Anda di halaman 1dari 1

KOP DINAS/UPTD

Tasikmalaya 46415

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan/UPTD

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Guru Mata Pelajaran ..... pada SD ......

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam nomor :


tentang ....................................., telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru ................ pada
SD................................ Kecamatan .................. Kabupaten Tasikmalaya pada dan berhak diberi
Tunjangan Profesi sebesar Rp. X.xxx.xxx,- ( ............................ Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, 5 Oktober 2012

KEPALA

..............................
NIP...................