BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nopa Raska Kristina

NIM : 2012.C.04a.0383
Ruang Praktek : ICVCU (Intensive Cardio Vaskular Care Unit)
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 Februari 2017 & Jam. 07.30

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Cilik Riwut Km 40
Tgl MRS : 14 Februari 2017
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas dan saat berbaring

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan keluhan sesak nafas dan nyeri dada dirasakan 1
minggu yang lalu sesak nafas yang dirasakan saat beraktivitas selain
itu juga pasien mengeluh nyeri pada dada sampai tembus kebelakang
saat beraktivitas, nyeri dada sebelah kiri dan terasa seperti di tusuk-
tusuk nyeri dada juga dirasakan menjalar sampai kebagian belakang
 rusuk, pada tanggal 11-02-2017 saat dirumah pasien merebus air dan
tiba-tiba pingsan, lalu keluarga membawa pasien kepuskesmas
cempaka dan di rujuk ke RS Murjani Sampit pada tanggal 13-02-2017
dirawat 1 hari, lalu di rujuk ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
pada tanggal 14-02-2017 pukul 17.21 WIB dengan keluhan sesak
nafas dan nyeri dada sebelah kiri, pasien di beri penanganan:
kesadaran compos metis, tensi 70/palpasi mmHg, Nadi: 80 x/menit,
RR: 30 x/menit, suhu: 36oC, dan dilakukan tindakan terpasang infus
Nacl 500/24 jam di tangan kiri, pemasangan kateter, pemeriksaan
EKG, pemasangan masker oksigen 10 Lpm/3 jam, pemasangan BSM
(TTV Monitor), mendapat terapi obat-obatan seperti Sp dobutamin 5
mg/kg BB dengan kecepatan 4,2 cc/jam, pantoprazole 40 mg/IV,
sucralfat 15 ml/oral dan masih dengan keluhan yang sama yaitu sesak
napas dan nyeri dada sebelah kiri untuk penanganan lanjut pasien di
rawat inap di ICVCU.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Ny. S mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya pada tahun 2015
di RS Ulin Banjarmasin dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada
sebelah kiri, sebelumnya pasien tidak ada riwayat operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. S mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit ginjal

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :

: Laki laki

K : Perempuan
K : Pasien
: Tinggal Serumah
X : Meninggal
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pada saat pengkajian psien tampak lemah, kesadaran compos menthis,
berbaring setengah duduk atau semifowler, penampilan cukup rapi,
terpasang infus Nacl 500 cc/24 jam terpasang nasal kanul oksigen 4
tpm, terpasang kateter dan terpasang bed side monitor.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Ekspresi wajah : Gelisah
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Berbaring semifowler
e. Berbicara : Pasien berbicara lancar
f. Suasana hati : sedih
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Pasien mampu mengenal waktu
dengan baik
Orientasi Orang : Pasien mampu mengenal orang
dengan baik
Orientasi Tempat : Pasien mampu mengenal tempat
dengan baik
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh
ideas Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 86 x/m
 c. Pernapasan/RR : 28 x/m
d. Tekanan Darah/BP : 132/89 mmHg
e. SPO2 : 95%
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada
Batuk, tidak ada
Batuk darah, tidak ada
Sputum, tidak ada
Sianosis, tidak ada
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya
Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat Istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan :
Pola Nafas Tidak Efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
 Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut tidak ada
Ictus Cordis Terlihat Tidak terlihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal, S1 S2 Tunggal
Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
P : Nyeri diakibatkan kelainan jantung
Q : Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri di dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyer hilang timbul 15 menit

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka mata spontan)
V : 5 (Komunikasi verbal baik)
M : 6 (Gerakan sesuai perintah)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Composmenthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri,
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau seperti bau obat
atau minyak kayu putih
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat dengan jelas seperti saat
membaca tulisan kecil
Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakkan otot bola mata
dengan melirik ke kanan dan kiri pada saat
diberikan obat tetes mata
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah ditandai dengan
pasien tidak ada masalah saat makan
Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengerakkan bola mata
Nervus Kranial VII : Pasien mampu mengecap dan mengatur mimik
wajah
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan baik ditandai
dengan pasien nyambung saat diajak bicara
Nervus Kranial IX : Pasien mampu membedakan rasa dengan baik
Nervus Kranial X : Pasien mampu mengecap dengan baik
Nervus Kranial XI : Pasien mampu berbicara dan mengerakkan
kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : Pasien mampu menelan dan mengunyah
dengan baik
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan + Kiri + Skala 5/5
Trisep : Kanan + Kiri + Skala 5/5
Brakioradialis : Kanan + Kiri + Skala 5/5
Patella : Kanan + Kiri + Skala 5/5
Akhiles : Kanan + Kiri + Skala 5/5
 Refleks Babinski Kanan + Kiri +
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Tidak dilakukan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 1500 ml/6 jam
Warna : kuning pekat
Bau : Khas urin
Tidak ada masalah/ lancer Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Pasien mengeluh banyak kencing dan bengkak pada payudaranya
Masalah Keperawatan :
Kelebihan volume cairan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Tidak lengkap
Gusi : Lembab
Lidah : Baik tidak ada lesi dan peradangan
Mukosa : Bersih dan tidak ada lesi
Tonsil : Baik tidak terjadi pembengkakan
Rectum : Ada
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 1x/ hari Warna : Coklat Konsistensi : Lunak
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
 Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : Ada
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, Tidak ada
Paralise, Tidak ada
Hemiparese, Kaki sebelah kiri
Krepitasi, Tidak ada
Bengkak, Tidak ada
Kekakuan, Tidak ada
Flasiditas, Tidak ada
Spastisitas, Tidak ada
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5/5 Ekstrimitas bawah
5/5
Deformitas tulang, tidak ada
Peradangan, tidak ada
Perlukaan, tidak ada
Patah tulang, tidak ada
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi Obat, Tidak ada
Makanan, Tidak ada
Kosmetik, Tidak ada
Lainnya
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/ hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi
Nodula, lokasi
Vesikula, lokasi
Papula, lokasi
Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut, Baik
Distribusi rambut, Baik
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
 Visus : Mata Kanan (VOD) : Tidak dikaji
Mata kiri (VOS) : Tidak dikaji
Sclera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemis
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya.
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna Merah muda
Integritas..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas
 13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Pendarahan,
Tidak Dikaji
Clitoris,
Labis
Uretre,
Kelainan, Tidak ada
Keluhan lainya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting,
pasien juga mengatakan ingin cepat pulih dari sakit yang diderita.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 157 cm
BB sekarang : 70 kg
BB sebelum sakit : 85 kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah Garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
 Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1/2 porsi dihabiskan 1 porsi dihabisakan
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Bubur, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,
sayur, buah sayur, buah
Jenis Minuman Air putih, susu Air putih, susu, teh
Jumlah minuman/cc/24 1000 cc/24 jam, 750-1000 cc
jam 270 cc/7jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur siang 2 jam, tidur di malam hari 7-8 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengatakan mengerti tentang penyakit yang di derita setelah
dijelaskan perawat
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota
tubuhnya
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas
seperti biasa
Identitas diri : Pasien adalah seorang perempuan
Harga diri : Pasien mengatakan tetap percaya diri dan tidak malu
dengan penyakit yang dideritanya
Peran : Pasien mengatakan ia adalah seorang ibu rumah tangga
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dan bekerja
secara mandiri, saat sakit aktivitas pasien berkurang karena saat
beraktivitas pasien merasa sesak dan kelelahan, pasien hanya
beristirahat diatas tempat tidur dan aktivitas dibantu oleh keluarga.
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan menerima keadaan bahwa sedang sakit, dan pasien
berharap penyakit yang diderita akan cepat pulih dan pasien mampu
melakukan aktifitas sehari-hari.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada nilai keyakinan yang dianut bertentangan
dengan tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik antara dokter, perawat,
teman satu kamar, dan orang lain
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan pasien dan keluarga yaitu
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa daerah jawa.
3. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dalam keluarga terjalin baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan teman/ petugas kesehatan terjalin baik
5. Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang terdekat dan berarti saat ini yaitu keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
 Pasien mengatakan jika ada waktu luang, biasanya pasien berkumpul
bersama keluarga
7. Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan biasanya mampu melakukan ibadah secara rutin,
namun karena sakit pasien hanya beribadah di atas tempat tidur.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

14-02-2017 WBC 10.99 x 10 3/uL 4.00-10.00
RBC 5.12 x 106/uL 3.50-5.50
HGB 14 g/dL 11.0-16.0
PLT 265 x 103/uL 150-400
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-148
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3.5-5.3
Calcium (Ca) 1.11 mmol/L 0.98-1.2
Glukosa - Sewaktu 80 mg/dl <200
Ureum 103 mg/dl 21-53
18-02-2017 Ureum 71 mg/dl 21-53
creatinin 1,45 mg/dl 0,17-1,5
19-02-2017 Creatinin 3.26 mg/dl 0.17-1.5
Natrium 155 mmol/L 135-148
Kalium 5,4 mmol/L 3.5-5.3
calsium 1,14 mmol/L 0.98-1.2
21-02-2017 SGOT/AST 30 U/L P<31
SGPT/ALT 35 U/L P<32

FOTO THORAX

Tanggal Jenis Hasil

Pemeriksaan
Photo Thorax CTR : A+B/ C x 100% = 8 + 11,6/ 24,7 x 100% =
12/02/2017 AP/PA 0,83 % (Cardiomegali)
(terlampir)
22/02/2017 EKG 1. RR : 694 ms: Sinus Rhytm (Sinus Rhythm
(terlampir) artinya Irama berasal dari SA Node yang
disalurkan ke ventrikel melalui AV node dan
serat purkinye , Irama berasal dari SA Node
itu reguler, Kompleks QRS sempit yang
menghasilkan heart rate 60-100 x/ menit
2. QRS: 102 ms: Marked right axis deviation
(jika Lead I (-) aVF (+) maka axis jantung
dikatakan deviasi ke kanan atau dikenal
dengan Right Axis Deviation)
3. QT/QTc: 376/451 ms: incomplete right
bundle branch block (adalah adanya Blok
atau hambatan pada cabang berkas kanan
ventrikel yang menyebabkan terhambatnya
aktivasi depolarisasi dari ventrikel kanan)
4. P/PQ (PR): 102/164 ms: left posterior
hemiblock (gangguan dicabang posterior
kiri)

5. P/QRS/T: -30 /1260/-530 : right ventricular

hypertrophy Abnormal ECG (adanya
penambahan massa otot ventrikel kanan
akan terjadi penambahan kekuatan voltase
arus listrik jantung pada bagian ventrikel
sebelah kanan sehingga terjadi peninggian
amplitudo dari gelombang R pada lead dada
sebelah kanan ( V1 dan V2 ) dan peninggian
kedalaman dari gelombang S pada lead dada
sebelah Kiri ( V5 dan V6).

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 20 Februari 2017

Nama Terapi Dosis Rute Indikasi

Inf. Nacl 0,9 % 500 cc 24 jam IV Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Pantoprazole 40mg 1x1 IV Obat yang digunakan untuk meredakan gejala nyeri
uluh hati akibat refluks asam lambung, serta
mencegah tukak lambung dan membantu meperbaiki
kerusakan di dalam lambung akibat kondisi tersebut.
Ceftriaxone 1g 2x1 IV Golongan antibiotik yang dapat digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri.
Kalitake 3x1 oral Hiperkalemia (kadar Kalium dalam darah di atas
normal) yang berhubungan dengan gagal ginjal.
Sukralfat syr 3xCI oral Tukak usus duabelas jari (duodenum) aktif yang tidak
disebabkan oleh penggunaan NSAID. Obat digunakan
dalam jangka pendek (maksimal 8 minggu).
Ketorolac 30mg/1ml 1x1 IV Golongan obat nonsteroidal anti inflammatory drug
(NSAID) yang berkerja dengan memblok produksi
subtansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi,
dalam mengurangi bengkak dan nyeri.

Furosemide 2 ml/10 1x1 oral Sebagai obat lini pertama pada keadaan edema yang
mg disebabkan oleh penyakit gagal jantung kongestif,
penyakit sirosis hati, dan penyakit ginjal serta
sindrom nefrotik.
Valsartan 40mg 2x1 Oral Obat ini berguna untuk mengobati hipertensi, gagal
jantung, dan melindungi jantung dari kemungkinan
komplikasi setelah mengalami serangan jantung.

Disolf 2x1 oral membantu memperbaiki sirkulasi darah

 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN PENYEBAB MASALAH

DATA OBYEKTIF
DS: Pasien mengatakan CHF Pola nafas tidak
merasa sesak nafas efektif
Kongesti pulmonalis
DO:
- Pasien tampak sesak Perembesan cairan ke
alveoli
- Suara pernapasan
vesikuler Edema pulmonal
- Sesak saat istirahat
dan beraktivitas Pengembangan paru tidak
- Sesak saat inspirasi optimal
- Tipe pernapasan dada
dan perut Pola napas tidak efektif
- Irama pernapasan
tidak teratur
- Posisi semifowler 450
- Terpasang Bedside
monitor
- Terpasang nasal kanul
4 tpm
- CTR : A+B/ C x
100% = 10,5 + 12/23x
100% = 97%
(kardiomegali)
- TTV
TD: 132/89 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 36,5 oC
SpO2: 95%

DS: Klien mengatakan Penyempitan arteri Nyeri akut

koroner
P: nyeri karena kelainan
pada jantung Trombus plak
Q: Nyeri yang dirasakan ateroskelrotik
seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di bagian dada Aliran darah koroner
sebelah kiri menyebar menurun secara mendadak
sampai kebelakang rusuk
S: Nyeri yang dirasakan Metabolisme anaerob
berskala 4 (nyeri sedang) meningkat
T: Lama nyeri 15 menit
Produksi asam laktat
DO :
meningkat
- Pasien tampak
meringis Kurangnya suplai oksigen
- Nyeri dada (+)
Iskemik jaringan miokard
- Suara S1, S2 reguler
- CRT <2 detik
- Tampak pasien
memegang area yang
sakit (dada sebelah
kiri)
- CTR : A+B/ C x
100% = 10,5 +
12/23x 100% = 97%
(kardiomegali)
- TTV
TD: 132/89 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 36,5 oC
SpO2: 95%
DS: klien mengatakan Renal flow Kelebihan volume
minum sedikit tapi banyak cairan
kencing RAA
DO:
Merangsang simpatik
IWL:175 adregenik
Balance cairan:-1405
Intake: Aldesteron
Minum 270 ml/6 jam
Output: ADH
Urine 1500/6 jam
Retensi Na dan H20
Edema pada payudara
sebelah kanan Preload dan afterload
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan pengembangan

paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru ditandai dengan Pasien
tampak sesak, Suara pernapasan vaskuler, Sesak saat istirahat dan
beraktivitas, Sesak saat inspirasi, Tipe pernapasan dada dan perut,
Irama pernapasan tidak teratur, Posisi tidur semifowler, Terpasang
Bedside monitor, Terpasang nasal kanul 4 tpm, CTR : 97%
(kardiomegali), TD: 132/89 mmHg, N: 76 x/menit, RR: 28 x/menit,
S: 36,5 oC, SpO2: 95%
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Iskemik Jaringan Miokard ditandai
dengan, Pasien tampak meringis, Nyeri dada (+), Suara S1, S2
reguler, CRT <2 detik, Tampak pasien memegang area yang sakit
(dada sebelah kiri), CTR : 97% (kardiomegali), TD: 132/89 mmHg
N: 86 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,5 oC, SpO2: 95%
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju
filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung) ditandai dengan IWL:
Balance cairan: -1405, Intake: Minum 270 ml/6jam, Output:Urine
1500/6jam
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. S

Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Ketidak efektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan 1. Diberikan penjelasan tentang 1. Agar pasien mengerti tetang
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam sesak yang dialami sesak nafas yang dialami
pengembangan paru tidak diharapkan pola nafas pasien 2. Berikan penjelasan tentang 2. Agar pasien mengetahui
optimal, kelebihan cairan di paru kembali efektif. tindakan yang akan dilakukan tindakan apa saja yang
ditandai dengan Pasien tampak Kriteria hasil: 3. Berikan posisi semi fowler diberikan
sesak, Suara pernapasan - Pasien mengatakan sesak 4. Auskultasi suara nafas tambahan 3. Meningkatkan ekspansi paru
vaskuler, Sesak saat istirahat dan nafas berkurang/hilang 5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Mengetahui adanya suara nafas
beraktivitas, Sesak saat inspirasi, - Irama nafas teratur oksigen tambahan
Tipe pernapasan dada dan perut, - Tidak ada suara nafas 6. Observasi tanda-tanda vital 5. Memenuhi kebutuhan oksigen
Irama pernapasan tidak teratur, tambahan 7. Observasi intake dan output pasien
Posisi tidur semifowler, - TTV dalam batas normal 8. Observasi keluhan sesak nafas 6. Mengetahui keadaan umum
Terpasang Bedside monitor, TD. 90/70-140/90 RR.16-24, pasien
Terpasang nasal kanul 4 tpm, HR. 60-100, S.36.5-37.5 7. Mengetahui cairan masuk dan
CTR : 0,83% (kardiomegali), keluar
TD: 132/89 mmHg, N: 76 8. Mengetahui keadaan umum
x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,5 pasien.
o
C, SpO2: 95%
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. S

Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan tentang 1. Meningkatkan pengetahuan
dengan Iskemik Jaringan keperawatan 3x24 jam diharapkan penyebab nyeri. mengenai penyebab nyeri yang
nyeri pasien berkurang atau hilang 2. Berikan penjelasan tentang dirasakan
Miokard ditandai dengan,
tindakan yang akan dilakukan. 2. Agar pasien mengetahui
Pasien tampak meringis, Kriteria hasil : 3. Atur posisi pasien senyaman informasi mengenai tindakan
Nyeri dada (+), Suara S1, S2 - Pasien mengatakan nyeri mungkin. dan tujuan tindakan yang akan
berkurang/ hilang 4. Ajarkan teknik relaksasi dan dilakukan
reguler, CRT <2 detik,
- Pasien mengatakan skala nyeri distraksi. 3. Memberikan rasa nyaman
Tampak pasien memegang pasien ringan (1-2)/ tidak nyeri 5. Ajarkan teknik nafas dalam. kepada pasien
area yang sakit (dada sebelah (0) 6. Kolaborasi dalam pemberian 4. Membantu mengurangi rasa
- TTV dalam batas normal obat (ketorolac 30 mg) nyeri
kiri), CTR : 0,83 %
(TD = 90/70 mmHg-140/90 7. Observasi keluhan nyeri yang 5. Membantu mengurangi rasa
(kardiomegali), TD: 132/89 mmHg), HR. 60-100x/m, RR. dialami pasien nyeri
o
mmHg, N: 86 x/menit, RR: 16-24x/m, S. 36,5-37,5 C) 8. Observasi skala nyeri pasien 6. Membantu dalam mengatasi
28 x/menit, S: 36,5 oC, SpO2: 9. Observasi TTV pasien nyeri yang dirasakan.
7. Mengetahui sejauh mana
95% keluhan nyeri yang dialami
pasien
8. Mengetahui skala nyeri pasien
9. Mengetahui keadaan umum

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. S
Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau pengeluaran urine, catat 1. Pengeluaran urine mungkin
berhubungan dengan : keperawatan 3x24 jam diharapkan jumlah dan warna saat dimana sedikit dan pekat karena
menurunnya laju filtrasi pasien tidak kelebihan volume diuresis terjadi. penurunan perfusi ginjal. Posisi
glomerulus (menurunnya cairan 2. Pantau/hitung keseimbangan terlentang membantu diuresis
curah jantung) ditandai pemasukan dan pengeluaran sehingga pengeluaran urine
Kriteria hasil :
dengan IWL: selama 24 jam dapat ditingkatkan selama tirah
- volume cairan stabil dengan
Balance cairan: , Intake: 3. Pertahankan duduk atau tirah baring.
keseimbangan masukan dan
Minum 270 ml/7 jam, baring dengan posisi 2. Terapi diuretic dapat disebabkan
pengeluaran
Output:Urine 1500/7 jam semifowler selama fase akut. oleh kehilangan cairan tiba-
- TTV dalam batas normal (TD
4. Pemberian obat sesuai indikasi tiba/berlebihan (hipovolemia)
= 90/70 mmHg-140/90
(kolaborasi) meskipun edema/asites masih
mmHg), HR. 60-100x/m, RR.
ada.
16-24x/m, S. 36,5-37,5oC)
3. Posisi tersebut meningkatkan
- tidak ada edema
filtrasi ginjal dan menurunkan
- Menyatakan pemahaman
produksi ADH sehingga
tentang pembatasan cairan
meningkatkan diuresis.
individual
4. Untuk terapi diuretik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien: Ny. S
Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
senin, 20 Februari 2017 Diagnosa Keperawatan 1 senin, 20 Februari 2017 / 12.00 WIB
Jam 09.20 WIB 1. Memberikan penjelasan tentang penyebab S: Pasien mengatakan sesak napasnya agak
sesak yang dialami pasien. berkurang
Sesak yang dialami pasien disebabkan oleh O:
adanya pembengkakan pada jantung dan paru - Pasien tampak mengerti tentang
sehingga pengembangan paru tidak optimal. penyebab sesak yang sudah dijelaskan. Nopa raska kristina
2. Memberikan penjelasan tindakan yang akan - Pasien tampak mengerti tentang tujuan
Jam 09.30 WIB dilakukan tindakan yang dilakukan.
Dengan memberikan oksigen dan mengatur
- Posisi pasien semi fowler.
posisi pasien semi fowler akan membantu
- Terpasang Oksigen nasal 4 lpm.
pemenuhan oksigen dalam tubuh
- Sesak napas berkurang.
3. Mempertahakan posisi pasien semi fowler.
Posisi setengah duduk akan membuka jalan - TTV:
Jam 09.35 WIB napas dan meningkatkan pengembangan paru TD: 130/75 mmHg
Jam 09.36 WIB sehingga akan mengurangi sesak. N: 78 x/menit
4. Mengobservasi suara napas tambahan pasien. S: 36,5oC
Tidak ada suara nafas tambahan RR: 24x/menit
Jam 10.00 WIB 5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2: SPO2 : 97%
Pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi, 4 - Tidak ada nafas tambahan
Jam 11.00 WIB lpm nasal kanul. A: Masalah ketidak efektifan pola napas
Jam 12.00 WIB 6. Mengobservasi keluhan sesak yang dialami teratasi sebagian.
pasien. P: lanjutkan Intervensi:
Pasien mengatakan sesak nafasnya agak 1. Berikan posisi semi fowler
berkurang
2. Auskultasi suara nafas tambahan
7. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam.
TD: 130/75 mmHg, N: 78 x/menit, S: 36,5oC 3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
 RR: 24x/menit, SPO2 : 97%
8. Melakukan Observasi intake dan output
Intake: 270 ml/6 jam
Output: 1500 ml/6 jam
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
6. Observasi keluhan sesak nafas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Ny. S

Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Tanda tangan dan
Nama Perawat
senin, 20 Diagnosa 2 senin, 20 Februari 2017 / 12.00 WIB
Februari 2017 1. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri. S : Pasien mengatakan
Jam. 08.45 Menjelaskan kepada pasien rasa nyeri disebabkan
oleh menyempitnya pembuluh darah karena aliran P: nyeri dada agak berkurang
darah yang banyak mengandung oksigen terhambat, Q: Nyeri yang dirasakan seperti
berdenyut-denyut
sehingga otot jantung mengalami kekurangan darah R: Nyeri di bagian dada sebelah kiri
dan suplai oksigen. Karena inilah rasa nyeri dada menyebar sampai kebelakang rusuk
timbul. S: Nyeri yang dirasakan berskala 3 (nyeri
Jam. 08.50 2. Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan ringan)
dilakukan. Menjelaskan kepada pasien tentang T: Lama nyeri 10 menit
tindakan untuk mengatasi nyeri, yaitu mengatur O: Nopa raska kristina
posisi setengah duduk, dan mengajarkan nafas - Posisi pasien semifowler
dalam. Tujuan diatur posisi setengah duduk agar - TTV: TD: 130/75 mmHg
pengembangan paru maksimal dan jalan nafas N: 78 x/menit
terbuka. Langkah untuk nafas dalam yaitu dengan S: 36,5oC
cara menarik nafas melalui hidung, nafas ditahan 3 RR: 24x/menit
detik kemudian dikeluarkan melalui mulut seperti SPO2 : 97%
Jam. 09.30 mencucu. - injeksi ketorolac 30 mg/IV
Jam. 10.00 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin - mengajarkan teknik relaksasi dan
Jam. 10.20 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi distraksi
Jam. 10.30 Menganjurkan kepada pasien dengan berkomunikasi
Jam. 12.00 dengan keluarga untuk mengalihkan rasa nyeri A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
5. Mengajarkan teknik nafas dalam P : lanjutkan Intervensi no:
Menganjurkan klien nafas dalam dengan cara 1. Atur posisi pasien senyaman
menarik nafas melalui hidung, nafas ditahan 3 mungkin.
detik kemudian dikeluarkan melalui mulut seperti 2. Ajarkan teknik relaksasi dan
 mencucu. distraksi.
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat 3. Ajarkan teknik nafas dalam.
injeksi ketorolac 30 mg/IV 4. Kolaborasi dalam pemberian obat
7. Mengobservasi keluhan nyeri yang dialami pasien (ketorolac 30 mg)
Pasien mengatakan nyeri agak berkurang 5. Observasi keluhan nyeri yang
8. Mengobservasi skala nyeri pasien dialami pasien
Skala nyeri 3 (skala nyeri ringan) 6. Observasi skala nyeri pasien
9. Mengobservasi TTV pasien 7. Observasi TTV pasien
TTV: TD: 130/75 mmHg, N: 78 x/menit, S: 36,5oC,
RR: 24x/menit, SPO2 : 97%

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Ny. S

Ruang Rawat : ICVCU (BED 8)
 Hari/Tanggal, Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
senin, 20 Februari Diagnosa Keperawatan 3 senin, 20 Februari 2017 / 12.00 WIB
2017 S : klien mengatakan hanya minum sedikit
Jam 08. 42 WIB 1. memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan O:
warna saat dimana diuresis terjadi. - intake: minum 270 cc
Urine: 1500/6 jam warna kuning - Output: urine 1500 cc/ 6 jam
2. memantau/hitung keseimbangan pemasukan dan - IWL: 175
pengeluaran selama 6 jam - Balance cairan/6 jam:-1405
intake: minum 270 cc - Mengatur posisi klien senyaman
Output: urine 1500 cc/ 6 jam mungkin dengan posisi semi fowler
IWL: 175 - forusemide ekstra Lasix 2 amp/IV
Jam 08. 50 WIB Balance cairan A : Masalah teratasi sebagian
Nopa raska kristina
3. mempertahankan duduk atau tirah baring dengan P : lanjutkan Intervensi no:
Jam 09. 10 WIB posisi semifowler selama fase akut. 1. pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan warna saat dimana diuresis terjadi.
Jam 09. 30 WIB posisi semi fowler 2. pantau/hitung keseimbangan pemasukan
4. memberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) dan pengeluaran selama 7 jam
Jam 11.00 WIB forusemide ekstra Lasix 2 amp/IV 3. pertahankan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut.
Jam 12.00 WIB 4. berikan obat sesuai indikasi (kolaborasi)
 SOAPIER Paraf

Selasa, 21-02-2017, jam 21.30 wib

S:
Klien mengatakan masih sesak tapi agak berkurang Nopa raska kristina
O:
1. TTV TD : 138/78 mmHG
N : 110x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
Spo2: 97%
2. Klien tampak sesak
3. Pernafasan perut dan dada
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas tambahan
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
6. Observasi keluhan sesak nafas

I:
1. Mempertahakan posisi pasien semi fowler.
Posisi setengah duduk akan membuka jalan napas dan meningkatkan
pengembangan paru sehingga akan mengurangi sesak.
2. Mengobservasi suara napas tambahan pasien.
Tidak ada suara nafas tambahan
3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2:
Pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi, 3 lpm nasal kanul.
4. Mengobservasi keluhan sesak yang dialami pasien.
Pasien mengatakan sesak nafasnya agak berkurang
5. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam.
TD: 132/70 mmHg, N: 95 x/menit, S: 36,5oC
RR: 26x/menit, SPO2 : 97%
6. Melakukan Observasi intake dan output
Intake: 300ml/7 jam
Output: 500 ml/7 jam
Intake: 24 jam 1320 ml
Output 24 jam: 1200 ml

E:
DS:
Klien mengatakan sesak nafasnya agak berkurang
DO:
1. TTV TD : 132/70 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
SPO2 : 97%
2. Posisi semi fowler
3. Tidak ada suara nafas tambahan
4. Pernafasan perut dan dada
5. Oksigen kanul 3 lpm
6. Intake: 24 jam 1320 ml
7. Output 24 jam: 1200 ml
R:
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas tambahan
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
6. Observasi keluhan sesak nafas
 SOAPIER Paraf

Selasa, 21-02-2017, jam 21.30 wib

S:
Klien mengatakan nyeri dadanya agak berkurang dari yang kemaren, nyeri dada Nopa raska kristina
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dibagian dada, skala nyeri 3, nyeri dirasakan hilang timbul
O:
1. TTV TD : 138/78 mmHG
N : 110x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
2. Skala nyeri 3 (nyeri ringan)

A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Ajarkan teknik nafas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat (ketorolac 30 mg)
5. Observasi keluhan nyeri yang dialami pasien
6. Observasi skala nyeri pasien
7. Observasi TTV pasien
I:
1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Menganjurkan kepada pasien dengan berkomunikasi dengan keluarga untuk
mengalihkan rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik nafas dalam
Menganjurkan klien nafas dalam dengan cara menarik nafas melalui hidung,
nafas ditahan 3 detik kemudian dikeluarkan melalui mulut seperti mencucu.
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat
injeksi ketorolac 30 mg/IV
5. Mengobservasi keluhan nyeri yang dialami pasien
Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
6. Mengobservasi skala nyeri pasien
Skala nyeri 3 (skala nyeri ringan)
7. Mengobservasi TTV pasien
TTV: TD: 130/75 mmHg, N: 78 x/menit, S: 36,5oC, RR: 24x/menit, SPO2 :
97%

E:
DS:
Klien mengatakan nyerinya agak berkurang
DO:
1. TTV TD : 132/70 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
2. Posisi semi fowler
3. Pemberian obat ketorolac 30 mg/IV
4. Skala nyeri 3
5. Oksigen kanul 3 lpm
6. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

R:

1. Atur posisi pasien senyaman mungkin.

2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Ajarkan teknik nafas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat (ketorolac 30 mg)
5. Observasi keluhan nyeri yang dialami pasien
6. Observasi skala nyeri pasien
7. Observasi TTV pasien
 SOAPIER Paraf

Selasa, 21-02-2017, jam 21.50 wib

S:
Klien mengatakan masih sering kencing banyak Nopa raska kristina
O:
1. TTV TD : 138/78 mmHG
N : 110x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
2. Intake: 300 ml

A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
4. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)

I:
1. memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
2. memantau /hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Intake: 300ml/7 jam, Output: 500 ml/7 jam, Intake 24 jam: 1320 cc, Output
24 jam: 1200 cc
3. mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama
fase akut.
4. memberikan obat sesuai indikasi (kolaborasi) injeksi forusemid 2 ml/iv

E:
DS:
Klien mengatakan banyak kencing
DO:
1. TTV TD : 132/70 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 26 x/menit
2. Balance cairan 24 jam: -230 cc
3. Intake 24 jam: 1320 cc
4. Output 24 jam: 1200 cc
5. IWL 7 jam: 350
6. injeksi forusemid 2 ml/iv
7. Intake: 300ml/7 jam
8. Output: 500 ml/7 jam

R:

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
4. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
 SOAPIER Paraf

rabu, 22-02-2017, jam 14.30 wib

S:
Klien mengatakan sesaknya agak berkurang Nopa raska kristina
O:
1. TTV TD : 119/83 mmHG
N : 97x / menit
S : 36,5 C
RR: 21 x/menit
SPO2 : 95%
2. Klien tampak sesak
3. Pernafasan perut dan dada
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas tambahan
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
6. Observasi keluhan sesak nafas

I:
1. Mempertahakan posisi pasien semi fowler.
Posisi setengah duduk akan membuka jalan napas dan meningkatkan
pengembangan paru sehingga akan mengurangi sesak.
2. Mengobservasi suara napas tambahan pasien.
Tidak ada suara nafas tambahan
3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2:
Pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi, 3 lpm nasal kanul.
4. Mengobservasi keluhan sesak yang dialami pasien.
Pasien mengatakan sesak nafasnya agak berkurang
5. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam.
TD: 114/74 mmHg, N: 95 x/menit, S: 36,5oC
RR: 14x/menit, SPO2 : 94%
6. Melakukan Observasi intake dan output
Intake: 200 ml/6 jam
Output: 600 ml/6 jam

E:
DS:
Klien mengatakan sesak nafas mulai berkurang
DO:
1. TTV TD : 114/74 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 14 x/menit
SPO2 : 94%
2. Posisi semi fowler
3. Tidak ada nafas tambahan
4. Pernafasan perut dan dada
5. Oksigen kanul 3 lpm
6. Intake: 200 ml
7. Output: 600 ml

R:
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas tambahan
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
6. Observasi keluhan sesak nafas
 SOAPIER Paraf

rabu, 22-02-2017, jam 14.55 wib

S:
Klien mengatakan nyeri dadanya agak berkurang dari yang kemaren, nyeri dada Nopa raska kristina
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dibagian dada, skala nyeri 3, nyeri dirasakan hilang timbul
O:
1. TTV TD : 119/83 mmHG
N : 97x / menit
S : 36,5 C
RR: 21 x/menit
2. Skala nyeri 3 (nyeri ringan)

A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Ajarkan teknik nafas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat (ketorolac 30 mg)
5. Observasi keluhan nyeri yang dialami pasien
6. Observasi skala nyeri pasien
7. Observasi TTV pasien
I:
1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Menganjurkan kepada pasien dengan berkomunikasi dengan keluarga untuk
mengalihkan rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik nafas dalam
Menganjurkan klien nafas dalam dengan cara menarik nafas melalui hidung,
nafas ditahan 3 detik kemudian dikeluarkan melalui mulut seperti mencucu.
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat
injeksi ketorolac 30 mg/IV
5. Mengobservasi keluhan nyeri yang dialami pasien
Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
6. Mengobservasi skala nyeri pasien
Skala nyeri 3 (skala nyeri ringan)
7. Mengobservasi TTV pasien
TTV: TD: 114/74 mmHg, N: 95 x/menit, S: 36,5oC, RR: 14x/menit, SPO2 :
94%

E:
DS:
Klien mengatakan nyerinya agak berkurang
DO:
1. TTV TD : 114/74 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 14 x/menit
SPO2 : 94%
2. Posisi semi fowler
3. Pemberian obat ketorolac 30 mg/IV
4. Skala nyeri 3
5. Oksigen kanul 3 lpm
6. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
R:

1. Atur posisi pasien senyaman mungkin.

2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Ajarkan teknik nafas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat (ketorolac 30 mg)
5. Observasi keluhan nyeri yang dialami pasien
6. Observasi skala nyeri pasien
7. Observasi TTV pasien
 SOAPIER Paraf

rabu, 22-02-2017, jam 15.00 wib

S:
Klien mengatakan masih sering kencing banyak Nopa raska kristina
O:
1. TTV TD : 119/83 mmHG
N : 97x / menit
S : 36,5 C
RR: 21 x/menit
2. Intake: 200 ml

A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
4. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)

I:
1. memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
2. memantau /hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Intake: 200ml/6 jam, Output: 600 ml/7 jam
3. mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama
fase akut.
4. memberikan obat sesuai indikasi (kolaborasi) injeksi forusemid 2 ml/iv

E:
DS:
Klien mengatakan banyak kencing
DO:
1. TTV TD : 114/74 mmHG
N : 95x / menit
S : 36,5 C
RR: 14 x/menit
2. Balance cairan 6 jam: -575 cc
3. Intake 6 jam: 200 cc
4. Output 6 jam: 600 cc
5. IWL 6 jam: 175
6. injeksi forusemid 2 ml/iv

R:

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
4. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)