UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FORMULIR PENDAFTARAN

UPT. PUSKOM KOMPUTER LAYANAN INTERNET

Kampus Grendeng Jl.HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122 Situs : http ://www.unsoed.ac.id
Telp. 0281-625228
e-mail : puskom@unsoed.ac.id
LOGIN HOTSPOT
Pemohon

Nama : -------------------------------------------------

User name yang diminta :

Min.6 Max.9 untuk mahasiswa Wajib menggunakan NIM

NIP / NIM : -------------------------------------------------

Password : -------------------------------------------------
Ketentuan Password :
- TIDAK boleh SAMA dengan USER NAME
- Ditulis dg JELAS, berikut ket.Huruf Besar/Kecil bila perlu
- Min.6 max.15 karakter, Tanpa spasi, tanpa titik atau tanda
baca lain (seperti ( ) , - * + ; : , - _ )

Fakultas / Lembaga : -------------------------------------------------

Jurusan/Bagian : -------------------------------------------------
Jabatan/Pendidikan : -------------------------------------------------
Status : Tetap/Tidak Tetap *) / --------------------
Telepon : -------------------------------------------------

Referensi **)
Nama : -------------------------------------------------
Jabatan : -------------------------------------------------
Tanggal ..... / ..... / ...........
Pemberi Referensi,***)
*) Coret yang tidak perlu
**) Atasan langsung ybs; utk Mahasiswa Pemberi
Referensi adalah Kasubag Pendidikan&Akademik
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap ( ____________________ )

PERNYATAAN :

Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Internet yang
dikelola oleh UPT Pusat Komputer UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.

Purwokerto , ____ / ____ / __________

Pemohon,

( ....................................... )

Diisi Petugas :

User Name : Password :

GID/Uid : ________ / ___________
Server : _____ / ______ / _______
e-mail : Petugas

( ___________________ )

Isi Formulir dengan LENGKAP , JELAS, serta sesuai SYARAT & KETENTUAN berlaku.
Lampirkan Copy KTM yang masih berlaku, kemudian serahkaan langsung ke UPT.PUSKOM
HANYA YANG LENGKAP,JELAS & MEMENUHI SYARAT yang akan diproses.