FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Sukarela
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE
Provinsi/Kota/Kabupaten : SUL-SEL/KAB. BARRU
4 N a m a (tanpa gelar) : YULIANA
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7371095103830002
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : BARRU/KAB. BARRU
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 11/MARET/1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Alamat Tempat Tinggal : JL. TAMAN MAKAM PAHLAWAN, KOMPLEKS BBD
: NO. 36, KOTA MAKASSAR
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : S1 KEPERAWATAN

Tahun Lulus : 2011

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat : PROFESI NERS
ini
Tahun Lulus : 2014
10 a. Jenis jabatan tenaga : BIDANG KESEHATAN
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : BASIC TRAUMA CARDIAC & LIFE SUPPORT
(BTCLS)
12 Unit Kerja Tempat Tugas : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE
Provinsi/Kota/Kabupaten : SUL-SEL/KAB. BARRU
13 Pejabat yang mengangkat : BUPATI BARRU
14 Nama Pejabat yang mengangkat : H. ANDI IDRIS SYUKUR
15 SK/TMT : Tgl bln thn
a. Tanggal SK Pertama : 1 8 0 8 2 0 1 2
b. Tanggal SK Terakhir : 0 4 0 1 2 0 1 6
c. Jumlah SK yang diterima : 05 BUAH
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama :
g. Tanggal TMT Terakhir :
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 5 Tahun 0 5 Bulan
b. Terputus-putus : 0 0 Tahun 0 0 Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya JKN..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau
tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
 Tanda tangan :
.....................,................................2017