BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Januari 2016 jam 08.00 WIB
1. Identitas klien :
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Sumber Sari Kendal
Tanggal Masuk : 9 Januari 2016
No. RM : 479313
Dx. Medis : Post Op BPH

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Hub dengan klien : anak pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 2 Januari 2016 masuk RSUD Dr.H soewondo Kendal, pasien dibawa ke
RS gemuh untuk di pasang kateter lalu di pulangkan. Seminggu kemudian, pasien
mengeluh tidak bisa BAK dan nyeri saat BAK lalu di bawa ke poli bedah RSUD Dr.
H Soewondo Kendal untuk di USG.Dari hasil USG didapatkan data bahwa Tn. S
menderita BPH.Oleh dokte disarankan untuk melakukan operasi di RSUD Dr.H
Soewondo Kendal dan dirawat di ruang Kenanga. Pada tanggal 11 Januari 2016
dilakukan operasi dan diberikan anestesi Bucain 4 cc
c. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatkan pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama yaitu tidak bisa
BAK dan nyeri saat BAK. Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan
seperti jantung, hipertensi dan DM
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM
Genogram

Ket :

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

/ : laki-laki/ perempuan meninggal

: tinggal dalam satu rumah

3. Pola fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada keluarga yang sakit segera di bawa
ke puskesmas/ pengobatan terdekat
b. Pola nutrisi metabolic
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan dengan porsi sedang 3xsehari dengan
menu nasi, sayur, lauk pauk dan buah. Minum 6-7 gelas/hari, pasien mengatakan
sering minum teh
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari hanya habis porsi
denganmakanan yang di sediakan RS. Minum 7-8 gelas/hari
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek,
bau khas. BAK 4-5 x sehari
Selama sakit : pasien mengatakan selama di rawat di RS belum BAB, BAK
melalui kateter berwarna kemerahan, jumlah sesuai dengan irigasi
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan semua aktivitas dilakukan secara mandiri
 Selama sakit : pasien mengatakan malas untuk bergerak karena nyeri, pasien
hanya berbaring di tempat tidur

ADL 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Ambulasi/ ROM
Ket :
1 : mandiri
2 : dibantu alat
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu alat dan orang lain
5 : tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam/ hari dengan kualitas nyenyak
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam/ hari dan sering terbangun
f. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca
inderanya
Selama sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca
inderanya, tampak meringis kesakitan dengan pasien mengeluh nyeri dengan
karakteristik nyeri :
P : saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : suprapubik
S : skala 5
T : intermiten
g. Pola persepsi persepso-konsep diri
1) Body image : pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini
2) Identitas diri : pasien mengatakan bangga menjadi seorang laki-laki
3) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang
4) Peran diri : pasien seorang ayah dan bekerja sebagai petani
5) Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti
semula
h. Pola Reproduksi Seksual
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai mempunyai penyakit
menular seksual
Selama saki : pasien mengatakan selama dirawat di RS tidak melakukan
hubungan seksual
 i. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga
sekitar rumah baik
Selama sakit : pasien tampak berhubungan baik dengan keluarga, perawat
maupun pasien lain
j. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan selalu musyawarah dengan keluarga bila ada masalah termasuk
dengan penyakitnya yang di alami
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37oC
RR : 18x/menit
d. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 165 cm
BB 55 45
IMT : (TB) = (1,65) = 2,0736 = 20,2

e. Kepala : mesochepal
Rambut : bersih, tidak ada ketombe, beruban, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor
Telinga : bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan
Hidung : bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Paru
I : simetris, tidak ada lesi
P : vocal fremitus kanan dan kiri sama
P : sonor
A : vesikuler
g. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5
P : pekak
A : BJ I BJ II
h. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post op, panjang 10 cm, terpasang selang drainase,
terdapat pus
Auskultasi : bising usus 8 x/mnt
Palpasi : nyeri tekan pada luka post op
Perkusi : tympani
 i. Genetalia
Bersih, terpasang kateter
j. Anus
Tidak ada haemoroid
k. Ekstremitas
Atas : tidak ada lesi, tangan kiri terpasang infus
Bawah : tidak ada edema, tidak ada varises, tanda human (-)
l. Kulit
Turgor kulit elastis, bersih, warna sawo matang
m. Kuku
Bersih, CRT <2 detik
5. Data penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,2 gr/dl 13-18
Leukosit 6,5 10^3/uL 4-10
Trombosit 236 10^3/uL 150-500
Hematokrit 34.6 % 39-54
6. Terapi
Tanggal 12 Januari 2016
Infus RL 20 tpm
Injeksi :
Ceftriaxone 1x1 gr
Asam traneksamat 2x500 mg
Tramadol 3x100 mg
Ketorolax 3x30 gr
Tanggal 13 Januari 2016
Infus RL 20 tpm
Injeksi :
Ceftriaxone 1x1 gr
Asam traneksamat 2x500 mg
Tramadol 3x100 mg
Ketorolax 3x30 gr
Tanggal 14 Januari 2016
Infus RL 20 tpm
Injeksi :
Ceftriaxone 1x1 gr
Tramadol 3x100 mg
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :12 Januari 2016

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : pasien mengatakan nyeri dengan Nyeri akut Agen cedera fisik
karakteristik nyeri :
P : saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : suprabubik
S : skala 5
T : intermiten
Do : pasien tampak meringis kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
 S : 37oC
RR : 18x/menit
2 Ds : pasien mengatakan semua aktivitas di Hambatan Nyeri
bantu oleh keluarga, pasien mengatakan mobilitas fisik
malas bergerak karena nyeri
Do : pasien tampak lemah, hanya berbaring
di tempat tidur
3 Ds : pasien mengatakan sudah merasa panas Resiko tinggi Kerusakan
pada luka daerah operasi infeksi jaringan
Do : luka kemerahan, terdapat pus cairan
drainase 15 cc berwarna kemerahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

INTERVENSI

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :12 Januari 2016

No. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional TTD

Dp Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Monitot TTV 1. Mengetahui keadaan
tndakan keperawatan umum pasien
2. Kaji karakteristik nyeri
2. Menindaklanjuti
selam 3 x 7 jam di
untuk mengurangi
harapkan nyeri
nyeri yang di alami
berkurang dengan
pasien
KH :
3. Mengajarkan teknik 3. Menurunkan
 1. Nyeri berkurang relaksasi tegangan otot
2. Skala nyeri 2 4. Kolaborasi pemberian 4. Mengurangi nyeri
3. Wajah tampak
analgetik
rileks
4. TTV dalam batas
normal
2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan
tndakan keperawatan umum pasien
2. Kaji tingkat
2. Mengetahui
selam 3 x 7 jam di
kemampuan klien
kemampuan pasien
harapkan ADL
untuk aktivitas
dalam aktivitas untuk
terpenuhi dengan KH
dilakukan intervensi
:
selanjutnya
1. ADL dilakukan
3. Bantu pasien untuk 3. Agar ADL; pasie bias
secara mandiri
memenuhi aktivitas terpenuhi
2. Pasien dapat
sehari-hari
mobilisasi dini 4. Melatih otot agar
4. Ajarkan pasien untuk
3. TTV dalam batas
mempercepat proses
mobilisasi dini
normal
penyembuhan
5. Libatkan keluarga 5. Membatu pasien
memenuhi kebutuhan
3 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Peningkatan suhu dan
tndakan keperawatan takikardi dapat
selam 3 x 7 jam di mengindikasikan
2. Kaji adanya tanda-
harapkan resiko adanya infeksi
tanda infeksi
infeksi tidak terjadi 2. Mengatasi adanya
3. Lakukan perawatan
dengan KH : tanda-tanda infeksi
luka
1. Tidak ada tanda- 3. Melakukan perawatan
tanda infeksi luka asrptik dapat
2. TTV dalam batas
mencegah kontak
normal
langsung dengan
mikroorganisme
4. Ajarkan tentang nutrisi
penyebab infeksi
post op
5. Kolaborasi pemberian 4. Mempercepat
 antibiotik penyembuhan luka
5. Mencegah
pertumbuhan
mikroorganisme

IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :12 Januari 2016

No. Dp Jam Implementasi Respon pasien

1 08.00 Memberikan obat : S : pasien mengatakan bersedia
Inj. Ketorolax 30 mg O : obat masuk melalui selang
Inj. Asam traneksamat
infus
500 mg
Inj tramadol 3x100 mg
Memberikan obat
3 08.00 ceftriaxone 1x1 g S : pasien mengatakan bersedia
O : obat masuk melalui selang

Melakukan perawatan luka infus

3 09.10 S : pasien mengatakan bersedia
Mengkaji adanya tanda-
O : luka bersih jahitan rapi
tanda infeksi
3 09.20 S : pasien mengatakan luka
mulai terasa panas
O : luka kemerahan, terdapat
Mengkaji karakteristik
pus
1 09.30 nyeri S : pasien mengatakan nyeri
 saat bergerak, skala nyeri 5,
hilang timbul seperti tertuusk
tusuk
O : pasien tampak menahan
Mengajarkan tentik sakit
1 09.45 relaksasi S : pasien mengatakan bersedia
O : pasien tampak tarik nafas
Mengkaji tingkat dalam
2 10.00 kemampuan klien untuk S : pasien mengatakan semua
aktivitas aktivitas dibantu oleh keluarga
O : pasien tampak berbaring di
Membantu pasien untuk
tempat tidur
memenuhi aktivitas sehari-
2 10.30 S : pasien mengatakan ingin
hari
ganti pakaian
O : membantu pasien untuk
Melibatkan keluarga
mengganti pakaian
2 10.30 S : keluarga mengatakan
bersedia
O : keluarga membantu pasien
Mengukur TTV mengganti pakaian
1,2,3 111.00 S : pasien mengatakan bersedia
O : TD : 120/80 mmHg, N :
Mengajarkan pasien untuk
78x/menit, S : 37oC, RR :
mobilisasi dini
18x/menit
2 13.10 S : pasien mengatakan malas
Mengajarkan tentang
bergerak karena nyeri
nutrisi post op
O : pasien tampak lemah
3 13.20 S : pasien mengatakan belum
mengerti tentang nutrisi post op
O : pasien tampak bertanya-
tanya tentang nutrisi post op
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :12 Januari 2016

No. Dp Jam Evaluasi Ttd

1 14.00 S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak, skala nyeri 5, hilang
timbul seperti tertuusk tusuk
O : pasien tampak menahan sakit, pasien tampak tarik nafas dalam,
obat masuk melalui selang infus
TD: 120/80 mmHg N : 78x/menit
S : 37oC RR: 18x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4
2 14.00 S : pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga,
pasien ingin ganti pakaian
O : pasien tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur, pasien
mengatakan malas untuk bergerak karena nyeri
TD: 120/80 mmHg N : 78x/menit
S : 37oC RR: 18x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5
3 14.00 S : pasien mengatakan luka mulai terasa panas, pasien mengatakan
belum mengerti tentang nutrisi post op
O : luka bersih jahitan rapi, luka kemerahan, terdapat pus, pasien
tampak bertanya-tanya tentang nutrisi post op
TD: 120/80 mmHg N : 78x/menit
S : 37oC RR: 18x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :13 Januari 2016

No. Dp Jam Implementasi Respon pasien

1 08.00 Memberikan obat : S : pasien mengatakan bersedia
Inj. Ketorolax 30 mg O : obat masuk melalui selang
Inj. Asam traneksamat
infus
500 mg
Inj tramadol 3x100 mg
Memberikan obat
3 08.00 ceftriaxone 1x1 g S : pasien mengatakan bersedia
O : obat masuk melalui selang

Melakukan perawatan luka infus

3 09.10 S : pasien mengatakan bersedia
Mengkaji adanya tanda-
O : luka bersih jahitan rapi
tanda infeksi
3 09.20 S : pasien mengatakan luka
mulai terasa panas
O : luka kemerahan, terdapat
Mengkaji karakteristik
pus
1 09.30 nyeri S : pasien mengatakan nyeri
saat bergerak, skala nyeri 4,
hilang timbul seperti tertuusk
 tusuk
O : pasien tampak menahan
Mengkaji tingkat sakit
2 10.00 kemampuan klien untuk S : pasien mengatakan semua
aktivitas aktivitas masih dibantu oleh
keluarga
Membantu pasien untuk
O : pasien tampak berbaring di
memenuhi aktivitas sehari-
2 10.30 tempat tidur
hari
S : pasien mengatakan ingin
ganti pakaian
Melibatkan keluarga
O : membantu pasien untuk
2 10.30 mengganti pakaian
S : keluarga mengatakan
bersedia
Mengukur TTV
O : keluarga membantu pasien
1,2,3 111.00 mengganti pakaian
S : pasien mengatakan bersedia
Mengajarkan pasien untuk
O : TD : 120/80 mmHg, N :
mobilisasi dini
80x/menit, S : 36,5oC, RR :
2 13.10 19x/menit
S : pasien mengatakan sudah
bisa miring kana kiri, belum
berani duduk karena masih
Mengajarkan tentang
nyeri
nutrisi post op
O : pasien tampak lemah
3 13.20 S : pasien mengatakan sudah
mengerti tentang nutrisi post op
O : pasien tampak mengerti
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :13 Januari 2016

No. Dp Jam Evaluasi Ttd

1 14.00 S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak, skala nyeri 4, hilang
timbul seperti tertuusk tusuk
O : pasien tampak menahan sakit, pasien tampak tarik nafas dalam,
obat masuk melalui selang infus
TD: 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36,5oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2, dan 4
2 14.00 S : pasien mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh keluarga,
sudah bisa miring kanan kiri tetapi belum berani duduk karena
nyeri
O : pasien tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur
TD: 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36,5oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5
3 14.00 S : pasien mengatakan luka masih terasa panas, pasien mengatakan
sudah mengerti tentang nutrisi post op
 O : luka bersih jahitan rapi, terdapat pus, pasien tampak mengerti
tentang nutrisi post op
TD: 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36,5oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 5
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :14 Januari 2016

No. Dp Jam Implementasi Respon pasien

1 08.00 Memberikan obat :Inj S : pasien mengatakan bersedia
tramadol 3x100 mg O : obat masuk melalui selang
infus
Memberikan obat
3 08.00 S : pasien mengatakan bersedia
ceftriaxone 1x1 g
O : obat masuk melalui selang
infus
Melakukan perawatan luka
3 09.10 S : pasien mengatakan bersedia
Mengkaji adanya tanda- O : luka bersih jahitan rapi
3 09.20 tanda infeksi S : pasien mengatakan luka
sudah tidak panas
Mengkaji karakteristik O : terdapat pus
1 09.30 nyeri S : pasien mengatakan nyeri
saat bergerak, skala nyeri 2,
hilang timbul seperti tertuusk
tusuk

Mengkaji tingkat O : pasien tampak rileks

2 10.00 kemampuan klien untuk S : pasien mengatakan semua
aktivitas aktivitas dibantu oleh keluarga
O : pasien tampak berbaring di
 Melibatkan keluarga tempat tidur
2 10.30 S : keluarga mengatakan
bersedia
O : keluarga membantu pasien

Mengukur TTV mengganti pakaian

1,2,3 11.00 S : pasien mengatakan bersedia
O : TD : 110/80 mmHg, N :
Mengajarkan pasien untuk 79x/menit, S : 36oC, RR :
mobilisasi dini 19x/menit
2 13.10 S : pasien mengatakan sudah
bisa duduk, belum berani jalan-
jalan
O : pasien tampak lebih segar
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S No. RM : 479313

Umur : 55 tahun Dx. Medis : post op BPH

Hari/ tanggal :14 Januari 2016

No. Dp Jam Evaluasi Ttd

1 14.00 S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak, skala nyeri 2, hilang
timbul seperti tertuusk tusuk
O : pasien tampak menahan sakit, pasien tampak tarik nafas dalam,
obat masuk melalui selang infus
TD: 110/80 mmHg N : 79x/menit
S : 36oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4
2 14.00 S : pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga,
pasien mengatakan sudah bisa duduk tapi belum berani jalan-jalan
O : pasien tampak lebih segar
TD: 110/80 mmHg N : 79x/menit
S : 36oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5
3 14.00 S : pasien mengatakan luka tidak terasa panas
O : luka bersih jahitan rapi, terdapat pus
TD: 110/80 mmHg N : 79x/menit
S : 36oC RR: 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5