PENGURUSAN PUSAT 2014 -2019

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL

Nomor Induk Anggota Nasional :

(di Isi oleh PP PAFI, Departemen OKK)
F Fas F F F F F F
a Fot a a a a a a
Nama Lengkap (dengan gelar kalau ada) : .................................................................................
s o s s s s s s
F 3 F F F F F F
Tempat Tanggal tahun Lahir o x4 o o o o o o
: .................................................................................
t t t t t t t
o o o o o o o
Surat Tanda Registrasi TTK (STRTTK) : .................................................................................
3 3 3 3 3 3 3
berlaku sampai dengan 31 Desember ....................... ( Lima tahun
sekjak diterbitkan ). x x x x x x x

4 4 4 4 4 4 4

Tanda Tangan dengan bollpoint paniel hit

PENGURUS PUSAT 2014 -2019

PERSATUANAHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Ketua Umum

STEMPEL

>> Keterangan bekerja dan Alamat :

1. Tempat Kerja dan Alamat nya ......................................................................................................

..............................................................................................................................................................
2. Alamat tempat tinggal. No telp /Fax/ hp .....................................................................................
..............................................................................................................................................................
(ditulis lengkap dengan Kabupaten / Kota dan Provinsi

3. Formulir KTAN Diperbanyak dengan Fotocopy diberikan kepada anggota , diisi dengan huruf b
jelas terbaca

4. Dilampirkan :
a. Satu lembar pas foto berwarna menghadap ke depan, ukuran 3 x 4 cm, dibuat tahun 2009
b. Satu lembar Foto copy STRTTK yang diterbitkan Dinas Kesehatan Provinsi atau Kalau belum
foto copy ijazah asisten Apoteker bagi lulusan SAA dan SMF atau ijazah Akademi Farmasi At
atau Ijazah Poltekes Jurusan Farmasi Anafarma. Bagi lulusan SMK Farmasi dapat melampirka
Kompentesi Keahlian SMK Bidang Kesehatan Program Keahlian Farmasi yang telah disahkan
RUSAN PUSAT 2014 -2019
HLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
ARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN)

Fas Foto
3 x4

F F F F F F F F
a a a a a a a a
.......................................................................................................................
s s s s s s s s
F F F F F F F F
o o o o o o o o
.......................................................................................................................
t t t t t t t t
o o o o o o o o
.......................................................................................................................
3 3 3 3 3 3 3 3

x x x x x x x x

4 4 4 4 4 4 4 4

Tanda Tangan dengan bollpoint paniel hitam baru

GURUS PUSAT 2014 -2019

AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Sekretaris Jendral

.......................................................................................................................

...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
...........................................................................................................................

an kepada anggota , diisi dengan huruf bahasa indonesia,

an, ukuran 3 x 4 cm, dibuat tahun 2009

nas Kesehatan Provinsi atau Kalau belum ada dapat dilampirkan
dan SMF atau ijazah Akademi Farmasi Atau Ijazah Akafarma
gi lulusan SMK Farmasi dapat melampirkan foto Copy sertiikat
am Keahlian Farmasi yang telah disahkan