2 0

Formulir 1771 Halaman 2

RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a
PENGHITUNGAN ANGSURAN ..
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

14b
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) ....

14c
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a 14b) ..

d. PPh YANG TERUTANG

14d
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ..

14f
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d 14e)

14g
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ...
PENGHASILAN BUKAN
F. PPh FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ....

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) ......

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. LAPORAN KEUANGAN
c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. WAJIB PAJAK b. KUASA c. , d.

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e.

NPW P : f.

F.1.1.32.14
 SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK TAHUN PAJAK
FORMULIR
NOMOR
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

NPW P :
SUBJEK/WAJIB

NAMA WAJIB PAJAK :

IDENTITAS

PAJAK

JENIS USAHA : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : s.d.

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

F.1.1.32.14
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR FORM
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ 1 2 3 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUV

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

JENIS TRANSAKSI PENDAFTARAN X PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

JENIS SEKTOR PERKEBUNAN

PERHUTANAN
PERTAMBANGAN MINERBA
x PERTAMBANGAN MIGAS
PERTAMBANGAN PANAS BUMI
LAINNYA

JENIS SUB SEKTOR HUTAN ALAM HUTAN TANAMAN LAINNYA

x ONSHORE OFFSHORE TUBUH BUMI

A.INFORMASI OBJEK PAJAK

NOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

NOP ASAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

LOKASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

KECAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

PROPINSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

B. INFORMASI SUBJEK PAJAK/WAJIB PAJAK

JENIS BADAN BENTUK BADAN HUKUM

ORANG PRIBADI

STATUS PEMILIK SENGKETA

NAMA

NPWP

NPWP CABANG
NO.TELEPON -

NO. FAX -

EMAIL

ALAMAT
(Tipe Lokasi) (Nama Lokasi)

(Tipe Jalan) (Nama Jalan)

(Tipe Nomor) (Nomor) (RW) (RT)

(Desa/Kelurahan)

(Kecamatan)

(Kabupaten/Kota)
 NOMOR FORMULIR

5 6 7 8 9 10 11

TAHUN PAJAK

2 0 1 4
-BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PENGHAPUSAN

LAINNYA
TUBUH BUMI

4 5 6 7 8 9

4 5 6 7 8 9

9 0 1 2 3 4 5

9 0 1 2 3 4 5

9 0 1 2 3 4 5

9 0 1 2 3 4 5

JAK
 (Nama Lokasi)

a Jalan)

(RT)

(Kode Pos)
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK .

TAHUN PAJAK
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
2 0
NOMOR FORMULIR
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PEMBETULAN KE
SEKTOR LAINNYA
PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM -BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

JENIS SUBSEKTOR : USAHA PERIKANAN TANGKAP USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN

JARINGAN PIPA JARINGAN KABEL RUAS JALAN TOL

A. INFORMASI OBJEK PAJAK

1. NOP :

2. LOKASI :

3. PROVINSI :

B. INFORMASI SUBJEK PAJAK/WAJIB PAJAK

1. JENIS : BADAN BENTUK BADAN HUKUM

ORANG PRIBADI

2. STATUS : PEMILIK LAINNYA : ........................................

3. NAMA :

4. NPWP :

5. NPWP CABANG :

6. NOMOR TELEPON : -

7. NOMOR FAKSIMILE : -

8. WEBSITE :

9. E-MAIL :

10. ALAMAT : G E D U N G M U L I A L T 6
(Tipe Lokasi) (Nama Lokasi)

J L G A T O T S U B R O T O
(Tipe Jalan) (Nama Jalan)

K A V 4 0- 4 2 0 0 6 0 2 3
(Tipe Nomor) (Nomor) (RW) (RT)

K E B A Y O R A N B A R U
(Desa/Kelurahan)

S E T I A B U D I
(Kecamatan)
J A K A R T A S E L A T A N
(Kabupaten/Kota)

D K I J A K A R T A 1 2 1 9 0
(Provinsi) (Kode Pos)
 C. INFORMASI LUAS

1. LUAS BUMI m2

2. LUAS BANGUNAN m2

D. JUMLAH LAMPIRAN

LSPOP PBB SEKTOR LAINNYA 0 0 1 lembar

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah
benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Undang Nomor
12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 1994

1. X SUBJEK PAJAK/WAJIB PAJAK 3. JAKARTA 4. 1 3 0 8 2 0 1 5

(Tempat) (tgl) (bln) (tahun)

2. KUASA

5. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP 6.

JABATAN 7.
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK .

###
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK TAHUN PAJAK
NOMOR FORMULIR PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ###
###
###
###
SEKTOR LAINNYA 2 0
USAHA PERIKANAN TANGKAP PEMBETULAN KE

PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM -BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI : PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

NOP :

A. DATA UMUM

JENIS PERIZINAN
1 Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)
a. Nomor :

b. Tanggal : / /

c. Nama WPP-NRI : WPP-NRI 571

WPP-NRI-711

2 Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI)

a. Jumlah SIPI : 0 0 0 1

b. Jumlah Kapal : 0 0 0 4

B. DATA BUMI

LUAS BUMI HASIL KONVERSI AREAL PENANGKAPAN IKAN

LUAS AREAL PENANGKAPAN
NAMA WPP JUMLAH KAPAL LUAS (m2)
IKAN PER KAPAL
1 2 3 4=2x3

WPP-571 165,187 4 660,748

C. HASIL PENANGKAPAN IKAN

BERAT HARGA PER Kg JUMLAH

NO JENIS IKAN
(Kg) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5= 3X4

1 KAKAP 2000 60,000 120,000,000

2 TUNA 5000 50,000 250,000,000
 JUMLAH 370,000,000

KETERANGAN: Tabel Hasil Penangkapan Ikan dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 D. DATA SIPI DAN JUMLAH KAPAL

NO NOMOR SIPI JUMLAH KAPAL

1 2 3

1 XXXXXXXX 4

JUMLAH 4

KETERANGAN: Tabel Data SIPI dan Jumlah Kapal dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK .

###
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK TAHUN PAJAK
NOMOR FORMULIR PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ###
###
###
###
SEKTOR LAINNYA 2 0
USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN PEMBETULAN KE

PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM -BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI : PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

NOP :

A. DATA UMUM

JENIS PERIZINAN
1. Nama Izin :

2. Nomor :

3. Tanggal : / /

B. DATA BUMI

NO JENIS KEGIATAN JENIS HASIL BUDIDAYA TITIK KOORDINAT LUAS (m2)

1 2 3 4 5
1 PEMBENIHAN BENIH KAKAP XXX 5000

2 PEMBESARAN KAKAP XXX 20000

JUMLAH 25000

C. DATA HASIL PEMBUDIDAYAAN

HASIL PRODUKSI HARGA PER SATUAN JUMLAH

NO JENIS HASIL BUDIDAYA
JUMLAH SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5

1 BENIH KAKAP KG
2 KAKAP KG

MUTIARA BUTIR
 JUMLAH

KETERANGAN: Tabel Hasil Pembudidyaan Ikan dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK .

###
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK TAHUN PAJAK
NOMOR FORMULIR PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ###
###
###
###
SEKTOR LAINNYA 2 0
PEMBETULAN KE
JARINGAN PIPA, JARINGAN KABEL TELEKOMUNIKASI DAN
JARINGAN KABEL LISTRIK

PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM -BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI : PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

NOP :

JENIS SUBSEKTOR : X JARINGAN PIPA JARINGAN KABEL LISTRIK

JARINGAN KABEL TELEKOMUNIKASI

A. DATA UMUM

JENIS PERIZINAN
1. Nama Izin :

2. Nomor :

3. Tanggal : / /

B. DATA BUMI

NO SECTION/RUAS/ PANJANG LEBAR AREAL PENGAMAN

LUAS (m2)
JALUR (m) (m)
1 2 3 4 5

1 LABUHAN MARINGGAI-CILEGON 40000 0.6 24000

JUMLAH 24000

C. DATA BANGUNAN

NAMA UNIT SECTION/ TAHUN PANJANG DIAMETER BIAYA PEMBANGUNAN

NO LUAS (m2)
BANGUNAN RUAS/JALUR DIBANGUN (m) (m) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
LBH. MARINGGAI -
1 PIPA 2010 40000 0.6 24000 40,000,000,000
CILEGON
 JUMLAH 24000 40,000,000,000

KETERANGAN: Tabel Data Bumi dan Data Bangunan dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK .

###
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK TAHUN PAJAK
NOMOR FORMULIR PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ###
###
###
###
SEKTOR LAINNYA 2 0
RUAS JALAN TOL PEMBETULAN KE

PERHATIAN: -SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN -ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM -BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JENIS TRANSAKSI : PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN PENGHAPUSAN

NOP :

A. DATA UMUM

JENIS PERIZINAN
1. Nama Izin :

2. Nomor :

3. Tanggal : / /

B. DATA BUMI

PONDASI PER TAPAK JUMLAH JUMLAH LUAS TAPAK

NO
PANJANG (m) LEBAR (m) LUAS (m ) 2 TAPAK (m2)

1 2 3 4=2x3 5 6=4x5
1 1 1 1 10 10

2 2 1 2 5 10

3 20 1 20 15 300

JUMLAH 320

C. DATA BANGUNAN

JENIS JALAN/ TAHUN PANJANG LEBAR LUAS

NO NAMA RUAS
JEMBATAN TOL DIBANGUN (m) (m) (m2)
1 2 3 4 5 6 7=5x6
1 JALAN KM 0.0-KM 6.0 2010 6000 30 180000
JALAN KM 06.0-KM 15.0 2010 9000 25 225000
 JUMLAH 405000

KETERANGAN: Tabel Data Bumi dan Data Bangunan dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 C.INFORMASI LUAS BUMI DAN BANGUNAN

LUAS BUMI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m2

LUAS BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m2

D. LAMPIRAN

SEKTOR JENIS LSPOP KODE

PERKEBUNAN a. LSPOP PBB Perkebunan L01-11

b. LSPOP PBB Perkebunan Bangunan Umum L02-11

c. LSPOP PBB Perkebunan Bangunan Khusus L02-12

PERHUTANAN a. LSPOP PBB Perhutanan Hutan Alam L01-21

b. LSPOP PBB Perhutanan Hutan Tanaman L01-22

c. LSPOP PBB Perhutanan Bangunan Umum L02-21

d. LSPOP PBB Perhutanan Bangunan Khusus L02-22

PERTAMBANGAN MIGAS a. LSPOP PBB Migas Onshore L01-31

b. LSPOP PBB Migas Offshore L01-32

c. LSPOP PBB Migas Bangunan Umum L02-31
d. LSPOP PBB Migas Bangunan Khusus L02-32
e. LSPOP PBB Migas Tubuh Bumi L03-31

PERTAMBANGAN MINERBA a. LSPOP PBB Minerba Onshore L01-41

b. LSPOP PBB Minerba Offshore L01-42

c. LSPOP PBB Minerba Bangunan Umum L02-41

d. LSPOP PBB Minerba Bangunan Khusus L02-42
e. LSPOP PBB Minerba Tubuh Bumi L03-41

f. LSPOP PBB Minerba Rincian Objek Pajak L03-42

PERTAMBANGAN PANAS BUMI a. LSPOP PBB Panas Bumi Onshore L01-51

b. LSPOP PBB Panas Bumi Bangunan Umum L02-51

c. LSPOP PBB Panas Bumi Bangunan Khusus L02-52

d. LSPOP PBB Panas Bumi Tubuh Bumi L03-51

LAINNYA

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas, dan lengka
yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat(2) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan s.t.d.d
Nomor 12 Tahun 1994

a. Subjek Pajak/Wajib Pajak c. .. d.

b. Kuasa (Tempat) (tgl)

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP e.

JABATAN f.
 JUMLAH (lembar)

L01-11

L02-11

L02-12

L01-21

L01-22

L02-21

L02-22

L01-31

L01-32
L02-31
L02-32
L03-31

L01-41

L01-42

L02-41
L02-42
L03-41

L03-42

L01-51

L02-51

L02-52

L03-51
lah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan
Bumi dan Bangunan s.t.d.d. Undang-Undang

(bln) (tahun)
 C.INFORMASI LUAS BUMI DAN BANGUNAN

LUAS BUMI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m2

LUAS BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m2

D. LAMPIRAN

SEKTOR JENIS LSPOP KODE

PERKEBUNAN a. LSPOP PBB Perkebunan KODE

b. LSPOP PBB Perkebunan Bangunan Umum KODE

c. LSPOP PBB Perkebunan Bangunan Khusus KODE

PERHUTANAN a. LSPOP PBB Perhutanan Hutan Alam KODE

b. LSPOP PBB Perhutanan Hutan Tanaman KODE

c. LSPOP PBB Perhutanan Bangunan Umum KODE

d. LSPOP PBB Perhutanan Bangunan Khusus KODE

PERTAMBANGAN MIGAS a. LSPOP PBB Migas Onshore L01-31

b. LSPOP PBB Migas Offshore L01-32

c. LSPOP PBB Migas Bangunan Umum L02-31

d. LSPOP PBB Migas Bangunan Khusus L02-32
e. LSPOP PBB Migas Tubuh Bumi L03-31

PERTAMBANGAN MINERBA a. LSPOP PBB Minerba Onshore L01-41

b. LSPOP PBB Minerba Offshore L01-42

c. LSPOP PBB Minerba Bangunan Umum L02-41

d. LSPOP PBB Minerba Bangunan Khusus L02-42
e. LSPOP PBB Minerba Tubuh Bumi L03-41
f. LSPOP PBB Minerba Rincian Objek Pajak L03-42

PERTAMBANGAN PANAS BUMI a. LSPOP PBB Panas Bumi Onshore L01-51

b. LSPOP PBB Panas Bumi Bangunan Umum L02-51

c. LSPOP PBB Panas Bumi Bangunan Khusus L02-52

d. LSPOP PBB Panas Bumi Tubuh Bumi L03-51

LAINNYA

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas, dan lengka
yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat(2) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan s.t.d.d
Nomor 12 Tahun 1994

a. Subjek Pajak/Wajib Pajak c. .. d.

b. Kuasa (Tempat) (tgl)

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP e.

JABATAN f.

F. DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

 JUMLAH (lembar)

L01-31

L01-32

L02-31
L02-32
L03-31

L01-41

L01-42

L02-41
L02-42
L03-41
L03-42

L01-51

L02-51

L02-52

L03-51
lah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan
Bumi dan Bangunan s.t.d.d. Undang-Undang

(bln) (tahun)