YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Sekertariat : Jl. Kp. Cikalapa Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya

Kabupaten Tasikmalaya

HALAMAN PENGESAHAN
YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Mengetahui,

MUI Desa Tanjungjaya Kepala Desa Tanjungjaya

H. Entoh H. Halim

Camat Tanjungjaya

Tono Sumatyana, S.Sos

NIP. 19590316198503 1 007
 YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Ketua Sekertaris

KH. YAYAT, S.Pd.I H. Drs. AHMAD SOFANDI, M.Pd.

YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Ketua Sekertaris

KH. YAYAT, S.Pd.I H. Drs. AHMAD SOFANDI, M.Pd.

YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Ketua Sekertaris

KH. YAYAT, S.Pd.I H. Drs. AHMAD SOFANDI, M.Pd.

YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Ketua Bendahara

KH. YAYAT, S.Pd.I H. ODING

Nama Kegiatan ini adalah Pembangunan Yayasan Al-Mubarok Cikalapa.

 YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA
Sekertariat : Jl. Kp. Cikalapa Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya
Kabupaten Tasikmalaya

SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Pelindung : Camat Tanjungjaya

Kepala Desa Tanjungjaya
Pembina : H. Yayan Suryana
Rukmana, S.Pd.I
Pengawas : Zenal Aripin
Yayan Suryana, S.Pd

Ketua : KH. Yayat, S.Pd.I

Sekertaris : H. Drs. Ahmad Sofandi, M.Pd.
Bendahara : H. Oding

YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA

Ketua Sekertaris

KH. YAYAT, S.Pd.I H. Drs. AHMAD SOFANDI, M.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 16 / 115 / DS-TJ / 08 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Yayasan Al-Ijtihad Bungursari

Alamat : Kp. Bungursari RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya
Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Nama Lembaga tersebut diatas adalah benar-benar berada dan berdomisili di

Kp. Bungursari RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya Kabupaten
Tasikmalaya sesuai alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berkepentingan mengetahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 04 Januari 2017

Kepala Desa Tanjungjaya,

H. HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 17 / 115 / DS-TJ / 08 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya

Alamat : Kp. Talun RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya
Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Nama Lembaga tersebut diatas adalah benar-benar berada dan berdomisili di

Kp. Talun RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya Kabupaten
Tasikmalaya sesuai alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berkepentingan mengetahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 09 Januari 2017

Kepala Desa Tanjungjaya,

H. HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 18 / 115 / DS-TJ / 08 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Yayasan Al-Mubarok Cikalapa

Alamat : Kp. Cikalapa Desa Tanjungjaya
Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Nama Lembaga tersebut diatas adalah benar-benar berada dan berdomisili di

Kp. Cikalapa Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya sesuai
alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berkepentingan mengetahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 17 Januari 2017

Kepala Desa Tanjungjaya,

H. HALIM
 YAYASAN AL-BARKAH TANJUNGJAYA
DESA / KEC. TANJUNGJAYA KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekertariat : Jl. Kecamatan Tanjungjaya No. 5 Hp. 082214503541 Kode Pos 46184

BERITA ACARA
Pada hari Senin Tanggal delapan juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Rumah M.
Ruhimat, Kampung Talun Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya Kabupaten
Tasikmalaya telah mengadakan Pembentukan Panitia Pembangunan Masjid Yayasan Al-
Barkah Tanjungjaya yang dihadiri anggota, Kepala Desa Tanjungjaya, Ketua RW, RT, dan
tokoh masyarakat setempat.
Adapun susunan Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya adalah sebagai berikut :
1. Pelindung : Camat Tanjungjaya
Kepala Desa Tanjungjaya
2. Pengawas : Abun Bunyamin
3. Penasehat : KH. Dudung Abdul Halim
4. Penanggungjawab : Ahmad Budiyara
5. Ketua : Asep Hidayat
6. Sekrataris : Abdul Kholik, S.Pd.I
7. Bendahara : M. Ruhimat
8. Seksi Usaha : 1. Babang Sofyan
2. Atep
3. H. Uum
9. Seksi Pembangunan : 1. Jaja Miharja
2. Deden
3. Fatah
10. Seksi Konsumsi : 1. Dewi
2. Euis
3. Novi
4. Tati Zakiyah

Demikian berita acara ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
didalamnya maka perlu diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 8 Juni 2014

Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya

Ketua Yayasan Sekretaris

Asep Hidayat Abdul Kholik. S.Pd.I

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjungjaya,

H. Halim
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

REKOMENDASI
Nomor : 14/115/VI/2014

Memperhatikan surat permohonan :

Nama Pemohon : Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya
: 001/YYN/ABT/2014
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kegiatan : Pembangunan Kuba Masjid Yayasan Al-Barkah
Tanjungjaya

No Persyaratan Administrasi Bukti Pendukung Ada Tidak

Ada
1 Alamat Organisasi / Panitia
Dokumen administrasi proposal
A Maksud dan Tujuan
B. Lokasi dan Jadwal Pelaksanaan
C. Rincian Kebutuhan Biaya
D. Susunan Pengurus Kepanitiaan
2 Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kab Tasikmalaya (Khusus bagi organisasi sosial dan
organisasi kemasyarakatan)
3 Kartu Tanda Penduduk KTP Pengurus / Perorangan dst

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi terhadap pemohon tersebut dengan

pertimbangan :
Proposal yang diajukan memenuhi syarat sesuai peraturan Bupati nomor 50 tahun
2010 tentang tata cara pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD.
Keberadaan Masjid Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya dan kegiatan yang akan
dilaksanakan tersebut dipandang akan membawa manfaat untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat dalam bidang IMTAQ.
Mengenai besarnya bantuan yang akan diberikan disesuaikan dengan harga standar
yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya dan disesuaikan dengan
Anggaran Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya serta sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikianlah agar maklum dan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Tanjungjaya, 8 Juni 2014

Camat Tanjungjaya Kepala Desa Tanjungjaya

TONO SUMATYANA, S.Sos H. HALIM

NIP. 19590316 1098503 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 017/115/VI/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya

Alamat : Kp. Talun RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya
Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Telah dibentuk dan dikukuhkan pada tanggal 8 Juni 2014 oleh Kepala Desa
Tanjungjaya, adapun susunan pengurus Yayasan Al-Barkah Tanjungjaya adalah sebagai
berikut :
1. Pelindung : Camat Tanjungjaya
Kepala Desa Tanjungjaya
2. Pengawas : Abun Bunyamin
3. Penasehat : KH. Dudung Abdul Halim
4. Penanggungjawab : Ahmad Budiyara
5. Ketua : Asep Hidayat
6. Sekrataris : Abdul Kholik, S.Pd.I
7. Bendahara : M. Ruhimat
8. Seksi Usaha : 1. Babang Sofyan
2. Atep
3. H. Uum
9. Seksi Pembangunan : 1. Jaja Miharja
2. Deden
3. Fatah
10. Seksi Konsumsi : 1. Dewi
2. Euis
3. Novi
4. Tati Zakiyah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
diketahui oleh yang berkepentingan.

Tanjungjaya, 8 Juni 2014

Kepala Desa Tanjungjaya

H. HALIM
 YAYASAN AL-IJTIHAD BUNGURSARI
DESA / KEC. TANJUNGJAYA KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekertariat : Jl. Kecamatan Tanjungjaya No. 5 Hp. 082214503541 Kode Pos 46184

BERITA ACARA
Pada hari Kamis Tanggal Sembilan Agustus Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di
Rumah H. Dudung Abdul Halim, Kampung Bungursari Desa Tanjungjaya Kecamatan
Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya telah mengadakan Pembentukan Panitia Yayasan Al-
Ijtihad Bungursari yang dihadiri anggota, Kepala Desa Tanjungjaya, Ketua RW, RT, dan
tokoh masyarakat setempat.
Adapun susunan Yayasan Al-Ijtihad Bungursari adalah sebagai berikut :

Pelindung : Camat Tanjungjaya

Kepala Desa Tanjungjaya
Ketua : KH. Dudung Abdul Halim
Sekretaris : H. Badru Jaman
Bendahara : Aj. Aep Saepulloh

Seksi-seksi
Seksi Bangunan : Abun Bunyamin
Wahab
Seksi Pengadaan Bahan : Nia Kurnia
Seksi Humas : Sirad

Pengawas Pembangunan : Am. Somantri

Penasehat : Aj. Aep Saepuloh
Penanggung jawab : H. Uca Sutarjo

Demikian berita acara ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
didalamnya maka perlu diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 9 Agustus 2013

Yayasan Al-Ijtihad Bungursari
Ketua Yayasan Sekretaris

KH. Dudung Abdul Halim H. Badru Jaman

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjungjaya,

H. Halim
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

REKOMENDASI
Nomor : 15/115/VIII/2013

Memperhatikan surat permohonan :

Nama Pemohon : Yayasan Al-Ijtihad Bungursari
: 057/Y-AL-IB/2013
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kegiatan : Pembangunan Yayasan Al-Ijtihad Bungursari

No Persyaratan Administrasi Bukti Pendukung Ada Tidak

Ada
1 Alamat Organisasi / Panitia
Dokumen administrasi proposal
A Maksud dan Tujuan
B. Lokasi dan Jadwal Pelaksanaan
C. Rincian Kebutuhan Biaya
D. Susunan Pengurus Kepanitiaan
2 Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kab Tasikmalaya (Khusus bagi organisasi sosial dan
organisasi kemasyarakatan)
3 Kartu Tanda Penduduk KTP Pengurus / Perorangan dst

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi terhadap pemohon tersebut dengan

pertimbangan :
Proposal yang diajukan memenuhi syarat sesuai peraturan Bupati nomor 50 tahun
2010 tentang tata cara pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD.
Keberadaan Yayasan Al-Ijtihad Bungursari dan kegiatan yang akan dilaksanakan
tersebut dipandang akan membawa manfaat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat
dalam bidang IMTAQ.
Mengenai besarnya bantuan yang akan diberikan disesuaikan dengan harga standar
yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya dan disesuaikan dengan
Anggaran Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya serta sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikianlah agar maklum dan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Tanjungjaya, 9 Agustus 2013

Camat Tanjungjaya Kepala Desa Tanjungjaya

TONO SUMATYANA, S.Sos H. HALIM

NIP. 19590316 1098503 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 018/115/VIII/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : Yayasan Al-Ijtihad Bungursari

Alamat : Kp. Bungursari RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya
Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Telah dibentuk dan dikukuhkan pada tanggal 9 Agustus 2013 oleh Kepala Desa
Tanjungjaya, adapun susunan pengurus Yayasan Al-Ijtihad Bungursari adalah sebagai
berikut :
Pelindung : Camat Tanjungjaya
Kepala Desa Tanjungjaya
Ketua : KH. Dudung Abdul Halim
Sekretaris : H. Badru Jaman
Bendahara : Aj. Aep Saepulloh

Seksi-seksi
Seksi Bangunan : Abun Bunyamin
Wahab
Seksi Pengadaan Bahan : Nia Kurnia
Seksi Humas : Sirad

Pengawas Pembangunan : Am. Somantri

Penasehat : Aj. Aep Saepuloh
Penanggung jawab : H. Uca Sutarjo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
diketahui oleh yang berkepentingan.

Tanjungjaya, 9 Agustus 2013

Kepala Desa Tanjungjaya

H. HALIM
 YAYASAN AL-MUBAROK CIKALAPA
DESA / KEC. TANJUNGJAYA KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekertariat : Jl. Kecamatan Tanjungjaya No. 5 Hp. 082214503541 Kode Pos 46184

BERITA ACARA
Pada hari Kamis Tanggal Empat April Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Rumah
KH. Yayat, S.Pd,I, Kampung Cikalapa Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya
Kabupaten Tasikmalaya telah mengadakan Pembentukan Panitia Yayasan Al-Mubarok
Cikalapa yang dihadiri anggota, Kepala Desa Tanjungjaya, Ketua RW, RT, dan tokoh
masyarakat setempat.
Adapun susunan Yayasan Al-Mubarok Cikalapa adalah sebagai berikut :

Pelindung : Camat Tanjungjaya

Kepala Desa Tanjungjaya
Pembina : H. Yayan Suryana
Rukmana, S.Pd.I
Pengawas : Zenal Aripin
Yayan Suryana, S.Pd

Ketua : KH. Yayat, S.Pd.I

Sekertaris : H. Drs. Ahmad Sofandi, M.Pd.
Bendahara : H. Oding

Demikian berita acara ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
didalamnya maka perlu diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 4 April 2015

Yayasan Al-Mubarok Cikalapa

Ketua Yayasan Sekretaris

KH. Yayat, S.Pd.I H. Drs. Ahmad Sofandi, M.Pd.

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjungjaya,

H. Halim
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

REKOMENDASI
Nomor : 16/115/IV/2015

Memperhatikan surat permohonan :

Nama Pemohon : Yayasan Al-Mubarok Cikalapa
: 003/YAC/I/2015
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kegiatan : Pembangunan Yayasan Al-Mubarok Cikalapa

No Persyaratan Administrasi Bukti Pendukung Ada Tidak

Ada
1 Alamat Organisasi / Panitia
Dokumen administrasi proposal
A Maksud dan Tujuan
B. Lokasi dan Jadwal Pelaksanaan
C. Rincian Kebutuhan Biaya
D. Susunan Pengurus Kepanitiaan
2 Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kab Tasikmalaya (Khusus bagi organisasi sosial dan
organisasi kemasyarakatan)
3 Kartu Tanda Penduduk KTP Pengurus / Perorangan dst

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi terhadap pemohon tersebut dengan

pertimbangan :
Proposal yang diajukan memenuhi syarat sesuai peraturan Bupati nomor 50 tahun
2010 tentang tata cara pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD.
Keberadaan Yayasan Al-Mubarok Cikalapa dan kegiatan yang akan dilaksanakan
tersebut dipandang akan membawa manfaat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat
dalam bidang IMTAQ.
Mengenai besarnya bantuan yang akan diberikan disesuaikan dengan harga standar
yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya dan disesuaikan dengan
Anggaran Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya serta sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikianlah agar maklum dan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Tanjungjaya, 4 April 2015

Camat Tanjungjaya Kepala Desa Tanjungjaya

TONO SUMATYANA, S.Sos H. HALIM

NIP. 19590316 1098503 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 019/115/IV/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : Yayasan Al-Mubarok Cikalapa

Alamat : Kp. Cikalapa Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya
Kab. Tasikmalaya

Telah dibentuk dan dikukuhkan pada tanggal 4 April 2015 oleh Kepala Desa
Tanjungjaya, adapun susunan pengurus Yayasan Al-Mubarok Cikalapa adalah sebagai
berikut :
Pelindung : Camat Tanjungjaya
Kepala Desa Tanjungjaya
Pembina : H. Yayan Suryana
Rukmana, S.Pd.I
Pengawas : Zenal Aripin
Yayan Suryana, S.Pd

Ketua : KH. Yayat, S.Pd.I

Sekertaris : H. Drs. Ahmad Sofandi, M.Pd.
Bendahara : H. Oding

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
diketahui oleh yang berkepentingan.

Tanjungjaya, 4 April 2015

Kepala Desa Tanjungjaya

H. HALIM
 P3A MITRA CAI JAYA MUKTI
DESA / KEC. TANJUNGJAYA KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekertariat : Jl. Kecamatan Tanjungjaya No. 5 Hp. 082214503541 Kode Pos 46184

BERITA ACARA
Pada hari Rabu Tanggal Empat April Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Rumah
M. Ruhimat, Kampung Talun RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya Kecamatan Tanjungjaya
Kabupaten Tasikmalaya telah mengadakan Pembentukan Panitia Yayasan Al-Ijtihad
Bungursari yang dihadiri anggota, Kepala Desa Tanjungjaya, Ketua RW, RT, dan tokoh
masyarakat setempat.
Adapun susunan Pengurus P3A Mitra Cai Jaya Mukti adalah sebagai berikut :

Pelindung : Camat Tanjungjaya

Kepala Desa Tanjungjaya
Pembina : H. Uca Sutarjo
Pengawas : Jaka

Ketua : M. Ruhimat
Sekertaris : Dani Gunadi
Bendahara : Iksan Nur Ermawansyah
Anggota : 1. Suherman
2. Yadi
3. Adang
4. Zamzam
5. Dadang

Demikian berita acara ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
didalamnya maka perlu diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanjungjaya, 4 April 2014

Ketua P3A Mitra Cai Sekretaris

Jaya Mukti

M. Ruhimat Dani Gunadi

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjungjaya,

H. Halim
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

REKOMENDASI
Nomor : 17/115/IV/2014

Memperhatikan surat permohonan :

Nama Pemohon : P3A Mitra Cai Jaya Mukti
: 001/115/P3A-MCJM/IV/2014
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

No Persyaratan Administrasi Bukti Pendukung Ada Tidak

Ada
1 Alamat Organisasi / Panitia
Dokumen administrasi proposal
A Maksud dan Tujuan
B. Lokasi dan Jadwal Pelaksanaan
C. Rincian Kebutuhan Biaya
D. Susunan Pengurus Kepanitiaan
2 Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kab Tasikmalaya (Khusus bagi organisasi sosial dan
organisasi kemasyarakatan)
3 Kartu Tanda Penduduk KTP Pengurus / Perorangan dst

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi terhadap pemohon tersebut dengan

pertimbangan :
Proposal yang diajukan memenuhi syarat sesuai peraturan Bupati nomor 50 tahun
2010 tentang tata cara pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD.
Keberadaan P3A Mitra Cai Jaya Mukti dan kegiatan yang akan dilaksanakan
tersebut dipandang akan membawa manfaat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat
dalam bidang Pertanian.
Mengenai besarnya bantuan yang akan diberikan disesuaikan dengan harga standar
yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya dan disesuaikan dengan
Anggaran Pemerintah Daerah Kab. Tasikmalaya serta sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikianlah agar maklum dan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Tanjungjaya, 4 April 2014

Camat Tanjungjaya Kepala Desa Tanjungjaya

TONO SUMATYANA, S.Sos H. HALIM

NIP. 19590316 1098503 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TANJUNGJAYA
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Tanjungjaya Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 020/115/IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungjaya Kecamatan

Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : P3A Mitra Cai Jaya Mukti

Alamat : Kp. Talun RT. 021 RW. 006 Desa Tanjungjaya
Kecamatan Tanjungjaya Kabupaten Tasikmalaya

Telah dibentuk dan dikukuhkan pada tanggal 4 April 2014 oleh Kepala Desa
Tanjungjaya, adapun susunan pengurus P3A Mitra Cai Jaya Mukti adalah sebagai berikut :
Pelindung : Camat Tanjungjaya
Kepala Desa Tanjungjaya
Pembina : H. Uca Sutarjo
Pengawas : Jaka

Ketua : M. Ruhimat
Sekertaris : Dani Gunadi
Bendahara : Iksan Nur Ermawansyah
Anggota : 1. Suherman
2. Yadi
3. Adang
4. Zamzam
5. Dadang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
diketahui oleh yang berkepentingan.

Tanjungjaya, 4 April 2014

Kepala Desa Tanjungjaya

H. HALIM