Tasikmalaya 46415
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan/UPTD
Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Guru Mata Pelajaran ..... pada SD ......
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
KEPALA
..............................
NIP...................