Laporan Pencapaian Akreditasi RSIA Duren Tiga

Tanggal : 21 Oktober 2015

No
Standar Elemen Penilaian
urut
SKP.I. 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien
2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
(lihat juga AP.5.6, EP 2)
4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi
SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

2 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
4 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

SKP.III. 1 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian
label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.
4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
SKP.IV. 1 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

2 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional
3 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
SKP.V. 1 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
SKP.VI. 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga
AP.1.6, EP 4)
2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit

TOTAL NILAI

PENCAPAIAN
Keterangan :
1 Nilai (0) : bila dokumen tidak lengkap dan tidak dikerjakan
2 Nilai (5) : bila dokumen lengkap dan belum semua dilaksanakan
 No
Standar Elemen Penilaian
urut
3 Nilai (10) : bila dokumen lengkap dan sudah dilaksanakan
4 Nilai Pencapaian > 80 % : Terpenuhi; 20-79% : Terpenuhi Sebagian; dan < 20% : Tidak terpenuhi
 Nilai Nilai
Maksimal Skor Target

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 5

10 10

10 5

10 5

10 10

10 10

10 10

10 10

10 5

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

240 220 -

91.67% 0.00%
 Nilai Nilai
Maksimal Skor Target

MATERI
SKP 1
Identifikasi pasien menggunakan dua
identitas dan tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien
Identifikasi pasien sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah
Identifikasi pasien sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
Identifikasi pasien sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau
SOP tentang pelaksanaan identifikasi
pasien
10 oleh petugas laboratorium
11 oleh dokter
SKP 2
Pencatatan secara lengkap perintah lisan
(atau melalui telepon) dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah atau
hasil pemeriksaan
Pembacaan ulang secara lengkap perintah
lisan (atau melalui telepon) dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah atau
hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat
NORUM/LASA
Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan
oleh pemberi perintah atau pemeriksaan
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau
SOP verifikasi terhadap akurasi komunikasi
lisan (atau melalui telepon)
CHECK LIST PERTANYAAN UNTUK
STAF PARAM PENUNJANG Keterangan
Contoh PERTANYAAN dari Surveyor JAWABAN KA RS UMUM PASIEN
MEDIS EDIS MEDIS
Apa data yang digunakan untuk identifikasi data dari e ktp, sim atau pasport
pasien? untuk nama dan tanggal lahir
1
identitas apa saja yang digunakan untuk Nama lengkap (2 suku), tanggal lahir,
identifikasi nomer RM, jenis kelamin
2
bagaimana cara untuk identifikasi pasien dengan menanyakan nama lengkap (2
3 rawat jalan suku) dan tanggal lahir
Kapan dan dimana dipasangkan gelang saat pasien masuk rawat inap dan
4 identitas dipasangkan oleh perawat di RI atau
IGD
Bagaimana cara pemasangan gelang dipasangkan di pergelangan tangan
5 identifikasi pasien dengan stiker menghadap ke ibu jari
bagaimana cara melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan secara verbal
nama lengkap pasien dan secara
6 visual tanggal lahir pada gelang
identitas
apa yang dilakukan apabila ada pasien dengan menambahkan stiker "pasien
7 dengan nama sama dengan nama sama" pada sampul
berkas RM
apa saja yang dijelaskan pada saat manfaat gelang identitas dan dampak
pemasangan gelang identitas pasien oleh apa yang timbul bila tidak ada gelang
8 perawat identitas
kapan saja perlu dilakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau
9 oleh perawat produk darah
kapan saja perlu dilakukan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
kapan saja perlu dilakukan identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
Bagaimana cara melaporkan kondisi pasien ke denganTeknik SBAR : Situation,
DPJP Background, Assessment,
1 Recommendation
Bagaimana cara menerima perintah lisan (atau dengan menerapkan tehnik TuBaK (Tulis
melalui telepon) lengkap Baca ulang Konfirmasi)
2
Bagaimana prosedur serah terima informasi Secara lisan dilakukan langsung di depan
3 kesehatan pasien pasien/melalui CPPT
Bagaimana cara pelaporan bila ada hasil Lihat daftar hasil kritis. Jika termasuk, maka
pemeriksaan kritis laporkan ke perawat dan perawat lanjut
4 melaporkan ke DPJP
Apakah RS sudah memiliki daftar hasil kritis Daftar hasil pemeriksaan hasil kritis
5
terdapat di nurse station
Apakah RS sudah mempunyai standar singkatan yg sudah dan ada di setiap unit yang terkait
6 tidak boleh digunakan

MATERI
SKP 3
Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi,
lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-
obat yang perlu diwaspadai
Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau
SOP
Inspeksi di unit pelayanan untuk
memastikan tidak adanya elektrolit
konsentrat bila tidak dibutuhkan secara
klinis dan panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak sengaja di area
tersebut
Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas
dan penyimpanan di area yang dibatasi
ketat
SKP 4
Pembuatan tanda identifikasi yang jelas
dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan lokasi operasi
Penyusunan checklist untuk verifikasi
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien, tepat dokumen, dan
ketersediaan serta ketepatan alat
Penerapan dan pencatatan prosedur time-
out sebelum dimulainya tindakan
pembedahan
Pembuatan kebijakan atau SOP untuk
proses di atas (termasuk prosedur tindakan
medis dan dental)
CHECK LIST PERTANYAAN UNTUK
STAF PARAM PENUNJANG Keterangan
Contoh PERTANYAAN dari Surveyor JAWABAN KA RS UMUM PASIEN
MEDIS EDIS MEDIS
apa dampak yg timbul jika tidak melakukan TUBAK. kemungkinan kejadian kesalahan
7 pelaksanaan instruksi
apakah 5 (lima) benar itu Benar pasien, obat, dosis, waktu, cara/route
8
pemberian
Bagaimana cara mengkonfirmasikan perintah lisan cara lisan dengan pernyataan "ya" dan
9
dengan tanda tangan
apa yang dilakukan apabila dalam perintah lisan melakukan baca ulang obat lasa/norum
atau melaui telpon terdapat obat lasa/norum dengan mengeja sesuai daftar alfabet
10
apa yang dimaksud dengan obat high alert obat yang perlu diwaspadai adalah obat yg
presentasinya tinggi dalam menyebabkan
kesalahan atau kejadian sentinel, dampak
yg tidak diharapkan, obat LASA dan
1
elektrolit konsentrat
bagaimana cara mengetahui obat high alert dengan melihat daftar obat high alert dan
daftar obat lasa atau dengan melihat tanda
2 berupa stiker merah (high alert) dan stiker
kuning (lasa)
apa yang dilakukan bila ada permintaan obat high bila ada permintaan obat high alert harus
alert dilakukan pengecekan ganda 5 benar oleh
dua petugas yang berbeda
3
bagaimana caranya agar elektrolit konsentrat tidak semua elektrolit konsentrat harus di simpan
salah dalam penggunaan nya hanya di farmasi tidak diruangan dan
4 penggunaan nya harus sesuai protokol
bagaimana cara penyimpanan obat high alert obat high alert di simpan di area khusus
dengan diberi tanda merah disekeliling nya.
Dan untuk obat lasa diberi jarak
5 penyimpanannya dengan dua obat lain nya
Apa yang dimaksud dengan surgical safety cheklist merupakan ceklist untuk membantu proses
sign in, time out dan sign out
1
apa yang dimaksud dengan sign in Sign In : fase sebelum induksi anestesi,
identifikasi pasien, prosedur dan sisi operasi
di konfirmasi sudah benar. PJ : dr anastesi.
2
apa yang dimaksud dengan time out fase sebelum sayatan pertama, fase setiap V
anggota tim operasi memperkenalkan diri
dan peran masing-masing. Pj: perawat
3 sirkuler
apa yang dikasud dengan sign out fase sebelum memindahkan pasien dari
kamar operasi. fase dilakukan pengecekan
kelengkapan spons, penghitungan
4 instrumen. Pj : dr operator

MATERI
SKP 5
Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang sudah diterima secara umum
(misalnya WHO Patient Safety)
Penerapan program hand hygiene secara
efektif
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan secara berkelanjutan
SKP 6
Penerapan asesmen awal pasien risiko
jatuh dan asesmen ulang pada pasien bila
ada perubahan kondisi atau pengobatan
Penerapan langkah-langkah pencegahan
dan pengamanan bagi pasien yang
dianggap berisiko
Monitor dan evaluasi berkala terhadap
keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampak terkait
Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh
CHECK LIST PERTANYAAN UNTUK
STAF PARAM PENUNJANG Keterangan
Contoh PERTANYAAN dari Surveyor JAWABAN KA RS UMUM PASIEN
MEDIS EDIS MEDIS
kapan dilakukan pemberian antibiotik profilaksis antibiotik diberikan 60 menit sebelum
5 dilakukan tindakan operasi
Apakah RS sudah mempunyai standar obat untuk rumah sakit sudah menetapkan obat dalam
6 tindakan di kamar operasi paket setiap tindakan
Apa yg dilakukan bila ada resiko pendarahan pada pasien telah dipasang IV catheter dan 3
pasien >= 500 ml way, serta telah disiapkan darah untuk
7 transfusi dan sudah dilakukan informed
concent tindakan transfusi
Bagaimana prosedur bila ada speciment (jaringan, segera diberi label identitas pada tempat
pus, cairan tubuh) yg diambil dari tindakan operasi sampel speciment dan dikirim ke
8 laboratorium
Bagaimana cara mengetahui ada tidaknya perban Dilakukan pengecekan kelengkapan spons,
atau alat yg tertinggal setelah operasi penghitungan instrumen sebelum pasien
9 meninggalkan ruang operasi
bagaimana cara cuci tangan dengan air dan dengan praktek cuci tangan, waktunya : hand wash
hand rubs 40/60 detik, hand rubs 20/30 detik
1
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur
bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan
2 sebutkan lima momen cuci tangan
tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
sekitar pasien
apa APD yang digunakan di setiap unit
3
kapan dilakukan pengkajian pasien resiko jatuh pengkajian pasien resiko jatuh dilakukan
pada saat asesmen awal pasien masuk
1 perawatan
apa yang dilakukan bila pasien memliki resiko jatuh apabila pasien memiliki resiko jatuh pada
saat asesmen lanjutan dilakukan
penandaan dengan pemasangan kancing
kuning dan dialkukan intervensi harian
2
sesuai dengan kategorinya
hal apa saja yang menyebabkan perubahan penilai penggunaan obat yang sesuai daftar obat
resiko pasien jatuh yg mempengaruhi keseimbangan dan
meningkatkan resiko jatuh, setelah
dilakukannhya tindakan/operasi pada
3
pasien tersebut
Tolong peragakan assesment pasien resiko jatuh praktek
4
Bagaimana cara transfer pasien antar ruangan sebelum transfer melakukan asesmen
lanjutan untuk menentukan cara transfer
5 pasien antar ruangan