Anda di halaman 1dari 13

METABILISME DAN FUNGSI VITAMIN D

(MATA KULIAH : BIOKIMIA KOMPARATIF)

DISUSUN OLEH :

EDY SUKMARA
NRP : G 851110051
MAYOR : BIOKIMIA

PROGRAM PASCA SARJANA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2011
METABOLISME DAN FUNGSI VITAMIN D

Sejarah penemuan istilah Vitamin


Sebelum abad ke dua puluh, karbohidrat, lemak, protein, dan beberapa zat mineral telah
dianggap sebagai zat-zat makanan yang dibutuhkan untuk fungsi tubuh normal. Akan
tetapi berabad-abad sebelumnya, berbagai pengamatan menduga bahwa senyawa-
senyawa organik lainnya adalah esensial untuk menjaga kesehatan. Sebagai misal telah
diketahui selama 300 tahun, bahwa dengan makan buah-buahan dan sayur-sayuran segar
ternyata berguna untuk pencegahan atau pengobatan scorbut (sariawan). Juga telah
diakui, bahwa rakhitis dapat disembuhkan dengan minum minyak ikan. Pengamatan-
pengamatan tersebut menimbulkan dugaan, bahwa ada senyawa-senyawa zat makanan
lain diperlukan untuk menjaga kesehatan di samping karbohidrat, lemak atau protein.

Pada tahun 1912, Funk, seorang sarjana biokimia bangsa Polandia yang bekerja di
London untuk pertama kali memperkenalkan istilah vitamin (amine yang vital) yang
kemudian terkenal dengan nama vitamin (dari bahasa Latin, vital yang berarti hidup),
untuk menandakan kelompok dari senyawa-senyawa organik tersebut.

Pengertian Umum Vitamin

Vitamin adalah molekul organik yang di dalam tubuh mempunyai fungsi yang sangat
bervariasi. Fungsi vitamin dalam metabolisme yang paling utama adalah sebagai
kofaktor. Di dalam tubuh diperlukan dalam jumlah sedikit (micronutrient). Biasanya
tidak disintesis di dalam tubuh, jika dapat disintesis jumlahnya tidak mencukupi
kebutuhan tubuh, sehingga harus diperoleh dari makanan atau diet.

Vitamin dalam arti luas adalah senyawa organik, bukan karbohidrat, lemak maupun
protein, yang memiliki peranan vital uutuk berjalannya fungsi tubuh yang normal,
meskipun dibutuhkan dalam jumlah kecil. Vitamin adalah zat gisi yang sangat dibutuhkan
oleh tubuh, karena berperan mambantu proses metabolisme tubuh yang normal.
Beberapa vitamin tidak dapat dibuat tubuh dalam jumlah cukup, sehingga harus
dilengkapi dari bahan pangan, kecuali vitamin D. Defisiensi vitamin tertentu akan
menyebabkan berkembangnya suatu sindrome yang spesifik untuk tiap-tiap vitamin.
Beberapa vitamin tidak diperlukan dalam diet, dikarenakan vitamin-vitamin tersebut
dapat disintesis sendiri dengan bantuan mikroflora usus.

Adanya vitamin dalam bahan makanan belum merupakan suatu jaminan bahwa suatu
defisiensi dari vitamin tersebut tidak timbul, karena mungkin ada faktor-faktor lain yang
terdapat dalam diet yang menghalangi pemanfaatannya oleh tubuh, misalnya proses
absorbsinya di dalam usus. Telah diketahui bahwa pengobatan secara terus-menerus
dengan parafin cair dapat menghalangi penyerapan karoten, karena parafin melarutkan
senyawa karoten dan membentuk suatu larutan yang tidak dapat diserap oleh mukosa
usus, maka akan timbul gejala defisiensi vitamin A. Merupakan fakta yang jelas juga
bahwa terlalu banyak minyak ikan dalam diet akan menimbulkan defisiensi vitamin E
dalam waktu singkat dengan akibat degenerasi otot. Infeksi usus ada hubungannya
dengan penyerapan vitamin A dan penggunaannya. Gangguan hidrolisis lemak dan
penyerapannya secara otomatis mempengaruhi penyerapan semua vitamin yang larut
dalam lemak.

Di bidang peternakan, dewasa ini sebagian vitamin dapat dihasilkan secara sintetik dan
penggunaan penentuan secara kimiawi makin meningkat. Vitamin-vitamin sintetik
tersebut sama efektifnya seperti dari sumber-sumber alam dan lebih disukai karena
kualitas standarnya, garansi potensinya, dan stabilitasnya. Vitamin-vitamin sintetik
memungkinkan formulasi ransum yang fleksibel, sesuai dengan kebutuhan setempat dan
penggunaan ekonomisnya. Bentuk-bentuk stabilitas vitamin A, D, dan E dapat diperoleh
di pasaran. Vitamin dapat diberikan terdiri dalam konsentrasi tinggi atau sebagai premiks
yang berpotensi rendah dalam kombinasi dengan zat-zat makanan aktif lainnya, seperti
zat-zat mineral, antibiotika dan lain-lain. Bila hanya tersedia sumber-sumber vitamin
alami, maka perlu diperhatikan bahwa konsentrasi vitamin-vitamin tersebut dalam bahan
makanan dapat bervariasi luas dengan musim, panenan dan kondisi penyimpanan. Nilai
hayati vitamin dapat berkurang atau hilang akibat terdapatnya zat-zat antagonis dalam
sumber-sumber vitamin alam tersebut. Vitamin A, D3, E, riboflavin, dan B12 perlu
mendapat perhatian khusus. Akan tetapi jumlah kholin, asam nikotinat dan kadangkala
asam pantothenat yang tidak mencukupi dapat dijumpai dalam berbagai ransum, terutama
pada ransum-ransum yang tidak mengandung protein hewan.

Pada ternak, daun hijau leguminosa dan rumput diketahui merupakan sumber vitamin
yang baik, terutama karoten. Pada manusia, vitamin yang alami bisa didapat dari sayur,
buah dan produk hewani.

Pada umumnya, vitamin-vitamin ditemukan berkaitan dengan adanya pengaruh


biologis yang menarik bagi seorang peneliti, sedangkan sifat-sifat kimianya dipelajari
kemudian. Pembedaan nama vitamin yang satu dengan lainnya didasarkan dengan huruf,
yang kadang-kadang disertai dengan nomor-nomor subskrip. Pada beberapa hal, untuk
beberapa vitamin, sistem ini tetap dipakai, walaupun sifat-sifat kimianya telah ditemukan
kemudian, di lain pihak, nama umum tersebut segera dirubah karena terminologi vitamin
tidak lagi diterima dengan baik. Oleh karena itu, di dalam praktek, nama vitamin dan
nama kimianya tetap dipakai, walaupun untuk beberapa seri, terminologi kimianya
dibuang, diganti dengan nama lain. Dalam tentative rules (1970), tentang pemberian
nama vitamin dan zat-zat yang berhubungan dengannya dinyatakan bahwa nama umum
vitamin penting, terutama untuk membawahi suatu grup zat-zat organik yang essensial.
Pemberian nama dengan huruf masih penting, sekurang-kurangnya untuk para ahli
nutrisi.

Jenis dan jumlah vitamin dalam masing-masing bahan pangan sangat bervariasi.
Secara umum dapat dikatakan bahwa bahan pangan dari hewan, seperti daging, telur,
susu dan hati, mengandung hampir semua jenis vitamin yang telah diketahui dan
jumlahnya relatif tinggi, sedangkan pada biji-bijian, misalnya jagung dan umbi-umbian,
misalnya ubi kayu, mengandung hanya sedikit sampai cukup saja.

Klasifikasi Vitamin

Secara klasik, berdasarkan kelarutannya, vitamin digolongkan dalam dua


kelompok, yaitu (1) vitamin yang larut dalam lemak dan (2) vitamin yang larut dalam air,
karena yang pertama dapat diekstraksi dari bahan makanan dengan pelarut lemak dan
yang terakhir dengan air. Beberapa vitamin larut lemak adalah vitamin A, D, E, dan K,
yang hanya mengandung unsur- unsur karbon, hidrogen dan oksigen. Vitamin yang larut
dalam air terdiri atas asam askorbat (C) dan B-komplek (B1 sampai B12), yang selain
mengandung unsur-unsur karbon, hidrogen, oksigen, juga mengandung nitrogen, sulfur
atau kobalt.

Vitamin yang larut dalam lemak, yaitu A, D, E dan K, memiliki sifat-sifat umum,
antara lain (1) tidak terdapat di semua jaringan; (2) terdiri dari unsur-unsur karbon,
hidrogen dan oksigen; (3) memiliki bentuk prekusor atau provitamin; (4) menyusun
struktur jaringan tubuh; (5) diserap bersama lemak; (6) disimpan bersama lemak dalam
tubuh; (7) diekskresi melalui feses; (8) kurang stabil jika dibandingkan vitamin B, dapat
dipengaruhi oleh cahaya, oksidasi dan lain sebagainya.

Vitamin yang larut dalam air memiliki sifat-sifat umum, antara lain : (1) tidak
hanya tersusun atas unsur-unsur karbon, hidrogen dan oksigen; (2) tidak memiliki
provitamin; (3) terdapat di semua jaringan; (4) sebagai prekusor enzim-enzim; (5) diserap
dengan proses difusi biasa; (6) tidak disimpan secara khusus dalam tubuh; (7) diekskresi
melalui urin; (8) relatif lebih stabil, namun pada temperatur berlebihan menimbulkan
kelabilan.

Fungsi Vitamin

Beberapa vitamin berfungsi langsung dalam metabolisme penghasilan energi Jalur


metabolisme yang menghasilkan energi untuk mendukung kerja sel diantaranya adalah
glikolisis, siklus kreb, transport elektron, dan oksidasi.

Metabolisme Umum Vitamin

Vitamin yang larut lemak atau minyak, jika berlebihan tidak dikeluarkan oleh, tubuh,
melainkan akan disimpan. Sebaliknya, vitamin yang larut dalam air, yaitu vitamin B
kompleks dan C, tidak disimpan, melainkan akan dikeluarkan oleh sistem pembuangan
tubuh. Akibatnya, selalu dibutuhkan asupan vitamin tersebut setiap hari. Vitamin yang
alami bisa didapat dari sayur, buah dan produk hewani. Seringkali vitamin yang
terkandung dalam makanan atau minuman tidak berada dalam keadaan bebas, melainkan
terikat, baik secara fisik maupun kimia. Proses pencernaan makanan, baik di dalam
lambung maupun usus halus akan membantu melepaskan vitamin dari makanan agar bisa
diserap oleh usus. Vitamin larut lemak diserap di dalam usus bersama dengan lemak atau
minyak yang dikonsumsi.

Vitamin diserap oleh usus dengan proses dan mekanisme yang berbeda. Terdapat
perbedaan prinsip proses penyerapan antara vitamin larut lemak dengan vitamin larut air.
Vitamin larut lemak akan diserap secara difusi pasif dan kemudian di dalam dinding usus
digabungkan dengan kilomikron (lipoprotein) yang kemudian diserap sistem limfatik,
baru kemudian bergabung dengan saluran darah untuk ditransportasikan ke hati.
Sedangkan vitamin larut air langsung diserap melalui saluran darah dan ditransportasikan
ke hati. Proses dan mekanisme penyerapan vitamin dalam usus halus diperlihatkan pada
Tabel 1.

Tabel 1. Proses dan Mekanisme Penyerapan Vitamin dalam Usus Halus

Jenis Vitamin Mekanisme Penyerapan

Vitamin A, D, E, K dan Dari micelle, secara difusi pasif, digabungkan


beta-karoten dengan kilomikron, diserap melalui saluran
limfatik.

Vitamin C Difusi pasif (lambat) atau menggunakan Na +


(cepat)

Vitamin B1 (Tiamin) Difusi pasif (apabila jumlahnya dalam lumen


usus sedikit), dengan bantuan Na+ (bila
jumlahnya dalam lumen usus banyak).

Vitamin B2 (Riboflavin) Difusi pasif

Niasin Difusi pasif (menggunakan Na+)

Vitamin B6 (Piridoksin) Difusi pasif


Folasin (Asam Folat) Menggunakan Na+

Vitamin B12 Menggunakan bantuan faktor intrinsik (IF) dari


lambung.

Sumber : Muchtadi, 2009

Vitamin D
Vitamin D tergolong vitamin yang mudah larut dalam lemak dan merupakan
prahormon jenis sterol. Vitamin D merupakan kelompok senyawa sterol yang terdapat di
alam, terutama pada hewan, tetapi juga ditemuikan di tumbuhan maupun ragi. Vitamin D
terdiri dari dua jenis, yaitu vitamin D2 (ergokalsiferol) dan vitamin D3 (kholekalsiferol).
Ergokalsiferol biasanya terdapat dalam steroid tanaman, sedangkan kholekalsiferol
terdapat pada hewan. Kedua jenis vitamin D tersebut memiliki struktur kimia berbeda,
namun fungsinya identik.
Sebenarnya, terdapat lebih kurang 10 derivat sterol yang memiliki aktivitas
vitamin D, namun ergosterol dan 7-dehidrokolesterol, merupakan provitamin D utama
yang menghasilkan secara berturut-turut D2 dan D3. Pada tuimbuhan, iradiasi ergosterol
menyebabkan terbentuknya ergokalsiferol (vitamin D2). Pada hewan, iradiasi 7-
dehidrokolesterol menghasilkan kholekalsiferol (vitamin D3).

Struktur Kimia Vitamin D


Vitamin D termasuk dalam grup sterol. Nama vitamin D adalah nama umum dari
semua steroid yang secara kualitatif memperlihatkan aktivitas kholekalsiferol. Gambar 1.,
menampilkan struktur kimia vitamin D2 dan vitamin D3.
ergokalsiferol

kholekalsiferol

Gambar.1. Struktur kimia ergokalsiferol dan kholekalsiferol

Sifat-sifat Vitamin D
Kholekalsiferol tidak larut dalam air, larut dalam larutan organik dan minyak
tumbuh-tumbuhan. Cairan aseton akan menyebabkan Kholekalsiferol berbentuk kristal
halus putih. Kholekalsiferol dirusak oleh sinar ultraviolet yang berlebihan dan oleh
peroksida dengan adanya asam lemak tidak jenuh yang tengik. Bahan pangan campuran
yang cukup kandungan vitamin E dan antioksidan bisa melindungi rusaknya vitamin D.

Vitamin D2 dan D3, memiliki nilai antirachitis yang sama untuk manusia, anjing,
babi, tikus dan ruminansia, namun pada unggas, D3 lebih bermanfaat daripada D2.
Vitamin D berfungsi dalam homeostasis kalsium-fosfor bersama-sama dengan
parathormon dan calcitonin. Kalsium darn fosfor sangat diperlukan pada proses-proses
biologik. Kalsium penting untuk kontraksi otot, transmisi impul syaraf, pembekuan darah
dan struktur membran. Vitamin D juga berperan sebagai kofaktor bagi enzim-enzim,
seperti lipase dan ATP-ase. Fosfor memegang peranan penting sebagai komponen DNA
dan RNA, fosforilasi protein-protein untuk pengaturan jalur-jalur metabolik. Kalsium dan
Fosfor serum pada kadar tertentu penting untuk mineralisasi tulang secara normal .

Metabolisme Vitamin D
Vitamin D dari makanan diserap pada bagian proksimal usus halus. Anak-anak
maupun orang dewasa dapat menyerap sampai 80% dari jumlah vitamin D yang
dikonsumsi, tergantung faktor-faktor yang membantu atau menghambat penyerapan.
Setelah diserap, vitamin D digabungkan dengan kilomikron dan diangkut dalam sistem
limfatik. Dari sistem limfatik, vitamin D dilepaskan, dari kilomikron dan masuk ke
saluran darah. Di dalam plasma darah, vitamin D diikat oleh suatu protein pentransport,
yaitu vitamin D-binding protein (DBP) atau globulin. Melalui saluran darah tersebut,
vitamin D ditransportasikan ke hati dan oleh mikrosom/mitokondria hati, vitamin D 3
dihidroksilasi pada posisi ke-25, menjadi kalsidiol (calcidiol, atau 25-hidroksi-
kolekalsiferol/ 25-hidroksi vitamin D3 ) dengan bantuan enzim 25-D3-hidroksilase.
Selanjutnya 25-hidroksi vitamin D3 memasuki sirkulasi menuju ginjal.
Bila kadar kalsium darah rendah, kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon
parathormon yang akan merubah kalsidiol menjadi kalsitriol. Proses ini terjadi di
mitokondria tubulus proksimalis ginjal, dimana 25-hidroksi vitamin D 3 mengalami
hidroksilasi pada posisi ke-1 menjadi 1- 25-dihidroksi vitamin D3, dengan bantuan
enzim 1-hidroksilase. Senyawa 1-25-dihidroksi vitamin D3 inilah yang merupakan
metabolit vitamin D3 yang paling kuat dan berperan dalam meningkatkan absorbsi
kalsium dalam usus dan reabsorbsi kalsium dalam ginjal. Bila kadar kalsium darah
tinggi, kelenjar gondok (tiroid) mengeluarkan hormon kalsitonin (calcitonin) yang akan
mengubah kalsidiol menjadi 24,25-dihidroksi vitamin D3 dengan adanya peran enzim
24-hidroksilase yang menghidrolisis 25-hidroksi vitamin D3 pada posisi 24. Metabolit
24,25-dihidroksi vitamin D3 ini adalah bentuk vitamin D inaktif, berkepentingan dalam
peningkatan absorbsi kalsium dari usus, tetapi menurunkan kalsium dan fosfor serum
untuk meningkatkan mineralisasi tulang.

Defisiensi Vitamin D
Gejala defisiensi vitamin D antara lain : (1) rakhitis, yaitu suatu kelainan dari
tulang akibat kekurangan kalsium dan/fosfor. Terjadi terutama pada bayi atau hewan
muda. Hanya mamalia dan burung yang dapat terserang rakhitis. (2) Osteomalasia, suatu
keadaan yang ditandai oleh dekalsifikasi sebagian tulang yang mengakibatkan tulang
menjadi lunak dan rapuh. Hal ini terjadi pada orang dewasa dan hewan yang tulangnya
sudah tumbuh sempurna. (3) Konsentrasi fosfor serum yang rendah, dan (4) Penebalan
dan pembengkakan persendian.
Penyakit lain yang ditimbulkan akibat kekurangan vitamin D adalah gigi akan
lebih mudah rusak, otot mengalami kejang-kejang, pertumbuhan tulang tidak normal
yang biasanya betis kaki akan membentuk huruf O atau X.

Defisiensi vitamin D primer, bisa terjadi apabila dalam diet kurang kalsium,
kurang sinar matahari, yang terjadi pada ibu hamil pada iklim dingin. Defisiensi sekunder
bisa terjadi karena beberapa hal, antara lain gangguan absorbsi lemak, kegagalan fungsi
ginjal, hipoparatiroid, pemakaian obat antikonvulsi dalam waktu lama.

Manfaat Vitamin D
Manfaat Vitamin D Tidak Hanya untuk tulang, selama ini kita mengenal vitamin D
hanya bermanfaat untuk tulang, padahal ada banyak manfaat dari vitamin yang larut
dalam lemak ini.

Untuk menjamin kesehatan tulang, tidak hanya dibutuhkan kalsium, namun diperlukan
juga vitamin D, karena vitamin D bertanggung jawab membawa kalsium dari saluran
cerna ke tulang. Sebanyak apapun Anda mengonsumsi kalsium jika tidak disertai dengan
ketersedian vitamin D yang memadai di dalam tubuh, kalsium tidak optimal untuk
kesehatan tulang.

Diperkirakan di seluruh dunia, sekitar 1 juta orang mengalami kekurangan vitamin D,


kondisi ini jika terus dibiarkan tentu dapat mengakibatkan masalah, baik pada tulang atau
organ tubuh lainnya.

Di dalam tubuh fungsi vitamin D membantu penyerapan dan mempertahankan kalsium


serta fosfor. Kedua mineral tersebut sangat berperan dalam metabolism tulang. Selain itu
vitamin D juga berperan dalam system kekebalan tubuh.

Vitamin D diketahui jiga berperan dalam membantu mencegah beberapa jenis kanker.
Sebut saja kanker usus besar (kolon), kanker prostat. Meski tidak terlalu signifikan,
kecukupan vitamin mengurangi resiko seranganjantung dan penyakit diabetes.

Apakah perlu mengonsumsi suplemen vitamin D ?


Untuk menjawab pertanyaan ini, sebelumnya harus dipahami kebutuhan vitamin D
hatian. Tiap orang berbeda, misalnya untuk usia 0 hingga 50 tahun dibutuhkan kira-kira
200 iu (50mcg), antara 50-70 tahun sekitar 400 IU (100mcg), sedangkan diatas 70 tahun,
dibutuhkan sekitar 600 IU (150mcg). Dosis maksimal dalam sehari adalah 2000 IU.

Jika diperkirakan asupan makanan yang mengandung vitamin D kurang dari jumlah yang
diperlukan, tidak ada salahnya mengonsumsi suplemen vitamin D agar terhindari efek
samping kekurangan vitamin D.

Sumber Vitamin D

Dalam bentuk suplemen yang tersedia saat ini, vitamin D2 (ergokalsiferol) dan vitamin
D3 (kolekalsiferol). Bentuk D3 memiliki kelebihan, karena lebih efektif sehingga dosis
yang dibutuhkan lebih sedikit. Selain itu efek samping yang ditimbulkan juga lebih
sedikit dibandingkan dengan jenis D2.

Vitamin D3 juga lebih alamiah dibandingkan dengan vitamin D2, karena jenis ini
merupakan hasil prodiksi tubuh setelah terpapar oelh sinar matahari. Produk D2 biasanya
merupakan hasil produksi dari jamur yang sudah mengalami radiasi.

Sumber makanan yang emngandung vitamin D diantaranya keju, ikan salmon, telur, susu
dan daging sapi. Selain itu paparan sinar matahari juga dapat mengubah vitamin D inaktif
menjadi aktif di dalam tubuh.

Masalah kekurangan vitamin D

Defisiensi vitamin D mengakibatkan penyerapan kalsium hanya 15% sangat jauh


berkurang. Meskipun asupannya memadai, namun gangguan penyerapan mengakibatkan
masuknya kalsium ke dalam tulang terganggu, akibatnya rentan mengalami osteoporosis.
Kurangnya vitamin D mengakibatkan gangguan system kekebalan. Penyakit diabetes dan
gangguan jantung ditenggarai juga memiliki kaitan dengan kondisi ini.
Kelemahan otot juga merupakan efek samping yang dapat terjadi. Beberapa penelitian
menemukan bahwa kadar vitamin D yang rendah di dalam tubuh ternyata memiliki
hubungan dengan angka kejadian kanker usus besar, kanker payudara dan kanker prostat.
Hal ini yang perlu dipahami bahwa kekurangan vitamin D bukan merupakan hal sepele.

Untuk mengetahui seberapa banyak kandungan dalam vitamin D, pemeriksaan yang


dapat dilakukan adalah 25 (OH)D atau tes kalsidol. Kadar normalnya di dalam tubuh
antara 40 dan 65 ng/mL, sedangkan U.S National Institutes of health memberikan catatan
bahwa kadar 25 (OH)D lebih dari 30 ng/mL merupakan jumlah yang optimal bagi tubuh.

Jika kadarnya berlebihan

Hingga saat ini belum didapatkan masalah serius akibat kelebihan vitamin D. Sebuah
penelitian emnemukan bahwa kondumsi vitamin D hingga 10.000 IU perhari selama 5
bulan tidak menimbulkan efek serius. Dalam beberapa penelitian diketahui, kelebihan
vitamin D mengakibatkan kadar kalsium dan fosfat emningkat di dalam darah. Kondisi
ini pada akhirnya malah dapat mengakibatkan efek osteoporosis bagi tulang.

Gejala yang terjadi akibat kadar kalsium tinggi di dalam darah (hiperkalsemia),
diantaranya rasa mual, muntah, kemudian urin menjadi lebih banyak (poliuri), rasa haus
yang berlebihan, hingga mengakibatkan gangguan kesadaran. Jika terjadi keluhan
tersebut, maka penggunaan suplemen vitamin D atau kalsium dihentikan untuk
menghindari efek samping yang lebih parah.

References :
1. Whitney, E. and Sharon Rady Rolfes. 2005. Understanding Nutrition 10th edition.
Thomson Wadsworth : USA.

Anonim, 2008, Nutrition-Minerals and Trace Elements, http://science.jrank.org:


diakses 15 Januari 2008
Anonim, Vitamins and Minerals, www.eatwell.gov.uk: diakses 15 Januari 2008
Sediaoetama Achmad Djaeni, 2000, Ilmu Gizi untuk Mahasiswa dan Profesi Jilid I,
Jakarta: Dian Rakyat

Anda mungkin juga menyukai

  • 1 Konsep Dasar Icu
    1 Konsep Dasar Icu
    Dokumen38 halaman
    1 Konsep Dasar Icu
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Laporan Pendahuluan Stroke
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Dokumen14 halaman
    Laporan Pendahuluan Stroke
    dicky
    Belum ada peringkat
  • Askep Hiv Aids
    Askep Hiv Aids
    Dokumen10 halaman
    Askep Hiv Aids
    Fauzy
    Belum ada peringkat
  • Laporan Pendahuluan Stroke
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Dokumen12 halaman
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Anindya Sekar Utami
    Belum ada peringkat
  • Askep Hernia 2
    Askep Hernia 2
    Dokumen3 halaman
    Askep Hernia 2
    MusaDiryanto
    Belum ada peringkat
  • Askep Ppom
    Askep Ppom
    Dokumen11 halaman
    Askep Ppom
    Yadi Firmansyah
    Belum ada peringkat
  • Menjelang Ajal
    Menjelang Ajal
    Dokumen27 halaman
    Menjelang Ajal
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Cover Indo
    Cover Indo
    Dokumen1 halaman
    Cover Indo
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Dicky LP
    Dicky LP
    Dokumen12 halaman
    Dicky LP
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Laporan Pendahuluan Stroke
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Dokumen14 halaman
    Laporan Pendahuluan Stroke
    dicky
    Belum ada peringkat
  • Askep Apendiks
    Askep Apendiks
    Dokumen8 halaman
    Askep Apendiks
    Yosep Kurniawan
    Belum ada peringkat
  • Askep Abses
    Askep Abses
    Dokumen9 halaman
    Askep Abses
    Alfrisca Kende
    Belum ada peringkat
  • Askep Asma Bronchiale
    Askep Asma Bronchiale
    Dokumen15 halaman
    Askep Asma Bronchiale
    vaniafildza
    Belum ada peringkat
  • Dicky LP
    Dicky LP
    Dokumen12 halaman
    Dicky LP
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Cover Lastri
    Cover Lastri
    Dokumen1 halaman
    Cover Lastri
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Dokumen3 halaman
    Daftar Isi
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Dicky LP
    Dicky LP
    Dokumen12 halaman
    Dicky LP
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Leaflet Perawatan Luka
    Leaflet Perawatan Luka
    Dokumen3 halaman
    Leaflet Perawatan Luka
    Arien Ardianti Sukmawinata
    Belum ada peringkat
  • Bab Ii
    Bab Ii
    Dokumen55 halaman
    Bab Ii
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Laporan Pendahuluan Stroke
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Dokumen12 halaman
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Anindya Sekar Utami
    Belum ada peringkat
  • Berpikir Kritis
    Berpikir Kritis
    Dokumen34 halaman
    Berpikir Kritis
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • 2A Kelompok3 Proposal
    2A Kelompok3 Proposal
    Dokumen17 halaman
    2A Kelompok3 Proposal
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Laporan Pendahuluan Stroke
    Laporan Pendahuluan Stroke
    Dokumen14 halaman
    Laporan Pendahuluan Stroke
    dicky
    Belum ada peringkat
  • Bab Iii
    Bab Iii
    Dokumen7 halaman
    Bab Iii
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Daftar Pustaka
    Daftar Pustaka
    Dokumen1 halaman
    Daftar Pustaka
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Bab I
    Bab I
    Dokumen5 halaman
    Bab I
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat
  • Leaflet Breast Care
    Leaflet Breast Care
    Dokumen2 halaman
    Leaflet Breast Care
    Hidayah Hidda
    Belum ada peringkat
  • Sap Marasmus NVMB
    Sap Marasmus NVMB
    Dokumen11 halaman
    Sap Marasmus NVMB
    ZomalFiantana
    Belum ada peringkat
  • Kata Pengantar.2
    Kata Pengantar.2
    Dokumen2 halaman
    Kata Pengantar.2
    muhamad reza
    Belum ada peringkat
  • Bab I
    Bab I
    Dokumen5 halaman
    Bab I
    Reza Sungkar
    Belum ada peringkat