Putra pramudia akbar + Anni Sufiya Amalina

Kelompok : J-25
POMR SMF OBGYN

nSummary of database Clue and cue Problem List Initial Dx PLANNING

Diagnosis Therapy Monitoring Edukasi
Identitas Pasien Wanita 28 tahun Inpartu GI P0000 A000 USG 1. Inf. Asering - Keluhan subjektif - Menjelaskan
Nama : Ny. A Kenceng CPD kala 1 fase aktif 1000 cc/24 jam pasien pada pasien
Usia :28 tahun -kenceng T/H Post date 2. Konsul Sp.OG - TTV dan keluarga
Alamat: lamongan Lendir darah + uk. 39-40 mggu pro SC mengenai
Tgl 12 oktober 2016 Nyeri perut + CPD diagnosis
Anamnesis bawah pasien yaitu
KU: kenceng- kenceng HPHT : 4 -1- mengalami
RPS: pasien mengeluh 2016 penyakit
kenceng kenceng sejak TD: 163/82 yang dialami
kemarin. Kenceng mmHg - Menjelaskan
kenceng dirasakan sejak TFU: 37 cm rencana
kemarin. Kencneg Pembukaan cm pemeriksaan
kenceng dirasakan penunjang
semakin sering . > 3 kali yang
dalam 10 menit. Tiap dibutuhkan
kali kenceng kenceng yaitu
>60 detik. nyeri perut.+ pemeriksaan
lendir bercampur darah USG dan
(+).gerak janin aktif. darah
Mual (-), muntah (-), lengkap
nyeri ulu hati (-), untuk
pandangan kabur(-), menlengkapi
nyeri kepala (-) diagnosis
RPD : DM -, HT -, - Menjaelaskan
riwayat operasi pada pasien
sebelumnya disangkal dan keluarga
RPK: - tentang
RPsos : - rencana
HPHT : 4-01-2016 terapi yang
akan
R Obs : dilakukan
1.hamil ini aetelah
R Gyn : keputihan pemeriksaan
R Menarche : 12 tahun/ penunjang
teratur/ 7 hari/ 28 hari/ dilakukan
disminorea -
Riw KB : tidak
menggunakan KB
R. ANC : > 6 kali ke
bidan
Pemeriksaan Fisik
KU: Cukup
Kesadaran: CM
GCS : 456
Vital sign:
TD: 163/82 mmHg
Nadi : 102x/ mnt
Suhu: 36,9oC
RR: 22 x/menit
Primary Survey
Clear, gargling -, snoring
-, Speak fluently +,
potensial obstruksi -
B. Spontan,
 ves/ves,ronkhi -/-,
whezzing -/-, RR
22x/menit.
C. Akral Hangat Kering
Merah, CRT < 2 ",
Tekanan Darah
163/82 mmHg.
D. GCS 456, Lateralisasi
-, pupil Bulat Isokor
3mm/3mm, Reflek
Cahaya +/+
E. Temp 36.9

Secondary Survey
Kepala/ leher: anemia -,
ikterus -, sianosis -,
dispsneu -, jejas
discharge telinga/hidung
(-)
Thoraks: sim +|+ ret -|-
jejas-
Abdomen: Jejas
BU+N, H/L ttb, Gravid
Ext: Akral HKM CRT 2
Pemeriksaan obs :
L 1 : TFU 37cm, kesan
bokong
L2:DJJ 132 , puka
L3 : kesan kepala,
belum masuk PAP
L4: 5/5 konvergen
VTObs: pembukaan:4 cm,
penipisan 65%, preseentasi
: kepala ,denominator
UUB, hotge 1, UPD :
sempit