IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jalan Karang Tengah RT 008/08 no.18 Rorotan-Jakarta Utara
Tanggal Masuk RS : 2 Januari 2017, Pukul: 08.45 WIB
Asal Pasien : IGD RS Pelabuhan Jakarta

ANAMNESA

Diambil secara : Autoanamnesa

Keluhan Utama : mules
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien hamil 38 minggu datang ke IGD RSPJ dengan keluhan mules sejak jam 04.00 dini
hari, mules yang dirasakan hilang timbul tapi masih dapat ditahan. Tidak ada darah dan lendir
yang keluar. Pasien mengatakan akan dilakukan sectio caesarea elektif karena adanya riwayat
darah tinggi dan bekas operasi SC sebelumnya.

Riwayat Haid
a. Haid pertama umur : 12 tahun
b. Siklus haid :
i. Siklus : teratur, 28 hari / bulan
ii. Lamanya : 7 hari
iii. Sakit saat haid : tidak
c. Hari pertama haid terakhir: 06/ 04 /2016
d. HPL : 13-01-2017
e. usia kehamilan : 38-39 minggu

Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah. Ini merupakan pernikahan pertama dan telah menikah selama 7 tahun.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu:
G2P1A0.
1. Laki-laki 3800 gram 5 tahun Dokter 2011 Sehat Sectio caesarea
2. Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi saat kehamilan yang pertama

Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Operasi: Sectio Caesarea
Metode Keluarga Berencana: - Suntik 3 bulan
Riwayat ANC:

Waktu ANC Usia Kehamilan Tempat Masalah Penatalaksanaa

n
1 10 minggu Bidan - -
1 28 minggu Bidan - -
1 36 minggu Bidan - -
2 37 minggu RSPJ Hipertensi Pemeriksaan Lab
Gestasional,
bekas SC
(Rencana SC)

PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 95 kg
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,7 oC
Laju Pernapasan : 20x/menit

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Mata
i. Konjungtiva : anemis (-/-)
ii. Sklera : ikterik (-/-)
b. Gigi : karies (-)
c. THT : liang telinga lapang, hiperemis (-/-), sekret (-/-)
2. Leher : tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB
3. Thorax
a. Payudara : Tanner V
b. Jantung : BJ I-II regular; gallop (-); murmur (-)
c. Paru : SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
4. Abdomen
a. Inspeksi : tampak buncit
b. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
c. Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
d. Auskultasi : bising usus (+)
5. Ekstremitas
a. Superior : akral hangat; edema (-/-); CRT < 2 detik
b. Inferior : akral hangat; edema (-/-); CRT <2 detik
C. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Pemeriksaan Luar
a. Palpasi
TFU : 36 cm
Leopold I : bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : bagian tidak terputus-putus pada abdomen kanan (PUKA)
Leopold III : bulat, keras, melenting (Kepala)
Leopold IV : konvergen
b. HIS
Frekuensi : 2 x/10 menit
Lamanya : 10-15 detik
Kekuatan : kurang kuat
c. Detak Jantung janin : 144 x/menit, teratur

2. Pemeriksaan Dalam
a. Inspekulo
Fluor (+) warna putih,tidak gatal, tidak berbau , Fluksus darah (-)
Tes Lakmus : -
b. Vaginal Toucher
Vulva Vagina : tidak tampak kelainan
Portio : licin, tebal, konsistensi keras
Pembukaan : -
Ketuban : -
Penurunan : -
Nyeri goyang portio: -
3. Pemeriksaan Penunjang:
USG : tampak janin masih didalam uterus
Laboratorium 8 November 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah
Leukosit 11.13 103/l 5.00 10.00
Eritrosit 4.59 106/l 4.00 5.00
Hemoglobin 12.9 12.0 g/dl 12.0 14 .0
Hematokrit 36.8 % 37.0 43.0
Trombosit 253 103/l 150 450
HbsAg Negatif

ASSESMENT

A. DIAGNOSIS KERJA : G2P1A0 hamil 8 minggu pro SC ai Riwayat SC 1x dan

Hipertensi Gestasional
B. PROGNOSIS
 a. Ad vitam : bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanactionam : dubia ad bonam

PLANNING

1. Rencana pemeriksaan
a. Lab darah rutin, waktu perdarahan & pembekuan,
b. USG
2. Rencana pengobatan
a. Infus RL
b. Ceftriaxone 1x1 gr
c. Nifedipin 10 mg SL
3. Edukasi tindakan dan resiko SC
4. Observasi post OP