BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : RAGBI
SEKOLAH / NEGERI : SELANGOR R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BWH 12 THN

Nama Pemain : . ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : .. No. Telefon (Rumah):
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ..................................... Kod Sekolah : ...................................
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
Angka Giliran UPSR : ........................................................... No. Daftar Sekolah : .....................................................

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

Nama IbuBapa / penjaga : . No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
No. Telefon (Pejabat) : . No. Telefon bimbit : ..
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI RIMAU untuk pasukan SELANGOR____________________________ dan
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
tersebut.
masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
Tandatangan : Tarikh : ________________

AKUAN
AKUANGURU
PENGETUA
BESAR/ GURU
/ GURUPENOLONG
PENOLONGKANAN
KANAN

Nama Guru
Pengetua
Besar/ Guru
/ GuruPenolong
PenolongKanan
Kanan: : __________________________________________ No. Telefon
No.Sekolah
Telefon Sekolah
: 03-42936130
: _____________________

Alamat Sekolah : _________________________________________________________________________________________________________________________

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAMAN KOSAS, 68000 AMPANG, SELANGOR DARUL EHSAN

Saya
Saya mengesahkan
mengesahkan segala
segala keterangan
keterangan di
di atas
atas adalah
adalah betul
betul dan
dan gambar
gambar di
di atas
atas adalah
adalah terbaru
terbaru dan
dan benar
benar

______________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
Nama
No. KP ::
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang
Diakui penama di atas adalah pengetahuan
ahli pasukan saya semua
ini yang menyertai maklumat yang diberiMajlis
Kejohanan/Pertandingan adalah benar.
Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : :
No. KP : : Cop Rasmi
Jawatan
Jawatan::
Tarikh :: Tarikh : Tarikh :