PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN RUNDENG
GAMPONG BINANGA
SURAT KETERANGAN STATUS SOSIAL
Nomor : .... /.... /.... / 2017

Keucik Gampong Binanga Kecamatan Rundeng Kota Subulussalam Provinsi Aceh dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Rohani
Tempat/Tanggal Lahir : Binanga, 05 Juni 1997
No. KTP : 1175034506970003
Nama Ayah Kandung : Sabirin Maha
Alamat : Gampong Binanga, Kec. Rundeng, Kota Subulussalam

Sehubungan dengan nama yang tersebut diatas benar anak dari Sabirin Maha adalah
korban konflik Penganiayaan, Ayah bekerja sebagai: Buruh Tani dan Ibu bekerja sebagai:
buruh tani upahan. Sekarang tinggal bersama Ibu kandung. Memiliki saudara kandung 4
(empat) orang antara lain: 1 (satu) abang laki-laki berumur 23 tahun bersekolah di SMAN 1
Rundeng dan 2 (dua) adik perempuan berumur 18 tahun bersekolah SMA Swasta
Hidayatullah Kota Subulussalam duduk dikelas tiga ,serta 1 (satu) adik perempuan berumur
13 tahun bersekolah di MTSs Hamjah Fansuri Oboh Kec. Rundeng duduk dikelas satu. Calon
penerima beasiswa Program Jalur Miskin Berumur 20 (dua puluh) Tahun dan kegiatannya
sekarang adalah: menganggur hanya membantu orang tua dirumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya. Terimakasih

Binanga, 08 Maret 2017

Keucik Gampong Binanga

Suardi