TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Mola hidatidosa ialah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri hampir seluruh vili korialis
mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara maskroskopik mola hidatidosa
mudah dikenali berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih
dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran
histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edem stroma vili, tidak ada pembuluh
darah pada vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas. stroma villus korialis
yang sedikit jumlah vaskularisasinya dan edematous(2)(5)
3.2. Fisiologi
Mola hidatidosa diduga muncul dari trofoblas ekstraembrionik, yang terbentuk pada
peristiwa fertilisasi abnormal, mola muncul dari jaringan fetal pada maternal host. Jaringan
ini terbentuk dari sel sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas. Persamaan histologis antara vesikel
mola dan vili korionik mendukung pernyataan bahwa vesikel mola terbentuk dari vili
korionik. Penelitian morofologi lebih mendalam tentang ini dari spesimen histerektomi yang
mengandung mola hidatidosa in toto menghasilkan konsep terbaru mengenai mola, yaitu
berasal dari transformasi the embryonic inner cell mass pada stadium sebelum melekat pada
endoderm. Pada stadium embryogenesis ini, the inner cell mass memiliki kemampuan untuk
membentuk trofoblas, ektoderm atau endoderm. Kemampuan diferensiasi inner cell mass
untuk menjadi ectoderm embrionik dan endoderm terganggu sehingga terbentuk jalur lain
yang abnormal, jalur ini mengakibatkan perubahan trofoblas (dari inner cell mass) untuk
menjadi sitotrofoblas dan sinsisiotrofoblas. Diferensiasi yang adekuat akan mengakibatkan
perubahan ekstraembrionik mesoderm dan vesikel mola dengan loose primitive mesoderm
yang berada dalam inti villus.(3)(6)
3.3. Patofisiologi
Janin biasanya meninggal akan tetapi villus yang membesar dan edematous tetap
hidup dan terus tumbuh, gambaran yang ditunjukkan ialah seperti buah anggur. Jaringan
trofoblas pada villus kadang berproliferasi ringan, namun kadang berproliferasi berat dan
mengeluarkan hormone human chorionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih
besar daripada kehamilan normal.(2)
Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit
trofoblas.(7)
1. Teori missed abortion
Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Hal ini mengakibatkan
gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim
dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian
mudigah itu disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidine pada kehamilan
hari ke 13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan angiogenesis.
2. Teori neoplasma
Teori yang disampaikan oleh Park ini mengatakan bahwa sel trofoblas yang abnormal
memiliki fungsi yang abnormal pula, dimana terjadi resopsi cairan yang berlebihan ke
dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah
dan kematian mudigah.
Adapun faktor risiko terjadinya mola hidatidosa antara lain ialah :usia ibu, riwayat
abortus sebelumnya, riwayat mola sebelumnya, kondisi geografis yang dikaikaitkan dengan
(3)
nutrisi yang kurang baik, khususnya terjadi defisiensi diet protein, asam folat dan karoten.
(8)
Berikut adalah tabel yang menggambarkan meningkatnya risiko terjadinya mola hidatidosa
pada usia yang lebih tua. (9)
Usia Risiko
< 20 tahun 1.53
20-24 1.17
25-29 1
30-34 1.04
35-39 1.33
40-44 2.66
45-49 24.89
>50 80.76
Risiko terjadinya kekambuhan sebesar 1-2 %. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola
(10)
maka risiko kekambuhan dilaporkan sebanyak 1 dari 6,5 hinga 1 dari 17,5. Ovum wanita
yang lebih tua rentan terhadap fertilisasi yang abnormal. (6)
3.5. Klasifikasi
Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang mola terletak di tuba
falopii dan bahkan ovarium. Ada tidaknya janin atau unsur embrionik pernah digunakan
untuk mengklasifikasikan mola menjadi mola sempurna (komplit) dan parsial. Namun seperti
ditekankan oleh Benirschke dan Kaufmann hal ini sulit dilakukan pada banyak kasus. (1)
Secara sitogenetik mola hidatidosa dapat dibedakan menjadi dua macam yakni mola
hidatidosa parsial dan sempurna atau komplit. Untuk memudahkan klasifikasi dapat dilihat
pada tabel dibawah ini :(1)(11)(6)
Tabel . Gambaran Mola Hidatidosa Parsial dan Sempurna
Gambaran Mola parsial Mola Sempurna
Kariotipe Umumnya 69 XXX 46 XX atau 46 XY
atau 69 XXY
Patologi
Janin Sering dijumpai Tidak ada
janin
Edema vilus Bervariasi, fokal Difus
Bervariasi,fokal, Bervariasi, ringan
Proliferasi trofoblas
ringan sampai sedang sampai berat
Negatif Postitif
P57Kip2
immunostaining
Gambaran klinis
Diagnosis Missed abortion Gestasi mola
3.6. Diagnosis
Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea,
perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan
tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. Untuk memperkuat
diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam urin
atau darah, baik secara bioassay, immunoassay maupun radioimunoassay. Kadar HCG pada
mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Peningkatan hCG, terutama dari hari ke 100
sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG , dimana kasus mola
menunjukkan gambaran yang lebih khas berupa badai salju (snow falk pattern) atau
gambaran seperti sarang lebah (honey comb). (2)(5)
Gambar
. spesimen mola komplit. Gambar : makroskopis mola hidatidosa
Perhatikan gambar villi korionik
dengan villi yang edem dengan
yang menyerupai
PemeriksaansatuhCG
rangkai buah
anggur(6) gambaran seperti buah anggur. (16)
Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa.
Pemeriksaan hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosis
maupun untuk pemantauan pada penderita penyakit trofoblas. Human chorionic
gonadotropin adalah hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh plasenta yang
memiliki aktivitas biologis mirip LH. Sebagian besar hCG diproduksi di plasenta,
tetapi sintesanya juga terjadi pada ginjal janin. Begitu pula ada jaringan janin lain
yang membentuk baik molekul hCG maupun molekul total hCG. Molekul hCG
memiliki 2 rantai asam amino yakni hCG terdiri atas 92 asam amino dan rantai
hCG terdiri atas 145 asam amino yang satu sama lain berikatan secara nonkovalen.
Ikatan antara kedua rantai adalah dengan gaya elektrostatik dan hidrofobik dan vitro
ikatan itu dapat dipisahkan.(11)
Pada kehamilan normal pemeriksaan terhadap hCG dengan pereaksi yang
menggunakan antibodi monoklonal terhadap hCG cukup dilakukan secara kualitatif
dengan menggunakan urin sebagai spesimen. Pemeriksaan hCG serum secara
kuantitatif pada kehamilan normal menunjukkan kadar hCG menunjukkan kadar hCG
mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan, yakni pada hari ke 60-70
kehamilan sebesar 100.000 mIU/ml. Pada mola hidatidosa dan tumor trofoblas
gestasional umumnya kadar hCG jauh lebih tinggi daripada kadar puncak hCG pada
kehamilan normal.(11)
Pada penderita penyakit trofoblas gestasional pemeriksaan hCG serum harus
dilakukan secara kuantitatif baik dengan pemeriksaan radio immunoassay maupun
enzyme immunoassay. Pemilihan pereaksi untuk pemeriksaan hCG secara kuantitatif
pada penyakit trofoblas gestasional harus spesifik terhadap hCG , karena rantai
hCG mirip dengan rantai dari FSH, LH dan TSH yang merupakan hormon-hormon
glikoprotein yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis seperti sehinga dapat
mengakibatkan terjadinya reaksi silang dengan hormone hipofisis tersebut, dan
mengakibatkan kadar yang diperoleh bukan kadar HCG saja (false positive).(11)
Berikut adalah gambarkurva regresi hCG normal yang menjadi parameter
dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.
Ultrasonografi
Pada masa USG menjadi salah satu sarana diagnostik untuk mola hidatidosa
maka dapat dibedakan antara mola komplit yang menunjukkan gambaran badai salju
dan mola parsial yang menunjukkan gambaran Swiss Cheese. Gambaran sonoluscent
yang terlihat berupa pulau-pulau kehitan-hitaman menunjukkan adanya perdarahan.
Dengan alat USG yang resolusinya lebih baik maka gambaran yang tampak bukan
gambaran badai salju melainkan gambaran jaringan vesikuler yang memperlihatkan
adanya gelembung-gelembung mola dari berbagai ukuran. (11)
Tidak ditemukannya fetus baik secara klinis maupun radiologis disertai
dengan perdarahan mengakibatkan digunakannya istilah suspect mola hidatidosa.
Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa tidak spesifik, sehingga
seringkali sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus
inkomplit atau mioma uteri Untuk membedakan dengan missed abortion dapat
digunakan tes sonde dari Acosta Sison.(11)
Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih
spesifik. Kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekoik
vesikuler berdiameter antara 5-10 mm, gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti
gambaran sarang lebah (honey comb) atau badai salju (snow storm). Pada 20-50 %
kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut
berasal dari kista teka-lutein.(5)
Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi
janin yang ukurannya relatif kecil dari umur kehamilannya disebut mola parsialis.
Umumnya janin mati pada bulan pertama, tapi ada juga yang hidup sampai cukup
besar atau bahkan aterm.(5)
Histologis
Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema
dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih
tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotipe triploid.
Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas.(5)
Upaya untuk mengaitkan gambaran histologis mola hidatidosa komplit dengan
kecenderungan keganasan di kemudian hari umumnya mengecewakan. Hal ini seperti
yang dilaporkan oleh Novak dan Seah yang tidak mampu menemukan keterkaitan
secara tepat pada 120 kasus mola hidatidosa atau pada jaringan mola dari 26 kasus
koriokarsinoma yang timbul setelah mola hidatidosa.(1)
Gambar 1. Mola Hidatidosa komplit dengan villi hidropik, tidak adanya villi pembuluh darah,
proliferasi sitotrofoblas hiperplastik dan sinsitiotrofoblas. (Lurain, 2010)(12)
Gambar 2. Mola hidatidosa parsial dengan vili chorionic yang memiliki berbagai bentuk
maupun ukurannya serta terdapat edem fokal, melibatkan pula stroma trofoblastik , villous
aktif serta hyperplasia trofoblastik fokal. (Lurain, 2010).(12)
3.8. Penatalaksanaan
Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4tahapan berikut ini : yaitu perbaikan
keadaan umum, pengeluaran jaringan mola, terapi profilaksis dengan sitostatika,
pemeriksaan tindak lanjut (follow up) :(7)
1. Perbaiki Keadaan Umum
Dalam proses perbaikan keadaan umum dapat termasuk pemberian pemberian
transfusi darah untuk mengatasi syok atau anemia dan menghilangkan atau
mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.(5)
4. Pengamatan Lanjutan
Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya
dikosongkan sangat penting karena adanya kemungkinan timbulnya tumor ganas
(sekitar 20 %). Anjuran untuk semua penderita pascamola dilakukan kemoterapi
untuk mencegah timbulnya keganasan, masih belum diterima oleh semua pihak. (2)
Pada penderita mola risiko rendah follow up(pengamatan lanjutan) dilakukan 2
minggu pasca evakuasi dan pada mola risiko tinggi dimulai 2 minggu setelah mendapat
kemoterapi profilaksis. Pada pengamatan lanjutan yang perlu dilakukan:(11)
Mulai minggu ke 2sampai minggu ke 12 pascaevakuasi penderita dianjurkan untuk
melakukan follow up setiap 2 minggu. Pemeriksaan yang dilakukan ialah :
1. Pemeriksaan hCG dengan cara RIA/IRMA atau EIA
2. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan :
- Besar dan involusi uterus
- Ada tidaknya perdarahan (per vaginam dan atau hemaptoe)
- Ada tidaknya tanda-tanda metastasis (vagina, paru-paru, dll)
Pada kasus yang tidak menjadi ganas kadar hCG cepat turun menjadi negatif dan
tetap negatif nantinya. Pada awal pascamola dapat dilakukan tes kehamilanbiasa, akan
tetapi setelah tes hamil biasa menjadi negatif, maka perlu dilakukan pemeriksaan radio-
immunoassay hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormon
dalam kuantitas rendah.Follow up dilakukan dengan pola yang sama sampai minggu
keduabelas pascaevakuasi jaringan mola dan bila pada minggu ke-12 kadar hCG
5mIU/ml dilanjutkan dengan tahapan dibawah ini.(2) (11)
Mulai bulan ke-4 sampai bulan ke-6 , tiap bulan dilakukan pemeriksaan dengan tata cara
follow up yang sama dengan sebelumnya. Pada bulan keenam dilakukan toraks foto AP
untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis di paru-paru. Bila perkembangan baik
selanjutnya (11)
Mulai bulan ke-8 sampai bulan ke-12dianjurkan follow up setiap 2 bulan. Lalu bulan
kedua belas dilakukan lagi foto toraks AP. (11)
Namun apabila terdapat pertumbuhan jaringan trofoblas baru yang diketahui dengan
tanda klinis dan terdapat peningkatan hCG yang ditetapkan dengan kriteria Mozisuki dkk
yakni : (11)
- Kadar hCG 1000 mIu/ml pada minggu ke-4
- Kadar hCG 100 mIu/ml pada minggu ke-6
- Kadar hCG 30 mIu/ml pada minggu ke-8
Maka penderita dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional. Pemeriksaan CT scan juga
dianjurkan bila dicurigai terdapat tanda metastasis ke otak. (11)
Penderita dianggap sembuh bila sampai dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda
pertumbuhan baru jaringan trofoblas atau bila penderita ternyata usah hamil normal lagi
kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal dibuktikan dengan
pemeriksaan, termasuk USG. Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin terjadi
TTG di masa mendatang karena sifat sel trofoblas dorman. (11)
3.10. Prognosis
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia,
payah jantung atau tirotoksikosa. Di negaramaju kematian karena mola hampir tidak ada lagi,
tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yakni berkisar antara 2,2 dan 5,7 %.
Sebagian besar dari pasien mola akan sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi
ada sekelompok wanita yang kemudian menderita keganasan yakni koriokarsinoma.
(7)
Persentase keganasan yang dilaporkan berkisar antara 5,56 %. Kecenderunganterjadinya
tumor trofoblas meningkat sebesar 40 % jika terdapat satu dari gejala dibawah ini : (11)
- Kadar hCG preevakuasi 100.000 mIU/ml
- Besar uterus >20 minggu
- Kista teka lutein dengan diameter > 6 cm
Sedangkan yang tidak memiliki salah satu tanda diatas yang hanya memiliki risiko sebesar 4
%. Ekspresi Human telomerase reverse transcriptase (hTERT) pada uterus yang mengalami
mola komplit dinyatakan sebagai marker penyakit yang persisten (13)
Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca
mola, tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan. Kemampuan reproduksi pascamola , tidak
banyak berbeda dari kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah mola hidatidosa
ternyata umumnya normal. (7)