BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.I 17 TAHUN G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU

DENGAN PREEKLAMPSI BERAT

Tanggal Pengkajian : 29 November 2013

Waktu Pengkajian : Jam 07.45 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Banyumas
Pengkaji : Mahasiswi Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Identitas
No. Registrasi : 680709
Nama Ibu : Ny.I
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. H
Umur : 25 tahun
Alamat : Tambak RT 6 RW 11 Kroya Cilacap

Subjektif
Pasien baru datang dirujuk oleh bidan dengan keterangan G1P0A0 dengan
PEB tekanan darah 140/100 mmHg dan protein urine +3. Keterangan
bidan yang merujuk, terapi yang telah diberikan drip MgSO 4 40% 6 gram
dalam 500 cc RL 28 tpm. Sampai di RS sisa infus 450 cc.
Keterangan dari bidan VK IGD, infus diganti dengan RL 500 cc.
Ibu merasakan kenceng-kenceng dan mules-mules sejak tanggal 28
Nopember 2013 pukul 22.00 WIB. Ibu tidak merasa pusing, pandangannya
tidak kabur dan tidak merasa sakit pada ulu hati. Hari Pertama Haid
Terakhir 06 Maret 2013, Hari Perkiraan Lahir tanggal 13 Desember 2013.
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah
keguguran.
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit DM, asma, jantung, hipertensi dan ibu
tidak memiliki riwayat alergi obat apapun.

5
 Sampai di VK ibu mengeluh pusing dan mual.
Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil,
BB sekarang:51 kg, penambahan BB:6 kg TD:160/120 mmHg, N:98
x/mnt, S:37,4 C, R:22 x/mnt, konjungtiva merah, sklera tidak ikterik,
puting susu menonjol, payudara tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
nyeri tekan, dan belum ada pengeluaran colostrum. TFU 25 cm, puka,
preskep, divergent, perlimaan:3/5 bag, TBJ:1890-2170 gram, DJJ 138
x/mnt. His 2x10x25 intensitas sedang. V/U:tenang, dinding vagina licin,
VT:Portio tipis lunak, di depan, 3-4cm, selaput ketuban utuh, Kep H II,
uuk kanan melintang. Tangan tidak oedema dan kuku tangan tidak pucat,
kaki oedema, tidak ada varices dan kuku kaki tidak pucat. Urine bag terisi
30 cc.
Pemeriksaan Penunjang:
Hb : 10.4 gr/dl
Golongan darah :O
Protein Urine : +3
HbsAg : negatif

ANALISA DATA
Ny. I 17 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan
preeklampsia berat.

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
kepada ibu.
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter specialis kandungan untuk
merencanakan tindakan selanjutnya.
Instruksi dokter : terapi sulfat magnesium (MgSO 4) 40% 4 gram loading
dose.

6
 3. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga untuk pemberian
terapi MgSO4 pencegah kejang dan menjelaskan efek yang ditimbulkan.
Ibu dan keluarga menyetujui.
4. Pemberian terapi sulfat magnesium (MgSO4) 40 % 4 gram loading dose.
5. Pemberian oksigen 4 liter/menit dan memasang bed side monitor pada ibu
6. Mengobservasi his, DJJ, nadi, setiap 30 menit sekali, suhu dan urine setiap
2 jam sekali, serta tekanan darah dan kemajuan persalinan (Hasil observasi
terlampir).
7. Memotivasi ibu untuk menarik nafas jika ada his dan tidur miring ke kiri
agar ibu tidak merasa lelah dan agar oksigen untuk janin baik.
8. Memberi semangat kepada ibu agar tetap tenang menghadapi persalinan;
ibu merasa tenang dan tetap bersemangat menghadapi persalinan.
9. Memberikan asuhan sayang ibu seperti menganjurkan ibu untuk tetap
memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi, memberi dukungan mental dan
mempersiapkan ruangan persalinan yang nyaman; ibu merasa nyaman dan
ibu minum air mineral dan teh manis.
10. Observasi balance cairan ibu
11. Memberi motivasi kepada ibu agar tidak merasa cemas dalam menghadapi
proses persalinan; ibu mengerti dan sedikit tenang.
12. Membuat catatan asuhan perkembangan.
13. Pukul 08.45 WIB instruksi dokter : akselerasi dengan oxytocin 5 IU/500
ml RL 8 tpm, tidak dilanjut maintenance karena urine output dari
puskesmas limit.
14. Informed consent kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan akselerasi
oxytocin. Ibu dan keluarga menyetujui.
15. Jam 09.00 WIB dilakukan akselerasi oxytocin 5 IU/500 ml RL 8 tpm.
Observasi keadaan umum, vital sign, his, DJJ dan kemajuan persalinan.

JAM 10.45 WIB

S : Ibu dalam keadaan gelisah mengatakan mules semakin sering dan ingin
mengedan

7
O : Keadaan Umum baik, kesadaran Compos Mentis, DJJ 158 x/menit
reguler, His 4x10x45,tampak selaput ketuban menonjol di vulva, v/v
t.a.k, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kepala di Hodge III, uuk
kanan depan.
A : G1P0A0 inpartu kala II
P :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
pembukaan sudah lengkap dan ibu boleh mengedan jika ada mules.
2. Melakukan informed consent pada ibu tentang asuhan yang akan
diberikan.
3. Melakukan amniotomi, air ketuban jernih. Melakukan pertolongan
persalinan dan dilakukan episiotomy.
4. Bayi lahir spontan jam 10.50 WIB, jenis kelamin perempuan,
meringis, tonus otot sedang, warna kulit kebiruan. Tidak dilakukan
IMD.

JAM 10.51 WIB

S : mules (+)
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TFU : sepusat,
Cek janin ke-2 : tidak ada janin kedua
Kontraksi : baik
Kandung kemih : tidak penuh
A : P1A0 Kala III
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan ; ibu memahami.
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM ; ibu mengetahui dan
oksitosin telah disuntikkan.
3. Memeriksa kontraksi dan kemudian melakukan penegangan tali pusat
terkendali (PTT). Plasenta lahir jam 11.00 kesan tidak lengkap;

8
 dilakukan eksplor, kesan bersih, melakukan masase, kontraksi uterus
baik.
4. Melakukan informed consent untuk pemberian prop. gastrula 3 tablet
per oral. Ibu menyetujui.
5. Cek laserasi; laserasi drajat 2.
6. Informed consent untuk penjahitan luka jalan lahir; ibu menyetujui,
dilakukan heckting.

KALA IV (Jam 11.15 WIB)

S : Ibu mengeluh masih ada sedikit mules, panas,dan menggigil
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 95 x/menit
R : 24 x/menit
S : 39 0 C
Kontraksi uterus keras, TFU sepusat, kandung kemih tidak penuh,
perdarahan normal.
A : P2A0 kala IV
P :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
kepada ibu dan keluarga, informed consent pemberian paracetamol.
Memberikan paracetamol 500 mg peroral, menganjurkan ibu agar
banyak minum.
2. Memberitahu ibu bagaimana kontraksi yang baik yaitu terasa atau
teraba keras pada bagian perut; ibu mengerti dan mengetahui kontraksi
yang baik.
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus yang benar; ibu dan
keluarga mau dan bisa melakukannya.
4. Melakukan konseling mengenai cara perawatan luka jahitan (dengan
menggunakan kasa yang diberi betadine lalu di usapkan pada luka

9
 jahitan dengan arah dari depan ke belakang, menggunakan air dingin
saat membersihkan genitalia dan selalu mengeringkan genetalia
sehabis dibersihkan) ,dan pemenuhan nutrisi bagi ibu (Tidak ada
pantangan saat makan baik itu nasi daging dan sayur, memperbanyak
konsumsi protein seperti telur, daging, ikan.).
5. Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda
bahaya pada ibu postpartum dengan PEB, ibu dan keluarga memahami.
6. Mengobservasi tanda-tanda bahaya pada ibu postpartum dengan PEB,
pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), sakit kepala hebat (-), muntah
(-).

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM 3 JAM

Hari/Tanggal Pengkajian : Minggu/ 27 Juli 2013

WaktuPengkajian : 10.50 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang bersalin RSUD Banyumas

Pengkaji : Mahasiswi POLTEKKES Tasikmalaya

10
I. DATA SUBJEKTIF

a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa sedikit mules, merasa senang
karena bayinya telah lahir dengan selamat.

b. Pola sehari-hari
1. Mobilisasi : sudah bisa duduk dan turun dari tempat
tidur
2. Personal Hygiene :Ibu membersihkan genital dan merawat
luka jahitan setelah BAK sesuai dengan pendidikan kesehatan yang
diberikan
3. Nutrisi : sudah makan 1 porsi nasi dan minum 2
gelas air putih
4. Eliminasi : sudah BAK, belum BAB

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Emosional : stabil

B. Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 77 x/menit
- Respirasi : 18 x/menit
- Suhu : 36,30C

C. Pemeriksaan Fisik

1. Mata
a. Konjungtiva : merah muda
b. Sklera : putih

11
 2. Payudara :ada pengeluaran berwarna kuning
(colostrum)
3. Abdomen
a. TFU : 1 jari dibawah pusat
b. Kontraksi : baik
c. Kandung kemih : tidak penuh
4. Genitalia
a.Vulva /vagina : tidak ada kelainan
b. Varises : tidak ada
c.Perineum : luka jahitan baik
d. Perdarahan : 1 pembalut
5. Anus
Tidak ada haemorroid.

III. ANALISA DATA

Ny.S P2A0 post partum 3 jam Fisiologis.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Mengobservasi Keadaan umum, tanda- tanda vital, laktasi, involusi
uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan/vagina.
3. Mengingatkan kepada ibu tentang kebersihan diri sewaktu nifas
terutama cara membersihkan perineum yaitu dari arah depan ke
belakang dengan menggunakan air dingin dan menganjurkan ibu untuk
tidak menahan BAB
4. Menginformasikan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung protein tinggi seperti telur, ika, daging dll. Banyak
minum serta istirahat yang cukup.
5. Memotivasi pada ibu untuk menyusui bayinya
6. Memberitahukan cara menyusui yang baik dan benar.
7. Memberitahukan pendidikan kesehatan mengenai tanda-tanda bahaya
pada masa nifas.
8. Melakukan pendokumentasian asuhan.

12
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NY.I

Hari/ Tanggal : Sabtu/ 29 November 2013

Waktu Pengkajian : 10.50 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Banyumas
Nama Pengkaji : Mahasiswi POLTEKKES Tasikmalaya

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
No. Registrasi : 680772
Nama bayi : Bayi Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan

II. DATA OBJEKTIF

A.Keadaan umum
- Keadaan umum : baik

13
 - Menangis : menangis kurang kuat
- Warna kulit : kebiruaan
- Tonus otot : kurang aktif
- Apgar Skor menit Pertama :6
0 1 2 NILAI APGAR 1 mnt 5 mnt
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung 2 2
Tidak ada Tidak Baik Denyut jantung 1 2
teratur
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 1 1
Tidak ada Meringi Menangi Peka Rangsang 1 1
s s
Biru/puti Merah Merah Warna 1 2
h jambu jambu
ujung
biru
TOTAL 6 8

III. ANALISA DATA

Bayi baru lahir dengan asfiksia ringan

IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan penanganan awal pada bayi dengan asfiksia; menjaga bayi
tetap hangat, atur posisi, isap lendir, keringkan, reposisi, penilaian.
2. Pemasangan head box dan Pemberian O2 4 liter/menit.
3. Jam 11.05 WIB Memberikan :
a. Vit. K inject 0,1 mL IM dipaha kiri bayi,
b. Chloramphenicol1% pada mata bayi
4. Jam 12.00 Mengukur antropometri pada bayi.
BB 2300 gram, TB 44 cm, LK 32 cm, LD 28 cm, LP 26 cm, LL 10 cm.
5. Melengkapi identitas bayi (pengambilan cap kaki bayi dan
pemasangan gelang peneng pada kaki bayi)
6. Jam 12.15 WIB inject imunisasi Hep.B IM di paha kanan bayi.

Jam 15.15 WIB

14
S : ibu menanyakan bagaimana kondisi bayinya.

O : Tanda-tanda vital
- Bunyi jantung : 133 x/menit
- Respirasi : 68 x/m
- Suhu : 36,50C
Pemeriksaan Fisik :
- Kepala : bentuk simetris, ubun-ubun besar datar dan berdenyut,
caput succedanum ada, cephal hematom tidak ada, sutura tidak ada
moulase, luka di kepala tidak ada, rambut agak berminyak, kulit
bersih, tekstur halus dan tidak ada benjolan.
- Mata : letak simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,
kelopak tidak oedema, pengeluaran secret tidak ada, tanda infeksi
tidak ada.
- Telinga : letak simetris, bentuk normal, pengeluaran secret tidak
ada, telinga-mata sejajar, daun telinga membalik seketika.
- Hidung : letak simetris, lubang hidung ada dan tidak ada kelainan,
polip tidak ada, secret tidak ada.
- Mulut : bentuk simetris, bibir tidak pucat, labio schizis tidak ada,
pallatum molle ada, pallatum durum ada, pallato schizis tidak ada,
lidah bersih, saliva ada.
- Leher : pergerakan ada, kelenjar tyroid tidak ada pembesaran, KGB
tidak ada pembengkakan, Vena jugularis tidak ada pelebaran.
- Dada : bentuk simetris, frekwensi jantung 123 x/menit, retraksi
tidak ada, wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
- Ekstremitas Atas : bentuk simetris, gerakan aktif, jumlah jari tidak
ada polidaktili dan sindaktili.
- Payudara : bentuk simetris, areola tampak jelas, putting susu
menonjol 3-4 mm, pembengkakan tidak ada, massa tidak ada
- Abdomen : bentuk simetris, keadaan tali pusat basah, tidak ada
perdarahan, benjolan tidak ada, inflamasi tidak ada, terdapat bising
usus 8 kali/menit.
- Tali pusat : bentuk simetris, perdarahan tidak ada, terdapat 2
pembuluh darah arteri dan 1 vena, benjolan tidak ada.

15
 - Genitalia Perempuan : Lubang uretra (+), tidak ada kelainan, labia
major dan minor (+) belum BAK.
- Tungkai dan kaki : bentuk simetris, jumlah jari lengkap.
- Punggung dan Anus : bentuk simetris, penonjolan tidak
ada,spinabifida tidak ada, mekonium belum ada, anus berlubang.
- Kulit : warna kemerah-merahan, verniks ada, terdapat lanugo di
sekitar bahu dan lengan atas.
- Sistem saraf : terdapat reflek breathing, Reflek pupil, reflek Tonick
Neck, reflek Morro, dan reflek Babinsky, reflek Graspingmasih
lemah.

A : Bayi Ny.I 4 jam dengan BBLR riwayat asfiksia ringan.

P :

Lampiran

Tanggal 27 Juli 2013 Pukul 12.55 WIB

16
S : Ibu dirujuk oleh bidan dengan diagnose suspek presentasi bokong.
O : Keadaan umum baik, Tekanan darah 120/80 mmHg, DJJ (+)
140x/menit, His 3x1015.
A : Ny.S 28 tahun G2P1A0 Hamil 38+5 minggu fisiologis.
P : Observasi KU, His, DJJ, TTV
Observasi kemajuan persalinan
Pukul 14.30
S : Ibu mengatakan kenceng-kenceng masih jarang
O : Keadaan umum baik, DJJ (+) 140/menit, his 3x1015, v/t pembukaan 2-
3 jari, portio tebal kaku dibelakang.
A : Ny.S 28 tahun G2P1A0 Hamil 38+5 minggu kala I fase laten.
P : Observasi kemajuan persalinan
Pukul 16.25 WIB
S : Ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai sering dan pecah ketuban.
O : Keadaan umum baik, TD 120/80 mmHg, DJJ (+) 142x/menit, pembukaan
5-6 jari His 4x10x45.
A : Ny.S 28 tahun G2P1A0 Hamil 38+5 minggu kala I fase aktif
P : Observasi KU, TTV,kemajuan persalinan.
Pukul 16.35
S : Ibu gelisah dan mengeluh ingin mengedan
O : KU baik, TD 120/70 mmHg, His 4x10x45, DJJ (+) 150x/menit,
A : Ny.S 28 tahun G2P1A0 Hamil 38+5 minggu inpartu.
P : Menyiapkan partus set dan pimpin ibu untuk mengedan.

17