EFUSI PLEURA

Definisi
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang abnormal yang
disebabkan oleh karena pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses
absorpsinya. Sebagian besar efusi pleura terjadi karena adanya peningkatan
pembentukan cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura
tersebut. Pada pasien dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan pleura
harus meningkat 30 kali lipat secara terus menerus agar dapat menimbulkan suatu
efusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan pleura saja tidak akan
menghasilkan penumpukan caian yang signifikan dalam rongga pleura mengingat
tingkat normal pembentukan cairan pleura sangat lambat. (Lee YCG, 2013) Efusi
pleura bisa disebabkan oleh penyakit yang berasal dari paru, pleura ataupun
penyakit di luar paru. (Light RW, 2011)

Patogenesis
Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:
1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan
pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.
Keadaan ini dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan
sindroma vena kava superior.
2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis,
baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis.
3. Meningkatnya kadar proteindalam cairan pleura dapat menarik lebih
banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe
bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik
akan menghambat pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi saluran
limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening.
 Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada
ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara
perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul
dengan sedikit gangguan fisik yang nyata.

Patologi
Dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini
dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya sebagian cairan ini diserap
kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis sebagian kecil lainnya (10%-20%)
mengalir ke dalam pembuluh limfe. Bila kesinambungan antara produksi dan
absorbsi terganggu maka akan terjadi penumpukan cairan dirongga pleura (R.
Syamsuhidayat, 1997 : 526).

Klasifikasi Efusi Pleura

Menurut Mansjoer (2010) secara umum diklasifikasikan sebagai transudat
dan eksudat, tergantung dari mekanisme terbentuknya serta profil kimia acairan
efusi tersebut.
a. Efusi pleura transudat
Pada efusi pleura jenis ini keseimbangan kekuatan menyebabkan
pengeluaran cairan dar ipembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat
karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik
(hipoalbumin) dan tekanan negatif intra pleura yang meningkat, bisa terjadi
pada penderita gagal jantung, sndrom nefrotik, hipoalbuminemia dan sirosis
hepatis. Ciri-ciri cairan transudat serosa jernih, bj biasanya rendah (dibawah
1.012), terdapat limfosit dan mesotel tetapi tidak ada netrofil, protein <3%.
b. Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk karena penyakit dari pleura it sendiri yang berkaitan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler atau drainase limfatik yang kurang.
Bisa terjadi pada penderia pneumonia bakterialis, karsinoma, infark paru dan
 pleuritis. Ciri-ciri eksudat berat jenis > 1.015, kadar protein >3%, rasio
protein pleura dibanding LDH serum 0.6, warna jernih.

Berdasarkan USG, efusi pleura juga dapat dibedakan menjadi efusi pleura
sederhana dan efusi pleura kompleks (Coley BD, 2013)
a. Efusi pleura sederhana
- Gambaran anechoic yang homogen
b. Efusi pleura kompleks
- Tidak bersekat dengan gambaran hipoechoic
- Terdapat lebih dari satu sekat
- Gambaran echoic yang homogen

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Ada tiga gejala yang paling umum dijumpai pada efusi pleura yaitu nyeri
dada, batuk, dan sesak napas. Nyeri dada yang disebabkan efusi pleura oleh karena
penumpukan cairan di dalam rongga pleura. Nyeri dada yang ditimbulkan oleh efusi
pleura bersifat pleuritic pain. Nyeri pleuritik menunjukkan iritasi lokal dari pleura
parietal, yang banyak terdapat serabut saraf. Karena dipersarafi oleh nervus
frenikus, maka keterlibatan pleura mediastinal menghasilkan nyeri dada dengan
nyeri bahu ipsilateral. Nyeri juga bisa menjalar hingga ke perut melalui persarafan
interkostalis. Sedangkan batuk kemungkinan akibat iritasi bronkial disebabkan
kompresi parenkim paru. (Roberts JR et al, 2014)
Efusi pleura dengan ukuran yang besar dapat mengakibatkan peningkatan
ukuran hemitoraks serta menyebabkan ruang interkostal menggembung pada sisi
yang terjadi efusi. Pada palpasi akan didapati taktil fremitus berkurang atau
menghilang sama sekali disebabkan cairan tersebut memisahkan paru – paru dari
dinding dada dan menyerap getaran dari paru – paru. Pada perkusi didapati beda,
dan akan berubah saat pasien berubah posisi jika cairan bisa mengalir bebas. Pada
auskultasi akan didapati suara napas yang menghilang tergantung ukuran efusi.
Egofoni dapat terdengar di batas paling atas dari efusi sebagai akibat dari penyebab
jaringan paru yang atelektasis. Gesekan pleura dapat dijumpai jika terjadi iritasi di
pleura, tetapi kadang juga sulit dijumpai dari auskultasi sampai cairan terevakuasi.
(Roberts JR, et al 2014)
Pemeriksaaan penunjang
Foto toraks. Karena cairan bersifat lebih padat daripada udara, maka cairan yang
mengalir bebas tersebut pertama sekali akan menumpuk di bagian paling bawah
dari rongga pleura, ruang subpulmonik dan sulkus kostofrenikus lateral. Efusi
pleura biasanya terdeteksi pada foto toraks postero anterior posisi tegak jika jumlah
cairan sampai 200 – 250 ml. Foto toraks lateral dapat mendeteksi efusi pleura
sebesar 50 – 75 ml. Tanda awal efusi pleura yaitu pada foto toraks postero anterior
posisi tegak maka akan dijumpai gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul baik
dilihat dari depan maupun dari samping. Dengan jumlah yang besar, cairan yang
mengalir bebas akan menampakkan gambaran meniscus sign dari foto toraks
postero anterior. Ketinggian efusi pleura sesuai dengan tingkat batas tertinggi
meniskus. Adanya pneumotoraks atau abses dapat mengubah tampilan meniskus
menjadi garis yang lurus atau gambaran air fluid level. (Roberts JR et al, 2014)

Gambar (a) Efusi pleura kiri pada foto toraks tampak dari posteroanterior dan lateral
(b). Meniscus sign dapat terlihat dari kedua posisi tersebut. (roberts JR et al 2014)

USG toraks. USG toraks lebih unggul daripada foto toraks dalam mendiagnosis
efusi pleura dan dapat mendeteksi efusi pleura sekecil 5ml. meskipun beberapa hal
yang detail hanya bisa terlihat pada CT scan, USG dapat mengidentifikasi efusi
yang terlokalisir, membedakan cairan dari penebalan pleura, dan dapat
membedakan lesi paru antara yang padat dan cair. USG juga dapat digunakan untuk
membedakan penyebab efusi pleura apakah berasal dari paru atau dari abdomen.
(Roberts JR et al, 2014)
CT scan toraks. Meskipun tindakan torakosentesis biasanya dilakukan berdasarkan
temuan foto toraks, tetapi CT scan toraks lebih sensitif dibandingkan dengan foto
toraks biasa untuk mendeteksi efusi pleura yang sangat minimal dan mudah menilai
luas, jumlah, dan lokasi dari efusi pleura yang terlokalisir. (Roberts JR et al, 2014)

Torakosintesis untuk diagnostik

Torakosintesis yang dilanjutkan dengan analisis cairan pleura dapat dengan
cepat mempersempit diagnosis banding efusi pleura. Sebagian besar cairan pleura
berwarna kekuningan. Temuan ini tidak spesifik karena cairan berwarna
kekuningan terdapat pada berbagai kasus efusi pleura. Namun tampilan warna lain
efusi pleura dapat membantu untuk mendiagnosis penyebab efusi pleura. Cairan
yang mengandung darah dapat ditemukan pada kasus pneumonia, keganasan, dan
hemotoraks. Jika warna cairan sangat keruh atau seperti susu maka sentrifugasi
dapat dilakukan untuk membedakan empiema dari kilotoraks atau
pseudokilotoraks. Pada empiema, cairan yang berada di bagian atas akan bersih
sedangkan debris – debris sel akan mengendap di bagian bawah, sedangkan pada
kilotoraks ataupun pseudokilotoraks warna cairan akan tetap sama karena
kandungan lipid yang tinggi dalam cairan pleura. Cairan yang berwarna kecoklatan
atau kehitaman dicurigai disebabkan oleh abses hati oleh infeksi amuba dan infeksi
aspergillus. Setelah dilakukan torakosintesis, cairan harus langsung dikirim untuk
analisis biokimia, mikrobiologi dan pemeriksaan sitologi. Analisis biokimia cairan
pleura meliputi menilai kadar protein, pH, laktat dehydrogenase (LDH), glukosa,
dan albumin cairan pleura. Karena rongga pleura terisi oleh cairan, maka protein
menjadi penanda yang penting untuk membedakan apakah cairan pleura termasuk
transudat atau eksudat. (McGrath E, Anderson PB, 2011)

Tampilan cairan pleura unrtuk membantu diagnosis (light rw, lee ycg 2008)
Warna cairan
Kuning pucat (jerami) Transudat, eksudat pauci-cellular
Putih susu Kilotoraks atau efusi pleura karena
kolesterol
Hitam Spora Aspergillus niger
 Merah (seperti darah) Keganasan, BAPE (benign asbesos
pleural effusion), PCIS (post cardiac
Hematokrit > 5% injury syndrome), infark paru
Hematokrit cairan pleura/serum ≥ trauma
0,5
Coklat Efusi pleura menyerupai darah yang
sudah berlangsung lama; pecahnya abses
hati amuba ke rongga pleura
Kuning kehijauan Pleuritis reumatoid
Warna dari NGT atau infus vena Selang makanan masuk ke dalam rongga
sentral pleura, perpindahan kateter
ekstravaskular ke mediastinum / rongga
pleura

Karakteristik cairan
Nanah Empiema
Kental Mesotelioma
Debris Pleuritis reumatoid
Keruh Eksudat nflamasi atau efusi lipid
Anchovy paste Pecahnya abses hati amuba
Bau atau cairan busuk Empiema anaerobik
Ammonia Urinotoraks

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang utama pada kasus efusi pleura adalah dengan
mengurangi gejala yang ditimbulkan dengan jalan mengevakuasi cairan dari dalam
rongga pleura kemudian mengatasi penyakit yang mendasarinya. Pilihan terapinya
bergantung pada jenis efusi pleura, stadium, dan penyakit yang mendasarinya.
Pertama kita harus menentukan apakah cairan pleura eksudat atau transudat. (Yu
H, 2011)
Penatalaksanaan efusi pleura dapat berupa aspirasi cairan pleura ataupun
pemasangan selang dada. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk tujuan diagnostik
misalnya pada efusi pleura yang tidak diketahui penyebabnya dan terapeutik yaitu
untuk mengevakuasi cairan maupun udara dari rongga pleura ketika pasien tidak
sanggup lagi untuk menunggu dilakukan pemasangan selang dada misalnya pada
pasien tension pneumotoraks. Selain aspirasi cairan pleura dapat juga dilakukan
pemasangan selang dada untuk tujuan terapeutik. Pemasangan selang dada
diperlukan jika terjadi gangguan fungsi fisiologis sistem pernapasan dan
kardiovaskular. (Klopp M, 2013)
Selain torakosentesis, prinsip penanganan efusi pleura adalah dengan
mengobati penyakit yang mendasarinya. Tindakan emergensi diperlukan ketika
jumlah cairan efusi tergolong besar, adanya gangguan pernapasan, ketika fungsi
jantung terganggu atau ketika terjadi perdarahan pleura akibat trauma tidak dapat
terkontrol. Drainase rongga pleura juga harus segera dilakukan pada kasus empiema
toraks.
a. Torakosintesis merupakan pilihan pertama dan merupakan tindakan yang
sederhana untuk kasus efusi pleura, bukan hanya untuk diagnosis tapi juga
untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan akibat efusi pleura tersebut. (Yu
H, 2011)
b. Pemasangan selang dada (WSD) dapat dilakukan pada pasien dengan efusi
pleura atau pneumotoraks yang berukuran moderate-large, pasien dengan
riwayat aspirasi cairan pleura berulang, efusi pleura yang berulang, pada
pasien yang dilakukan bedah toraks, pasien dengean pneumotoraks yang
berhubungan dengan trauma hemotoraks, kilotoraks, empiema, atau pada
keadaan lain misalnya untuk pencegahan setelah tindakan pembedahan
untuk evakuasi darah dan mencegah tamponade jantung. (Klopp M, 2013)