FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Sukarela
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 7310031309
3 Instansi Pemerintah : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARRU
Provinsi/Kota/Kabupaten : SULAWESI SELATAN / BARRU / BARRU
4 N a m a (tanpa gelar) : ARNA
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7311025006890003
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : BURANCIE (KAB. BARRU)
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 10 / JUNI / 1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Alamat Tempat Tinggal : BURANCIE, DESA TELLUMPANUA
: KEC. TANETE RILAU KAB. BARRU
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIPLOMA TIGA (D III) KEPERAWATAN

Tahun Lulus : 2011

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat : DIPLOMA TIGA (D III) KEPERAWATAN
ini
Tahun Lulus : 2011
10 a. Jenis jabatan tenaga : PERAWAT
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : STR
12 Unit Kerja Tempat Tugas : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE
Provinsi/Kota/Kabupaten : SULAWESI SELATAN / BARRU / BARRU
13 Pejabat yang mengangkat : KEPALA PUSKESMAS PEKKAE
BUPATI KABUPATEN BARRU
14 Nama Pejabat yang mengangkat : NS.Drs.IDRIS,SKM,S Kep,M.Kes
Ir.H.ANDI IDRIS SYUKUR,MS
15 SK/TMT : tgl bln thn
a. Tanggal SK Pertama : 1 8 0 8 2 0 1 2
b. Tanggal SK Terakhir : 0 4 0 1 2 0 1 6
c. Jumlah SK yang diterima : 5
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6 BUPATI
tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 4 1 1 2 0 1 1
g. Tanggal TMT Terakhir : 1 2 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 5 Tahun 0 5 Bulan
b. Terputus-putus : Tahun Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya : JKN
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau
tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
Tanda tangan :
PEKKAE, 12 APRIL 2017

ARNA