KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

Jember, Maret 2017

Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di tempat

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang
mengajukan penyesuaian UKT (terlampir) dan kami bertanggungjawab terhadap hasil verifikasi.
Berdasarkan hal tersebut di atas kami mendukung orangtua/wali mahasiswa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada Semester genap tahun akademik
2016/2017.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

BEM Fakultas Kedokteran Gigi

Ketua,

Aldiansyah Hakim
141610101018
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
LAMPIRAN REKOMENDASI BEM

FORM VERIFIKASI
CALON MAHASISWA PENGUSUL PENYESUAIAN UKT

1. Nama
2. Alamat Rumah/Kost
3. Uang sewa kost Rp.
4. Kendaraan yang dipergunakan di Jember Sepeda motor/mobil* Nilai pajak :
(foto di halaman selanjutnya) Rp.
5. Pakaian yang digunakan sehari-hari* Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded
6. Sepatu* Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded
7. Merk Handphone
8. Type Handphone Sederhana Sedang/Biasa Mewah
(foto di halaman selanjutnya)
9. Merk Laptop yang dimiliki
(foto di halaman selanjutnya)
*pilih salah satu

Verifikasi oleh
BEM Fakultas Kedokteran Gigi

 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
Jember, Maret 2017

Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Orang tua/Wali mahasiswa dari putri kami dengan identitas
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini kami mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada Semester genap tahun
akademik 2016/2017. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung terlampir.

Atas perhatian Bapak, kami sampaikan terimakasih.

Orang tua/Wali mahasiswa,

Sertakan materai 6000

(Nama Terang Orang tua/ Wali mahasiswa)

 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
LAMPIRAN I

IDENTITAS ORANG TUA/WALI (BUKTI PENDUKUNG KARTU KELUARGA)

1 Nama Ayah
2 Alamat
3 Pendidikan terakhir
4 Pekerjaan
5 Gol/Jabatan
6 Gaji Rp.

1 Nama Ibu
2 Alamat
3 Pendidikan terakhir
4 Pekerjaan
5 Gol/Jabatan
6 Gaji Rp.

ASSET ORANG TUA/WALI

1 Rumah
2 Rumah yang lain
3 Total PBB Rp.
4 Jumlah Mobil
5 Pajak Mobil
6 Jumlah Sepeda Motor
7 Pajak Sepeda Motor Rp.
8 Rekening Listik perbulan Rp.
9 Rekening Listik perbulan Rp.

ANAK DAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN (BUKTI PENDUKUNG

KARTU KELUARGA)
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan

1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
LAMPIRAN 2

LAMPIRAN TAMBAHAN

Pendapatan Besaran Pengeluaran Besaran

1) Gaji Ayah Rp. ..... Rp.
2) Pendapatan Tambahan - .... Rp.
3) Gaji Ibu Rp. ..... Rp.
4) Pendapatan Tambahan - ..... Rp.
5) Total Rp. ..... Rp.
6) Selisih Rp.
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

LAMPIRAN 3

1) Foto Kamar Kos

2) Foto Kendaraan yang digunakan
3) Foto Handphone
4) Foto Laptop
5) Foto rumah tampak depan (keseluruhan)
6) Foto Ruang Tamu
7) Foto Rumah Tampak Samping
8) Foto Rumah Tampak Belakang
9) Foto Keluarga (yang tinggal di dalam Rumah)
10) Foto Kendaraan