Presentasi Kasus

BATUK 3 MINGGU

Pembimbing: dr. S Abidin, Sp.A

Nama: I K Rama Mahendra W W

NIM: 03010129

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS TNI AL Mintohardjo

Periode 27 Februari 6 Mei 2017

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul:

Batuk 3 Minggu

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

RSAL Mintohardjo Periode 27 Februari 6 Mei 2017

Disusun oleh:

I K Rama Mahendra W W 030.10.129

Telah diterima dan disetujui oleh dr S Abidin, Sp.A selaku dokter pembimbing Anak RSAL
Mintohardjo pada tanggal . Maret 2017

Jakarta, . Maret 2017

Mengetahui,

dr S Abidin, Sp.A

2
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. S Abidin, Sp.A

Nama Mahasiswa : I K Rama Mahendra W W
NIM : 030.10.129

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. L R Suku Bangsa : Jawa
Umur : 7 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan :-
Alamat : Citra indah bukit wijaya kusuma, jonggol Bogor

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. M F Agama : Islam
Tgl lahir (Umur) : 43 Tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Citra indah bukit wijaya kusuma, jonggol Bogor
Gaji : Rp. + Rp 3.500.000/bulan

IBU
Nama : Ny. HPW Agama : Islam
Umur : 39 tahun Pendidikan : D3
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

3
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kedua orang tua pasien , pada rabu 15 Maret 2017 pukul 09.00
WIB

KELUHAN UTAMA
Batuk sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN
Selain batuk pasien juga demam, muntah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke bangsal anak RSAL Mintohardjo diantar orangtua, pada hari selasa
tanggal 14 maret 2017, dengan keluhan batuk sejak 3 minggu yang lalu batuk kencang tp sering, 1
minggu awal batuk disertai dahak dengan dahak berwarna kuning, setelah berobat ke puskesmas
sudah tidak berdahak tetapi batuk masih berlangsung selama 2 minggu, terdapat demam 3 hari
saat awal batuk dengan suhu 39oC setelah diberi obat penurun panas pasien tidak demam lagi.
Pasien juga suka muntah saat diberi makanan di penitipan anak di dekat rumahnya, orang tua
tidak tahu apa yang diberikan untuk makanan anaknya.
Pasien tidak ada keluhan untuk BAB maupun BAK

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini, pasien memiliki riwayat
penyakit hernia scrotalis bilateral.

4
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin tiap bulan
Penyakit Kehamilan Diabetes mellitus + Hipertensi

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSPAD

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan SC

Masa Gestasi Premature (30 minggu)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 1200 gram

Panjang Badan Lahir : 39 cm
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : belum tumbuh
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : - bulan
Berdiri : - bulan
Berjalan : - bulan
Bicara : - bulan
Baca dan tulis : belum bisa

Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : tidak ada

5
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Kesan Perkembangan :
Perkembangan pasien baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 2 bulan - - - - -
DPT/ DT - - - - - -
Polio 0 bulan - - - - -
Campak - - - - - -
Hepatitis B - - - - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : imunisasi dasar hanya dilakukan BCG dan Polio awal, dikarenakan orang tua talut
anaknya tidak kuat.

RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 PASI - - -
68 PASI - - V
8-10 - - - -
10-12 - - - -
Kesan :
Pasien mendapat ASI saja sampai usia 4 bulan, selanjutnya pemberian asi kadang kadang saja
karena anak tidak mau, umur 5 bulan sudah memakai susu formula

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 2x/hari
Sayur/Buah 1x/hari
Daging -
Telur -
Ikan -

6
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Tahu 2x/hari
Tempe 2x/hari
Susu (merek/ takaran)
Kesan : Makan buah saat siang, saat di penitipan tidak tahu makan apa, tidak memenuhi
kebutuhan gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

KETERANGA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT
N
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
Autoimun - Hernia V

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Mati
Tgl Lahir
Sex Hidup Lahir Mati Abortus (sebab Keterangan
(Umur)
)
13 tahun Hidup - - - Sehat
11 tahun Hidup - - - Sehat
7 bulan Hidup - - - Sakit

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 30 tahun 25 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Keadaan kesehatan/ Sehat Sehat

7
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

penyakit bila ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Terdapat riwayat hipertensi, kencing manis, tidak ada riwayat asma, kelainan darah dan
atopi

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: rumah sendiri
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 115m2 1 lantai dengan 2 kamar tidur, ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui
jendela yang dibuka tiap pagi. Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air pam. Jarak septic
tank ke sumur air + 9 meter. Rumah dibersihkan tiap hari. Sampah rumah tangga dibuang ke
tempat sampah depan rumah yang berjarak sekitar 3 meter.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di daerah perumahan. Aliran got lancar, tempat pembuangan dekat dari rumah.
Tidak banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, tidak padat lingkungan cukup
bersih

Kesan: Kondisi rumah cukup bersih dan tidak tertlalu ramai, lingkungan dan sanitasi tempat
tinggal sekitar cukup baik.

8
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 15 Maret 2017
Pukul : 09.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Nadi : 124x/menit, reguler kuat
Suhu : 36,6C
RR : 22x/menit
Data Antropometri : BB : 5 kg TB : 64 cm
Lingkar kepala : 39 cm
Lingkar dada : 42 cm
Lingkar Lengan atas : 10 cm

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
BB/U: 5/8,3 x 100% = 71,4%
TB/U: 64/68 x 100% = 94,1%
BB/TB: 5/7 x 100% = 71,4%
o Kesan gizi: Gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra -/-, injeksi konjungtiva -/-, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+ Sclera Ikterik +/+ conjungtiva anemis
+/+

9
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak, tidak ada serumen
Hidung : Normosepti, sekret (-) hiperemis (-)
Bibir : Kering, merah, tidak terdapat cyanosis
Mulut : Mukosa tidak hiperemis
Gigi-geligi : belum tumbuh gigi
Lidah : normoglotia, basah, papil eutrofi
Tonsil : T1-T2 , tidak hiperemis
Faring : sedikit hiperemis, uvula di tengah

LEHER :
Pembesaran KGB pada tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar tyroid tidak ditemukan

THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI
A: wheezing -/-, ronkhi basah halus +/+,

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas ter-kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

10
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris
A : Bising usus 12x/menit (+) normal
P : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar sedikit teraba, lien tidak teraba
P: timpani pada seluruh kuadran

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, terdapat benjolan di scrotum kanan dan kiri

ANGGOTA GERAK
Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT
Sawo matang, tidak ada kemerahan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis
Refleks fisiologis : Biceps -/- , Triceps -/- , Patella -/- , Achilles -/-
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Gordon -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin (14/03-2017)
Leukosit : 14.000/mm3
Eritrosit : 5,02 juta/mm3
Hemoglobin : 13,5 g/dl
Hematokrit : 42%
Trombosit : 201.000/mm3

11
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LED : 15

Diff Count
Basofil :1
Eosinofil :1
Neutrofil Batang :0
Neutrofil Segmen : 59
Limfosit : 39
Monosit :4

Air seni
Tidak dilakukan

Tinja
Tidak dilakukan

Lain-lain
Foto Thorax : Bercak kesuraman di paru kanan (lobus superior dan parakardial)
Kesan: pneumonia aspirasi

V. RINGKASAN
Pasien anak laki-laki usia 7 bulan dengan keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS. Disertai
demam, dan muntah.
KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran CM. Nadi: 124x/menit reguler kuat,
pernafasan: 22x/menit, suhu: 36,6oC. dari pemeriksaan fisik didapat gigi belum tumbuh, faring
hiperemis, ronkhi basah halus di kedua lapang paru, disertai lendir, benjolan pada scrotum kanan
dan kiri
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, dengan hasil foto thorax yang
menunjukan gambaran aspirasi pneumonia

VI. DIAGNOSIS KERJA

12
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Pneumonia
Hernia Scrotalis Bilateral

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Pertusis

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sputum

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD KAEN 3B 20tpm
Taxegram 2x250mg
o Biothicol 50
o Lasal 0,3
o Kenacort 1/5
o Muchohexin 1/6
o Avil 10mg
Non Medikamentosa :
Makan-makanan seperti saat sehat, tirah baring
Edukasi keluarga untuk mengawasi asupan harian pasien
Edukasi orang tua pasien untuk segera melakukan imunisasi lengkap

13
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Edukasi orangtua pasien untuk menjaga hygiene pasien dan menjaga sanitasi
lingkungannya

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki-laki usia 7 bulan dengan BB: 5kg PB:65cm dengan diagnosis pneumonia
dan hernia scrotalis bilaterall masuk ke bangsall anak RSAL pada 14 maret 2017 dan d rawat di
ruang anak kamar 6-A. Tatalaksana berupa infuse KAEN 3B 20tpm, taxegram 2x250mg,
Biothicol 3x1 keadaan membaik setelah 3 hari perawatan dan pasien di pulangkan

14
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit sedang Pneumonia IVFD KAEN 3B 20tpm
TD: - RR: 21x
Nadi: 117x/menit S: 36,8 oC Inj. Taxegram 2x250mg
Selasa Batuk 3 minggu, batuk
14/3/2017 kering tanpa dahak Rhonkhi basah halus +/+

KU: CM, sakit ringan Pneumonia IVFD KAEN 3B 20tpm

TD: - RR: 22x Hernia scrotalis
Nadi: 124x/menit S: 36,6 oC Inj. Taxegram 2x250mg
bilateral
Rabu Batuk sudah berkurang,
15/3/2017 lebih baik dari kemarin Ronkhi basah halus +/+
Genital : benjolan di kedua
scrotum

KU: CM, sakit ringan Pneumonia IVFD KAEN 3B 20tpm

TD: - RR: 21x Hernia scrotalis
Nadi: 110x/menit S: 36,6 oC Inj. Taxegram 2x250mg
bilateral
Kamis
Batuk sudah jarang Lendir di kedua lapang paru
16/3/2017

Genital : benjolan di kedua

scrotum
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS

Pasien anak laki-laki berusia 7 bulan dengan BB: 5 kg PB: 65cm dirawat diruang 6A di
diagnosis pneumonia dan hernia scrotalis bilateral berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pada kasus ini, dapat ditegakan diagnosis pneumonia dari anamnesis yaitu pasien batuk
lama disertai dahak, dan terdapat demam pada awal sakit, serta pasien terlihat sesak, dari
pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru, dari pemeriksaan
darah didapatkan leukosit 14.000/mm3 dari pemeriksaan foto thorax diperkuat dengan adanya
bercak kesuraman di bagian superior kanan paru dan pericardial paru yang mengarah ke
pneumonia aspirasi, untuk diagnosis hernia scrotalis bilateral dapat ditegakan berdasarkan
anamnesis dari ibu pasien dan pemeriksaan fisik yang menunjukan benjolan di scrotum
Prognosis dari kasus ini secara keseluruhan ialah dubia ad bonam dikarenakan jika
mendapat terapi antibiotic adekuat. Namun asupan dan kecukupan gizi pasien juga berperan
dalam pertumbuhan pasien sehingga dapat membantu mengurangi gejala yang diderita