KASUS

Identitas Pasien

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/bangsa
Alamat

II.1 Anamnesis
1. Keluhan Utama

2. Keluhan tambahan

3. Riwayat penyakit

II.2 Kesan
Kesadaran :

KU :

OD :

OS :
II.3 Pemeriksaan Subjektif
Pemeriksaan OD OS
Visi jauh
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna
(merah/hijau)

II.4 Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. Sekitar mata (supersilia)
2. Kelopak mata

Pasangan

Gerakan

Lebar rima

Kulit

Tepi kelopak

Margo

Intermarginalis
3. Apparatus lakrimalis

Sekitar gld lakrimalis

Sekitar sakus lakrimalis

Uji flurosensi

Uji regurgitasi
4. Bola mata

Pasangan
 Gerakan

Ukuran
5. TIO
6. Konjungtiva

Palpebra superior

Forniks

Palpebra inferior

Bulbi
7. Sclera
8. Kornea

Ukuran

Kecembungan

Limbus

Permukaan

Medium

Dinding belakang

Uji flurosensi

Placido
9. Kamera okuli anterior

Ukuran

Isi
10. Iris

Warna

Pasangan
 Gambaran

Bentuk
11. Pupil

Ukuran

Bentuk

Tempat

Tepi

Reflex direk

Reflek indirek
12. Lensa

Ada/tidak

Kejernihan

Letak

Warna kekeruhan
13. Korpus vitreum
14. Refliks fundus

II.5 Kesimpulan Pemeriksaan

OD OD

DIAGNOSIS
OD :
OS :
 TERAPI
OD :

OS :

PROGNOSIS
a. Visum (visam) :
b. Kesembuhan (sanam) :
c. Jiwa (vitam) :
d. Kosmetika (kosmeticam) :

Dokter Muda Dokter Penguji

( ) ( )