,
meskipun mereka menanyakan sifat dasar tinja lebih sering. Untuk pasien terstandardisasi radang paru-paru, tidak
ada pola yang jelas dalam perubahan antara awal dan tindak lanjut dari jenis pertanyaan yang diajukan (Gambar
6; tersedia di: http://www.who.int/bulletin/volumes/95/ 5 / 16-179556).Sedangkan semua penyedia layanan lebih
sering bertanya-tanya tentang pernapasan cepat, jenis batuk dan pilek, penyedia layanan di area pelaksanaan
program sering bertanya tentang indrawing dada dengan lubang hidung yang berkilau. Fitur terakhir penting
karena indrawing dada dan lubang hidung yang mengembang merupakan tanda kunci distres pernapasan yang
dapat membantu membedakan pneumonia berat, yang diobati dengan antibiotik dan rujukan mendesak ke rumah
sakit, dari pneumonia, yang hanya diobati dengan antibiotik saja. Selain itu, pertanyaan-pertanyaan ini sangat
penting mengingat anak tersebut tidak hadir dan tidak dapat diperiksa. Kinerja penyedia layanan dalam
memberikan diagnosis dan pengobatan yang benar lebih buruk pada pasien standar dibandingkan dengan sketsa,
yang sesuai dengan kesenjangan antara pengetahuan dan praktik yang sebelumnya dilaporkan untuk penyedia
layanan ini. 32 Untuk pasien terstandard diare, semua penyedia diberi perawatan pada saat follow up namun tidak
ada pengobatan yang benar untuk diare sederhana (Gambar 7). Di antara penyedia layanan dalam program ini,
sebaliknya, 16,7% (8/48) memberi resep pengobatan yang tepat saat menindaklanjuti sketsa diare. Demikian pula,
11,1% (1/9) penyedia program menentukan pengobatan yang benar untuk pasien standar pneumonia saat
ditindaklanjuti, sedangkan 22,9% (11/48) mengusulkan pengobatan yang benar untuk menanggapi sketsa
pneumonia. Gambar 8 (tersedia di: http://www.who.int/bulletin/volumes/95/5/16-179556) menunjukkan data
tentang diagnosis yang ditawarkan dan perawatan yang ditentukan oleh penyedia layanan kesehatan untuk pasien
standar pneumonia.

Gambar 5. Hasil program waralaba dan telemedika sosial mengenai pertanyaan yang diajukan oleh penyedia layanan
kesehatan pasien diare masa kanak-kanak, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Kinerja penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah implementasi dengan menggunakan metode standar pasien di mana enumerator dilatih sebagai pasien
standar yang mengunjungi penyedia layanan tanpa pemberitahuan untuk bertanya tentang anak berusia 2 tahun mereka. Anak yang
digambarkan memiliki diare masa kanak-kanak seperti yang biasa ditemui di daerah. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi
tidak semua peserta dalam program ini.
Gambar 6. Hasil program waralaba dan telemedicine sosial mengenai pertanyaan yang diajukan oleh penyedia layanan
kesehatan pasien pneumonia masa kecil, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Kinerja penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah implementasi dengan menggunakan metode standar pasien di mana enumerator dilatih sebagai pasien
standar yang mengunjungi penyedia layanan tanpa pemberitahuan untuk bertanya tentang anak berusia 2 tahun mereka. Anak yang
digambarkan memiliki pneumonia masa kecil seperti yang biasa ditemui secara lokal. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi
tidak semua peserta dalam program ini.

Gambar 7. Hasil program waralaba dan telemedicine sosial mengenai diagnosis yang dilakukan dan perawatan yang
diberikan oleh penyedia layanan kesehatan untuk pasien dengan diare masa kanak-kanak, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Kinerja penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah implementasi dengan menggunakan metode standar pasien di mana enumerator dilatih sebagai pasien
 standar yang mengunjungi penyedia layanan tanpa pemberitahuan untuk bertanya tentang anak berusia 2 tahun mereka. Anak yang
digambarkan memiliki diare masa kanak-kanak seperti yang biasa ditemui di daerah. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi
tidak semua peserta dalam program ini.

Gambar 8. Hasil program waralaba dan telemedicine sosial mengenai diagnosis yang dilakukan dan perawatan yang
diberikan oleh penyedia layanan kesehatan untuk pasien rawat jalan balita, Bihar, India, 2011-2014

Catatan: Program Langit Mitra Kesehatan Dunia menggunakan teknologi waralaba dan telemedika sosial untuk membantu meningkatkan
pengetahuan dan kinerja penyedia layanan kesehatan. Bidang pelaksanaan meliputi 50 cluster penelitian dan area non implementasi
termasuk 30 cluster studi. Kinerja penyedia layanan kesehatan dinilai pada awal tahun 2011 sebelum program ini dilaksanakan dan di
follow up pada tahun 2014 setelah implementasi dengan menggunakan metode standar pasien di mana enumerator dilatih sebagai pasien
standar yang mengunjungi penyedia layanan tanpa pemberitahuan untuk bertanya tentang anak berusia 2 tahun mereka. Anak yang
digambarkan memiliki pneumonia masa kecil seperti yang biasa ditemui secara lokal. Penyedia layanan kesehatan di daerah implementasi
tidak semua peserta dalam program ini.

Tabel 3 menunjukkan hasil perbedaan perbedaan analisis perubahan kinerja penyedia layanan seperti yang dinilai
menggunakan pasien standar. Tidak ada bukti untuk diare atau pneumonia bahwa program dikaitkan dengan
peningkatan yang signifikan terhadap ukuran kinerja penyedia. Pemeriksaan kekokohan yang dilakukan dengan
menggunakan analisis regresi ANCOVA mengkonfirmasi temuan ini.

Tabel 3. Pengaruh program waralaba dan telemedika sosial terhadap kinerja penyedia layanan kesehatan terhadap
penilaian pasien standar, analisis perbedaan perbedaan, Bihar, India, 2011-2014
html, 7kb
Knowledge measure Assessments before Difference-in-difference
and after programmea estimate (95% CI)b,c
implementation
Respondents who acted as
described
Before After
(n= 395)d (n = 405)
Diarrhoea vignettee
Asked the correct diagnostic 21.8 32.1 0.009 (0.037 to 0.018)
questions, mean %
Made the correct diagnosis, no. (%) 289 (73.2) 356 (87.9) 0.007 (0.132 to 0.145)
Prescribed oral rehydration solution, 287 (72.7) 355 (87.7) 0.063 (0.050 to 0.176)
no. (%)
Prescribed the correct treatment, 15 (3.8) 17 (4.2) 0.021 (0.034 to 0.075)
no. (%)
Prescribed harmful treatment, no. (%) 355 (89.9) 371 (91.6) 0.056 (0.153 to 0.042)
Pneumonia vignettee
Asked the correct diagnostic 14.9 34.3 0.027 (0.054 to 0.001)
questions, mean %
Made the correct diagnosis, no. (%) 225 (57.0) 341 (84.2) 0.012 (0.126 to 0.151)
Prescribed antibiotics, no. (%) 333 (84.3) 356 (87.9) 0.075 (0.196 to 0.046)
Prescribed the correct treatment, 33 (8.4) 39 (9.6) 0.055 (0.017 to 0.128)
no. (%)
Prescribed harmful treatment, no. (%) 340 (86.1) 365 (90.1) 0.058 (0.151 to 0.036)

Diskusi
Kami tidak menemukan bukti bahwa Program Langit Mitra Kesehatan Dunia meningkatkan kualitas
perawatan diare atau pneumonia di Bihar. Meskipun penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi dalam
program ini hampir tujuh persen lebih cenderung mengusulkan perawatan yang sesuai dengan sketsa, kami tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam kualitas perawatan yang diberikan untuk diare atau
pneumonia. Kegagalan ini bisa disebabkan oleh lemahnya desain dan implementasi program. Misalnya, hanya 3
sampai 6 hari pelatihan ditawarkan kepada penyedia layanan yang mendaftar sebagai pemegang waralaba, yang
mungkin tidak cukup dan lebih pendek daripada intervensi pelatihan lainnya yang telah berhasil meningkatkan
pengetahuan dan praktik penyedia layanan. 13 , 41Sebagai contoh, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
pelatihan intensif dan berkelanjutan untuk penyedia informal serupa di India secara signifikan meningkatkan
kinerjanya. 42 Selain itu, program ini tidak secara signifikan mempengaruhi permintaan pasien: pada tahun 2014,
penyedia layanan kesehatan dalam program ini hanya menyumbang 3,5% dari semua penyedia di wilayah
implementasi dan 6% dari semua penyedia layanan swasta. Selain itu, kurang dari 3% anak-anak dengan gejala
diare atau pneumonia dibawa ke penyedia program. 19
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penilaian penyedia dilakukan hanya di 80
kelompok yang dipilih secara acak dari 360 cluster penelitian. Kedua, penilaian kami melibatkan kasus diare dan
pneumonia di masa kanak-kanak, yang berarti temuan kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk kondisi
lain.Namun, kedua kondisi ini memiliki prioritas tinggi dalam sistem kesehatan India.Keterbatasan lainnya adalah
bahwa, walaupun metode standar pasien dianggap sebagai standar untuk mengevaluasi kinerja penyedia
layanan, 8 , 28 , 32 pasien standar dapat diperkenalkan tanpa deteksi hanya di klinik dengan volume pasien yang
tinggi (misalnya penyedia SkyHealth), yang tidak termasuk paling kecilpenyedia layanan pedesaan yang
membentuk mayoritas penyedia SkyCare.
Temuan kami tidak berarti bahwa waralaba atau teknologi yang memberikan dukungan untuk pembuatan
keputusan klinis dan manajemen pasien tidak dapat memperbaiki kinerja penyedia layanan di lingkungan
pedesaan. Sebaliknya, kegagalan mereka untuk memperbaiki poin kinerja terhadap masalah dengan implementasi
- rancangan program mungkin belum cukup untuk meningkatkan kuantitas atau kualitas layanan perawatan
kesehatan yang diberikan. Terlebih lagi, karena jaringan program hanya mencakup sebagian kecil penyedia
layanan kesehatan perdesaan yang ada - yang sebagian besar dilatih secara informal, memiliki gelar dalam
pengobatan alternatif atau telah melakukan magang dengan praktisi formal, 44 , 45 tidak mungkin program tersebut
dapat mempengaruhi kesehatan atau perawatan kesehatan di tingkat populasi. Hasil kami juga menggarisbawahi
tantangan yang dihadapi oleh waralaba sosial dalam mengidentifikasi insentif yang sesuai bagi penyedia layanan
untuk mengadopsi teknologi dan meningkatkan kualitas dan dalam memahami tanggapan pasien terhadap
peningkatan kualitas.
Waralaba sosial memiliki potensi untuk menciptakan jaringan penyedia layanan kesehatan swasta yang
berkelanjutan dan meningkatkan kualitas layanan kesehatan dan hasil dari pemeriksaan kesehatan. Namun,
 keberhasilan konsep ini bergantung pada identifikasi model yang secara empiris terbukti sehingga dapat
meningkatkan hasil kesehatan sebelum ditingkatkan dengan investasi dari pemerintah dan bantuan global.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Manveen Kohli, Chanchal Kumar, Jerry La Forgia, Margaret Pendzich,
Bhartendu Trivedi, ISERDD (New Delhi), Sambodhi Research and Communications Pvt. Ltd, Guy Stallworthy,
Yamini Atmavilas, Katherine Hay, James Moore, Saul Morris dan Usha Tarigopula di Gates Foundation dan Lou
Apicella, Gopi Gopalakrishnan, Prachi Shukla dan Anna Stratis di World Health Partners.

Pendanaan:
Studi ini didanai oleh Bill & Melinda Gates Foundation (Grant No. OPP1025880).

Kepentingan bersaing:
Tidak ada yang menyatakan
Referensi
1. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, dkk. Penyebab kematian anak secara global, regional dan
nasional pada tahun 2000-13, dengan proyeksi untuk menginformasikan prioritas pasca 2015: analisis sistematis
yang diperbarui. Lanset. 2015 Jan 31; 385 (9966): 430-40.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(14)61698-6 pmid: 25280870
2. Lahariya C, Paul VK. Beban, perbedaan, dan penyebab kematian anak di India.Indian J Pediatr. 2010 Nov; 77
(11): 1312-21. http://dx.doi.org/10.1007/s12098-010-0185-z pmid: 20830536
3. Chopra M, Mason E, Borrazzo J, Campbell H, Rudan I, Liu L, dkk. Mengakhiri kematian yang dapat dicegah
dari pneumonia dan diare: tujuan yang dapat dicapai. Lanset. 2013 27 April 381 (9876): 1499-
506.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60319-0 : 00 : 23582721
4. Bhutta ZA, Das JK, Walker N, Rizvi A, Campbell H, Rudan I, dkk; Grup Studi Intervensi Lancet Diare dan
Pneumonia. Intervensi untuk mengatasi kematian akibat pneumonia masa kanak-kanak dan diare secara merata:
apa yang berhasil dan berapa biayanya? Lanset. 2013 Apr 20; 381 (9875): 1417-
29.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60648-0 pmid: 23582723
5. Chaudhury N, Hammer J, Kremer M, Muralidharan K, Rogers FH. Hilang dalam tindakan: ketidakhadiran guru
dan petugas kesehatan di negara-negara berkembang. J Econ Perspect. Musim Dingin 2006; 20 (1): 91-
116.http://dx.doi.org/10.1257/089533006776526058 pmid: 17162836
6. Das J, Hammer J, Leonard K. Kualitas saran medis di negara-negara berpenghasilan rendah. J Econ
Perspect. Musim Semi 2008; 22 (2): 93-114.http://dx.doi.org/10.1257/jep.22.2.93 pmid: 19768841
7. Das J, Hammer J. Uang untuk apa-apa: seluk beluk praktik medis di Delhi, India.J Dev Econ. 2007; 83 (1): 1-
36. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdeveco.2006.05.004
8. Das J, Holla A, Das V, Mohanan M, Tabak D, Chan B. Di India perkotaan dan pedesaan, sebuah studi pasien
standar menunjukkan rendahnya tingkat pelatihan penyedia dan kesenjangan kualitas yang besar. Aff Kesehatan
(Millwood). 2012 Desember; 31 (12): 2774-
84.http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.2011.1356 pmid: 23213162
9. Das J, Kwan A, Daniels B, Satyanarayana S, Subbaraman R, Bergkvist S, dkk.Penggunaan pasien standar untuk
menilai kualitas perawatan TBC: sebuah studi pilot, cross-sectional. Lancet Infect Dis. 2015 Nov; 15 (11): 1305-
13.http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00077-8 pmid: 26268690
10. Grpin K. Peran sektor swasta dalam memberikan layanan kesehatan ibu dan anak di negara berpenghasilan
rendah dan berpenghasilan menengah: analisis observasional dan longitudinal. Lanset. 2014; 384 suppl 1:
S7.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61870-5
11. Gautham M, Shyamprasad KM, Singh R, Zachariah A, Singh R, Bloom G. Penyedia layanan kesehatan
pedesaan informal di India Utara dan Selatan.Rencana Kebijakan Kesehatan. 2014 Jul; 29 Suppl 1: i20-
9.http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czt050 pmid: 25012795
12. Das J, Holla A, Mohpal A, Muralidharan K. Kualitas dan akuntabilitas dalam pengiriman layanan kesehatan:
bukti audit dari penyedia perawatan primer di India. Am Econ Rev. 2016; 106 (12): 3765-
99.http://dx.doi.org/10.1257/aer.20151138
13. Das J, Chowdhury A, Hussam R, Banerjee A. Dampak pelatihan penyedia layanan kesehatan informal di India:
uji coba terkontrol secara acak. Ilmu. 2016; 354 (6308):
aaf7384. http://dx.doi.org/10.1126/science.aaf7384 pmid: 27846471
14. Beyeler N, York De La Cruz A, Montagu D. Dampak waralaba sosial klinis terhadap layanan kesehatan di
negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan sistematis. PLoS One. 2013 04 23; 8 (4):
e60669.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0060669 pmid: 23637757
15. Koehlmoos TP, Gazi R, Hossain SS, Rashid M. Evaluasi waralaba sosial: tinjauan pelingkupan. London: EPPI-
Pusat, Unit Penelitian Ilmu Pengetahuan Sosial, Institut Pendidikan, Universitas London; 2011. Tersedia
dari:http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=3085 [dikutip 2017 Mar 15].
16. Koehlmoos TP, Gazi R, Hossain SS, Zaman K. Pengaruh waralaba sosial terhadap akses dan kualitas layanan
kesehatan di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Database Cochrane Syst Rev. 2009 01 21; (1):
CD007136. pmid: 19160323
17. Pereira SK, Kumar P, Dutt V, Haldar K, Penn-Kekana L, Santos A, dkk. Protokol untuk evaluasi model
waralaba sosial untuk memperbaiki kesehatan ibu di Uttar Pradesh, India. Terapkan Sci. 2015 05 26; 10 (1):
77.http://dx.doi.org/10.1186/s13012-015-0269-2 pmid: 26008202
18. Aung T, Montagu D, Su Su Khin H, Win Z, San AK, McFarland W; Kelompok Studi Seng + ORS. Dampak
program waralaba sosial terhadap pengambilan larutan rehidrasi oral ditambah seng untuk diare di masa kanak-
kanak di Myanmar: uji coba terkontrol acak tingkat komunitas. J Trop Pediatr. 2014 Juni; 60 (3): 189-
97. http://dx.doi.org/10.1093/tropej/fmt108 pmid: 24401752
19. Mohanan M, Babiarz KS, Goldhaber-Fiebert JD, Miller G, Vera-Hernndez M. Pengaruh program waralaba
sosial dan telemedika skala besar mengenai diare dan hasil pneumonia di India. Aff Kesehatan (Millwood). 2016
1 Oktober; 35 (10): 1800-9. http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.2016.0481 pmid: 27702952
20. Model WHP. Washington DC: Mitra Kesehatan Dunia; 2014. Tersedia
dari:https://web.archive.org/web/20140211090501/http:/worldhealthpartners.org/Resources/re
port_26.pdf[dikutip 2015 1 Jul].
21. Mitra Kesehatan Dunia: memanfaatkan kewiraswastaan untuk pemberian layanan kesehatan. Philadelphia:
Sekolah Wharton; 2014. Tersedia dari:http://knowledge.wharton.upenn.edu/article/world-health-
partners-leveraging-entrepreneurship-health-care-delivery/ [dikutip 2014 Jul 1]
22. Bihar Evaluasi Waralaba Sosial dan Telemedika (TERBAIK) [Internet]. Bethesda: ClinicalTrials.gov,
Perpustakaan Nasional Kedokteran; 2015. Tersedia
dari:https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01345695 [dikutip 2015 11 Des].
23. Das J, Hammer J. Dokter mana? Menggabungkan sketsa dan respons item untuk mengukur kompetensi klinis. J
Dev Econ. 2005; 78 (2): 348-83.http://dx.doi.org/10.1016/j.jdeveco.2004.11.004
24. Leonard KL, Masatu MC. Penggunaan observasi dan skim dokter langsung untuk evaluasi kualitas layanan
kesehatan di negara-negara berkembang. Soc Sci Med. 2005 Nov; 61 (9): 1944-
51.http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.03.043 pmid: 15936863
25. Peabody JW, Luck J, Glassman P, Jain S, Hansen J, Spell M, dkk. Mengukur kualitas praktik dokter dengan
menggunakan sketsa klinis: sebuah studi validasi prospektif. Ann Intern Med. 2004 16 Nov; 141 (10): 771-
80.http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-141-10-200411160-00008 pmid: 15545677
26. Buku pegangan: IMCI pengelolaan terpadu penyakit anak. Jenewa: Departemen Kesehatan dan Pembangunan
Anak dan Remaja, Organisasi Kesehatan Dunia;2005. Tersedia
dari:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42939/1/9241546441.pdf [dikutip 2017 Mar 15].
27. Arora N; Jaringan Klinis Epidemiologi India (IndiaCLEN) di Pneumonia.Penggunaan antibiotik yang rasional
untuk pneumonia. Pediatri India. 2010 Jan; 47 (1): 11-8. http://dx.doi.org/10.1007/s13312-010-0015-
4 pmid: 20139472
28. Responden JJ, Gorter S, Bokken L, Morrison L. Pasien standar yang tidak diumumkan dalam praktik nyata:
tinjauan literatur sistematis. Med Educ. 2007 Jun; 41 (6): 537-49. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-
2929.2006.02689.x pmid: 17518833
29. Leonard KL, Masatu MC. Menggunakan efek Hawthorne untuk memeriksa jarak antara praktik terbaik dokter
dan kinerja aktual. J Dev Econ. 2010; 93 (2): 226-34. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdeveco.2009.11.001
30. Mengkaji ulang JJ, Sturmans F, Drop R, van der Vleuten C. Penilaian kinerja dokter umum dengan
menggunakan pasien standar (simulasi). Br J Gen Pract.1991 Mar; 41 (344): 97-9. pmid: 2031767
31. Sylvia S, Shi Y, Xue H, Tian X, Wang H, Liu Q, dkk. Survei dengan menggunakan pasien standar incognito
menunjukkan kualitas perawatan yang buruk di klinik pedesaan China. Rencana Kebijakan Kesehatan. 2015
Apr; 30 (3): 322-33. http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czu014 pmid: 24653216
32. Mohanan M, Vera-Hernndez M, Das V, Giardili S, Goldhaber-Fiebert JD, Rabin TL, dkk. Kesenjangan
mengetahui kualitas perawatan kesehatan untuk diare dan pneumonia di pedesaan di India. JAMA Pediatr. 2015
Apr; 169 (4): 349-57.http://dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3445 pmid: 25686357
33. Leonard KL, Masatu MC, Vialou A. Mendapatkan dokter untuk melakukan yang terbaik: peran kemampuan dan
motivasi dalam kualitas perawatan kesehatan. J Hum Resour. 2007; 42 (3): 682-
700. http://dx.doi.org/10.3368/jhr.XLII.3.682
34. Sutton M, Nikolova S, Boaden R, Lester H, McDonald R, Roland M. Mengurangi angka kematian dengan gaji di
rumah sakit untuk kinerja di Inggris. N Engl J Med. 2012 Nov 8; 367 (19): 1821-
8. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa1114951pmid: 23134382
35. Babiarz KS, Miller G, Yi H, Zhang L, Rozelle S. Bukti baru mengenai dampak Skema Medis Koperasi Pedesaan
Baru China dan implikasinya terhadap perawatan kesehatan primer pedesaan: analisis perbedaan perbedaan
multivariat. BMJ. 2010 10 21; 341: c5617. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5617pmid: 20966008
36. Farrar S, Yi D, Sutton M, Chalkley M, Sussex J, Scott A. Apakah pembayaran dengan hasil mempengaruhi cara
yang diberikan oleh rumah sakit Inggris?Perbedaan-dalam-perbedaan analisis. BMJ. 2009 08 27; 339:
b3047.http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3047 pmid: 19713233
37. Craig P, Cooper C, Gunnell D, Haw S, Lawson K, Macintyre S, dkk.Menggunakan eksperimen alami untuk
mengevaluasi intervensi kesehatan populasi: panduan Dewan Riset Medis yang baru. Kesehatan Masyarakat J
Epidemiol. 2012 Des; 66 (12): 1182-6. http://dx.doi.org/10.1136/jech-2011-200375 pmid: 22577181
38. Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A, Soucat AL, Kokoh J, Vermeersch CM. Efek pada layanan kesehatan ibu
dan anak di Rwanda pembayaran ke penyedia layanan kesehatan primer untuk kinerja: evaluasi
dampak. Lanset. 2011 23 Apr 377 (9775): 1421-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60177-
3 pmid: 21515164
39. Wooldridge JM. Analisis ekonometrik penampang melintang dan data panel.Edisi ke 2 Cambridge: MIT
Press; 2010.
40. Josua D, Angrist J-SP. Sebagian besar ekonometrik tidak berbahaya. Edisi pertama Princeton: Princeton
University Press; 2009.
41. Sharma DC. Perhatian terhadap kemiringan sektor swasta dalam kebijakan kesehatan baru India. Lanset. 2015
Jan 24; 385 (9965): 317.http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60103-9 pmid: 25713831
42. Das J, Chowdhury A, Hussam R, Banerjee AV. Dampak pelatihan penyedia layanan kesehatan informal di India:
Uji coba terkontrol secara acak. Ilmu. 2016 10 7; 354 (6308):
aaf7384. http://dx.doi.org/10.1126/science.aaf7384 pmid: 27846471
43. Patel V, Parikh R, Nandraj S, Balasubramaniam P, Narayan K, Paul VK, dkk.Menjamin cakupan kesehatan
untuk semua orang di India. Lanset. 2015 12 Desember 386 (10011): 2422-
35. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00955-1 pmid: 26700532
44. Holla A. Mengukur kualitas perawatan kesehatan di klinik. Washington DC: Kelompok Bank Dunia; 2013.
Tersedia dari:https://www.globalhealthlearning.org/sites/default/files/page-
files/Measuring%20Quality%20of%20Health%20Care_020313.pdf [dikutip 2017 Mar 15].
45. Das V. Penderitaan: kesehatan, penyakit, kemiskinan. New York: Fordham University Press; 2015