PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : Ditetapkan oleh

No. Revisi :- Kepala Puskesmas Ampenan
Tgl Terbit :
SPO Halaman : 1/1

dr. Hj. Wiwin Nurhasida

PUSKESMAS
NIP 197002132001122001
AMPENAN
1. Pengertian Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving dan inset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan dan tindakan.
Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.
2. Tujuan Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ampenan No. 441/42/07-SK/PKM/VII/2015 tentang
PEMBERIAN LAYANAN KLINIS TERPADU.
4. Refrensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur 1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi:
- Riwayat pasien
- Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
- Riwayat pengobatan
- Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan
Mayor Body System:
- Sistem respirasi
- Sistem persarafan
- Sistem perkemihan
- Sistem pencernaan
6. Unit Terkait 1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
3. UGD