‘TAHUN 2015 PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG ‘TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ‘WALIKOTA DEPOK, Menimbang: a. bahwa pelayanan kesehatan di Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok telah berkembang dengan pesat sehingga perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui pengaturan pola tarif; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (3) Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Rumah Sakit yang didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah harus berbentuk Unit Pelaksana Teknis dari Instansi yang bertugas di bidang kesehatan, Instansi tertentu, atau Lembaga Teknis Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, BLU dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan atau hasil per investasi dana;Mengingat = bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah, maka berdasarkan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, besaran tarif kelas Ill Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurufa, huruf b, hurufc dan huruf d perlu membentuk Peraturan Daerah Kota Depok tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas Ill Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok; Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat Il Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);ize 10. uw. 12. 13, Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); Peraturan Pemerintah Nomor S58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah scbagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dacrah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor c 604/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, dan Kelas D;Menetapkan 21. za Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 08) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2013 Nomor 17); Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 4 Tahun 2014 (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2014 Nomor 04); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA DEPOK Dan WALIKOTA DEPOK MEMUTUSKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : a 2. Kota adalah Kota Depok. Pemerintahan Kota adalah _penyelenggaraan —_urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.10 Pemerintah Kota adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok yang selanjutnya disingkat RSUD adalah organisasi perangkat daerah (OPD) di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok yang. menyelenggarakan pelayanan keschatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok yang selanjutnya disebut BLUD RSUD adalah organisasi perangkat daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). Direktur adalah Direktur BLUD RSUD Kota Depok. Pola Tarif BLUD RSUD adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggara kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan jasa pelayanan yang diterimanya. Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan RSUD adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh _ pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik mengenai masalah kesehatan baik vertikal maupun horisontal.oT 13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap yang dilaksanakan pada pagi maupun sore hari. . Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis, tindakan, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya di Instalasi Rawat Inap. Pelayanan Perinatal adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan pada bayi-bayi baru lahir dari ibu yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal maupun berat badan lahir rendah, dengaan kriteria sebagai berikut : a. Level I (Low Risk), kriteria bayi baru lahir normal dan sehat: 1) Persalinan normal/tindakan tanpa komplikasi; 2) Nilai APGAR 5 menit lebih dari 3) Berat lahir 2.500 - 4.000 gr; 4) Usia kehamilan 37 - 41 minggu; 5) Tanpa kelainan kongenital; 6) Tanpa resiko penyulit. b. Level Il (Middle Risk), Kriteria semua bayi baru lahir yang memerlukan observasi dan perawatan selama_periode neonatal lebih dari bayi baru lahir normal dan sehat : 1) BBLR lebih dari 1000 gr tanpa komplikasi 2) BBL lebih dari 4000 gr/ makrosomia; 3) _Nilai APGAR 5 menit : 4-7; 4) Gangguan nafas ringan sedang; 5) Infeksi lokal/ sistemik ringan sedang; 6) Kelainan bawaan ringan sampai sedang yang bukan keadaan gawat; 7) Penyulit/komplikasi yang lain tanpa memerlukan perawatan intensif.14, 15. 16. ¢. Level Ill (High Risk), Kriteria semua bayi baru lahir yang dalam keadaan kritis memerlukan observasi ketat dan tindakan intensif : 1) Berat badan lahir amat sangat rendah (<1000 g) 2) Nilai APGAR 5/10 menit >3 3) Gangguan nafas berat : a). RDS berat; b). MAS berat; ¢}. Pneumonia berat; 4). Sepsis berat; ¢). Hernia. 4) Infeksi berat (sepsis berat dengan atau tanpa komplikasi NEC, DIC); 5) Meningitis; 6) Kejang neonatus, HIE, bilirubin enchepalopathi, hipoglikemia, tetanus neonatorum; 7) Kelainan bawaan ringan dengan gawat darurat : a). Fistula trakheaesophagus; b). Atresia esophagus; ¢). Gastroskisis, ompalokel berat; 4). TGA minimal, ¢). Meningoensefalokel dengan komplikasi minimal; 8) Bayi baru lahir dengan komplikasi yang memerlukan ventilasi mekanik. Pelayanan JIsolasi adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan pemisahan dengan alasan diagnosis penyakit menular ataupun asas indikasi sosial. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat di instalasi gawat darurat. Pelayanan Kamar Bersalin adalah tindakan kebidanan dan kandungan bagi wanita dan perawatan bayi yang baru lahir. Pelayanan One Day Care (ODC) adalah perawatan pasien selama 6 -24 jam.18. Pelayanan Kamar Operasi adalah pelayanan tindakan operatif 19. 20. ai: 22. kepada pasien. Pelayanan One Day Surgery (ODS) adalah pelayanan yang dilakukan dikamar operasi kepada pasien kurang dari 24 jam. Pelayanan Intensif adalah suatu bagian dari rumah sakit dengan tenaga medis yang terlatih yang ditujukan untuk pemeriksaan, observasi, tindakan, perawatan dan terapi pasien yang menderita cedera/penyulit yang mengancam jiwa/ potensial mengancam jiwa, terdiri dari: a. Intensive Care Unit (ICU): untuk penderita dewasa; b. Intensive Cardiologi Care Unit (ICCU): untuk penderita jantung dan pembuluh darab; c. Neonatal Intensive Care Unit (NICU): untuk penderita usia 0-28 hari; d. Perinatal Intensive Care Unit (PICU): untuk penderita usia 29 hari sampai 14 tahun; ¢. High Care Unit (HCU): perawatan antara ruang rawat inap dan ICU; f. Stroke Care Unit (SCU): untuk penderita Stroke. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan dan pemeriksaan medis yang menggunakan alat medis untuk membantu menegakan diagnosis. Pelayanan farmasi adalah suatu unit yang menyediakan pelayanan perbekalan kesehatan yang meliputi sediaan farmasi, gas medis, bahan medis pakai habis, reagen, bahan kimia dan nutrisi. . Pelayanan Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya disingkat ASKEP adalah rangkaian interaksi perawat dengan kien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian kiien dalam merawat dirinya yang terdiri dari: a. Kategoril : Disebut Askep Mandiri yaitu kegiatan sehari dan dapat dilakukan sendiri, penampilan secara umum baik, tidak ada reaksi emosional, tindakan pengobatan biasanya ringan dan sederhana;24, 25. 27. 28. 30. b. Kategorill : Disebut Askep sedang yaitu kegiatan kebutuhan sehari hari, untuk makan dibantu, mengatur posisi eliminasi dan kebutuhan diri juga dibantu; . Kategori Ill : Disebut Askep Total yaitu kebutuhan sehari- hari tidak dapat dilaksanakan sendiri, semua dibantu oleh perawat, pasien memerlukan observasi terus menerus. . Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosis oleh klinisi, rangka pengobatan dan pemulihan kesehatan. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan/konsultasi diagnostik dari jaringan hasil biopsi/ kuretase/ aspirasi untuk tindakan pengobatan/penunjang lebih lanjut dari para Klinisi. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik —_pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosis oleh klinisi dalam rangka Pengobatan dan pemulihan kesehatan. Pelayanan Radiologi adalah pelayanan penunjang medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar x (sinar pengion) dan gelombang Ultrasonografi_ dalam rangka menegakan diagnosis oleh Klinisi Pelayanan Diagnostik Elektromedis adalah _pelayanan penggunaan sarana dan fasilitas keschatan dalam rangka tindakan observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lain . Pelayanan Rebabilitasi Medis adalah pelayanan_penunjang medis yang diberikan oleh unit rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/protetik, bimbingan sosial medis, dan jasa_psikologi. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga abli lainnya. 1031. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka Penegasan diagnostik, tindakan medis dan terapi. 32.Tindakan adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga Kesehatan untuk = menyembuhkan —penyakit dan menyelamatkan jiwa pasien. 33. Tindakan Cito adalah tindakan medis dan terapi yang harus dilakukan segera/mendesak dan tidak dapat ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life saving). 34. Pelayanan penunjang cito adalah pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda atas permintaan dari dokter yang akan melakukan tindakan cito (life saving). 35. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) adalah suatu pelayanan spesialis elektromedis yang berfungsi untuk pendeteksian dini dan prediksi timbulnya penyakit. 36. Hemodialisis adalah suatu pelayanan spesialistik yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penyakit gagal ginjal. 37. Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat pasien, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. 38. Pasien tertanggung asuransi dan/atau asuransi adalah pasien dari instansi/perusahaan atau badan hukum yang telah mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan dengan rumah sakit. 39. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat yang meliputi pelatihan, praktik, magang/peningkatan ketrampilan, studi banding dan penelitian, serta pelayanan pendidikan dan penelitian lainnya. 40. Pelayanan lainnya adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit terkait pemanfaatan kekayaan. u41. 42, 43. 45. 47. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari sescorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan kesehatan. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan, dan meringankan Penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk ‘biologi yang dipergunakan untuk ™mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka Penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, Peningkatan kesehatan, dan kontrasepsi untuk manusia. - Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan/atau tindakan medis untuk keperluan diagnostik lainnya. Jasa Pelayanan adalah jasa pelayanan profesional medis yang dilaksanakan oleh tenaga medis di BLUD RSUD Kota Depok, yang meliputi jasa pelayanan medis, jasa asuhan keperawatan, dan jasa tenaga keschatan lain serta tenaga administrasi. - Jasa sarana Rumah Sakit adalah biaya untuk penggunaan fasilitas ruangan dan peralatan serta biaya lainnya di BLUD RSUD Kota Depok, yang meliputi biaya operasional, biaya Pemeliharaan, biaya bahan medis dan non medis serta investasi. Obat dan Bahan Alat Habis Pakai adalah obat bahan kimia, alat keschatan, bahan radiologi untuk diagnosis, pengobatan Perawatan rehabilitasi_medis, dan pelayanan kesehatan lainnya yang dipakai oleh seorang pasien. . Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah kepada pasien yang meninggal dirumah sakit atau yang berasal dari luar rumah sakit.49. aie Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. . Ambulance adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jemput dan rajukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi. Unit Cost adalah biaya satuan unit pelayanan yang didapat dengan cara menghitung seluruh biaya untuk produksi dan distribusi biaya dari unit penunjang serta membaginya dengan output pelayanan unit tersebut. . Peserta Jaminan Sosial adalah peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan masyarakat miskin di Iuar kuota penerima bantuan juran jaminan kesehatan nasional dan orang terlantar yang telah ditctapkan sebagai penerima bantuan sosial oleh Walikota. BABIT ASAS DAN TUJUAN Bagian Kesatu Asas Pasal 2 Asas Peraturan Daerah ini, sebagai berikut : Keadilan dan kepatutan; Kompetisi yang sehat; gotong royong; adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat dan tidak mengutamakan mencari keuntungan, melainkan sebagai perwujudan dalam pembiayaan penyelenggaraan rumah sakit yang berkesinambungan; e. keterbukaan; dan Pe oe 2 3BBagian Kedua Tujuan Pasal 3 Tujuan Peraturan Daerah ini meliputi : @. memberikan landasan hukum dan transparansi atas pengenaan tarif layanan kesehatan kepada masyarakat; b, meningkatkan pengembangan dan mutu pelayanan kepada masyarakat; ¢ memperluas akses/keterjangkauan pelayanan publik bagi masyarakat. BAB II PEDOMAN PENETAPAN TARIF Bagian Kesatu Kebijakan Tarif Pasal 4 (1) Setiap kegiatan pelayanan kesehatan di BLUD RSUD dikenakan tarif layanan. (2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan seluruh biaya yang dibebankan kepada masyarakat atas penyelenggaraan kegiatan BLUD RSUD. Bagian Kedua Obyek dan Subyek Tarif Pasal 5 Obyek Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III adalah semua jenis pelayanan keschatan Kelas III yang ada di BLUD RSUD. Pasal 6 (1) Subyek tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan Kelas III dari BLUD RSUD. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi kesehatan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama. 14a) 2) a) (2) 3) a) Bagian Ketiga Penetapan Tarif Kelas III Pasal 7 Penetapan Tarif Kelas III ditetapkan dengan berpedoman pada ketentuan Pedoman Umum dan Pedomaan Teknis Penetapan Tarif. Struktur dan besarnya Tarif Kelas Ill sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. BABIV PENINJAUAN BESARAN TARIF Pasal 8 Besaran tarif pelayanan kesehatan ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. Peninjauan besaran tarif layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan pertumbuhan ekonomi, biaya per pelayanan (unit cosf), dan perubahan _peraturan perundang-undangan. Penetapan besaran tarif layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Walikota. BABV ASURANSI KESEHATAN Pasal 9 Pasien peserta jaminan sosial yang menggunakan fasilitas pelayanan di RSUD Kota Depok ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasien peserta Asuransi Komersial yang mempergunakan fasilitas pelayanan di RSUD Kota Depok berdasarkan kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama yang ditetapkan. 5BAB VI KERINGANAN CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Pasal 10 (1) Walikota mendelegasikan kewenangan dalam pemberian keringanan cara pembayaran pelayanan kesehatan bagi pasien kepada Direktur. (2) Keringanan cara pembayaran pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dengan mempertimbangkan kemampuan pasien. (3) Tata Cara pemberian keringanan cara pembayaran pelayanan Kesehatan bagi pasien diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota. BAB VII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 11 Pelaksanaan Ketentuan Struktur dan Besaran Tarif Kelas Ill sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, mulai berlaku paling lambat 4 (empat) bulan sejak saat tanggal pengundangan Peraturan Daerah ini. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 12 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2011 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kota Depok Nomor 76), dicabut dan dinyatan tidak berlaku. 16Pasal 13 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, _ memerintahkan Ppengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Depok. Ditetapkan di Depok pada tanggal 1 Desember 2015 WALIKOTA DEPOK, H. NUR MAHMUD! ISMA’IL Diundangkan di Depok pada tanggal 1 Desember 2015 v DAERAH KOTA DEPOK, HARRY PRIHANTO LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2015 NOMOR 8 {NOREG PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT = 244/2015) 7LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK 'NOMOR 8 TAHUN 2015. ‘TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Observasi > 24 jam) PELAYANAN MEDIS L No JENIS PELAYANAN eae cia Poliklinik [Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis/ S2 profesi 30,000 pp [Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum/dokter gigi/ST pera 20,000 ©_[Konsuliasi D3 Profesi /tenaga ahi lain 10,000 1. GAWAT DARURAT A._KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN No JENIS PELAYANAN eS (Rp) 1_| Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis 35,000 2_| Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum: 30,000 3__| Observasi > 24 jam 80,000 “4__|Askep | ODC dan Observasi > 24 Jam 10,000 5_|Askep Il ODC dan Observasi > 24 Jam 12,500 6_[Askep Ill ODC dan Observasi > 24 Jam 15,000 B._LAYANAN ODc ‘ARIF PERDA No KELAS (Rp) ‘One Day Care JODC (6 ~ 24 jam) 70,000 TI. KAMAR BERSALIN A._KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN No JENIS PELAYANAN TART ERD (Rp) 1_| Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis 50,000 2__| Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum 30,000, 3_[ Konsultasi dan pemeriksaan bidan 25,000 B.__AKOMODASI TARIF PERDA KELAS be (Rp) T_| One Day Care ODC (6 - 24 jam) 70,000 2 80,000Ww. RAWAT INAP A._KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN NO. JENIS PELAYANAN CSE (Rp) 1_|Kelas mi Visite dokter spesialis 25,000 [Visite dokter umum 15,000 [Askep 1 10,000 [Askep II 12,500 [Askep Ii 15,000 2 [Kelas isolasi Visite dokter spesialis 50,000 Visite dokter umum 20,000 ere 15,000, [Askep I 17,500 [Askep Il 20,000] B._AKOMODASI a = TARIF PERDA (Rp) 1_|Kelas i 50,000 2 [Kelas Isolasi 150,000 V. PELAYANAN PERINATAL A._KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN No. JENIS PELAYANAN Eee (Rp) 1 [Level 11a (Rooming In/rawat gabung/perinatal bayi sehat) [sesuai dengan Visite dokter spesialis kelas visite dan konsultasi ibu [sesuai dengan Visite dokter umum ketas visite dan konsultasi ibu [Askep Il 10,000 2_[Perinatal bayi sakit ‘a_|Level Ib [Visite dokier spesialis 50,000 Visite dokter umum 20,000 [Askep Wl 15,000 B_|Level i 50,000 20,000 [Askep II 15,000 ES o— [Visite dokter umum 20,000. JAskep I 15,000, }B._AKOMODASI TARIF PERDA NO KELAS we 1 _| Perinatologi bayi schat (rawat gabung) setengah harga Level I a (Rooming In / rawat gabung/perinatal bayi sehat) akomodasi kelas perawatan ibu 2_| Perinatologi bayi sakit Level 1b 150,000 Level I 150,000 [Level It 150,000 VL TINDAKAN MEDIS A._TINDAKAN MEDIS UMUM. NO JENIS TINDAKAN aan ae 1_| Angkat jahitan 1-5 buah 20,000 2_| Angkat jahitan 6-10 buah 50,000 3 it jahitan > 10 buah. 70,000 4 | Bilas lambung 75,000 5_| Biopsi 200,000 6 | Biopsi dengan penyulit 250,000 7_| Biopsi jarum halus 150,000 8 | Colok dubur 40,000 ‘9 | Cross incision 82,000 10_| Decibitus Matras 45,000 11_| Dressing 50,000 12 | Eksplorasi 100.000 13 | Ekstirpasi dlavus 250,000 14 | Ekstraksi corpus alicnum 40,000 15_| Ekstraksi kuku 150,000 16_| Ganti verban ‘50,000 17_| Perawatan luka 0-5 em 30,000 18 | Perawatan Iuka 6 - 25 cm 50,000 19 | Perawatan luka > 25 em 70,000 20_| imunisasi 30,000 21 | injeksi Botox 1 - 5 titik 400,000 22 | Injeksi Botox 6 - 10 titik 600,000 23 | injkesi Botox > 10 titik 750,000 24 | Injeksi intra/ekstra/periartikuler 50,000 25 | Injeksi IV/IM/SK/IK 1-3 x per hari 15,000 26 | Injeksi 1V/IM/SK/IK > 3 x per hari 25,000 27 _| insisi abses kecil 1-5 cm 50,000 28 | Insisi abses sedang-besar > 5 cm ‘80,000 29 | Jahit luka kecil 0 - 5 cm 70,000 '30_| Jahit luka sedang 6 cm - 10 cm 110,000 31_| Jahit luka besar > 10 cm 150,000 32_| Kerokan kulit 15,000 33 | KIE farmasi/ gizi_per hari 10,000 34 _| Klisma 18,000 35 | Lepas kateter 30,000 36_[Lepas WSD 50,000Pasang bidai/spalk 30,000 Pasang ETT 25,000 Pasang Infus 20,000: Pasang NGT 25,000 Pasang suppositoria 10,000 Pasang kateter IGD_ 30,000 Perawatan luka bakar 1-5 % 28,000 Perawatan luka bakar 6-10% 47,000 Perawatan Iuka bakar > 10 % atau setiap kelipatan 10 % 47,000 Perawatan luka kolostomi per hari 28,000, Perawatan tali pusat 30,000 Perawatan tali pusat dengan komplikasi ‘50,000 Perawatan vena umbilicalis 120,000. Resusitasi bayi post sectio cacsaria 50,000 Resusitasi Jantung Paru (DC Shock/AED) 125,000. 52_| Sampling duh tubuh 15,000 53_| Skin test 15,000. 34 | Suction 20,000 55_| Suction Dengan Penyulit 30,000 '56_| Tampon sederhana 43,000 57_| Tes lakmus 15,000 58_| Tes Mantoux/PPD Test. 50,000 59 _| Tindik bayi 30,000. 60 | Ultrasonografi Critical Care 125,000 61 | Visum et repertum hidup 100,000 62_| Visum et repertum mati 150,000 B. _TINDAKAN MEDIS SPESIALISTIK No JENIS TINDAKAN aa aad | 4 | Pasang kateter IV dengan penyuli 100,000 S_| Pasang kateter vena dalam /arteri line 200,000 6_| Resusitasi khusus 250,000 u_|BEDAH [1 Tanuskopi 60,000 2_| Bksisi bedah "300,000 '3__| Ekstirpasi bedah ‘400,000 4 | Injeksi varises 52,000 5 _| Nekrotomi debridemen kecil 70,000 6 _| Nekrotomi debridemen sedang 110,000 | 7_| Nekrotomi debridemen besar 150,000 8_| Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina 121,000 9 [Rektuskopi 60,000 10_| Sirkumsisi tanpa penyulit ‘305,000 T1_| Vena sectio 230,000 | _| BEDAH ORTHOPEDI 1_| Buka gips kecil 227,500 2__| Buka gips sedang besar 380,000 '3_| Pasang gips besar (body spica, hip spica, long leg cast) ‘660,000 4_| Pasang gips kecil (Back slab, hand) per ekstremi 100,000 [: Pasang gips sedang (short leg cast, long arm cast, short arm feo oo |cast) per ekstremitas :Cotak ‘Curetage dengan scaler ‘Ganti archwire per rahang (Ganti bracket per buah Ganti molar band per buah ‘Kontrol ganti power O ‘Kontrol Referal Pesawat Orthodontis Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown akrilik per gigi Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal akrilik per gigi © |o2]sfofer]an|oofic)— lg 10_| Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal per gigi 11_ | Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal porsclen per gigi Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown porselen per gigi Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown sementara per gigi Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay metal per ‘Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay porcelen per gigi Mahkota Gigi Tiruan-Pin crown metal per gigi Pasang LHE per rahang Pasang lip bumper ‘Pasang pesawat fixed orthodontis ringan Pasang pesawat fixed orthodontis sedang-berat Gigi Tiruan penuh akrilik per rahang 18 19 20 21 | Pasang pesawat fungsional orthodontis 22, | Pasang pesawat removable orthodontis 1,500,000 23 | Pasang RPE per rahang ‘950,000 24 | Quadhelix per rahang (600,000 25 | Rebasing 210,000 26 160,000 27 si Plat akrilik -Penambahan gigi tiap elemen 110,000 28 i Plat akrilik- Penambahan per klamer 55,000 29 | Reparasi Plat akrilik-Bongkar prothesa 175,000 30_| Reparasi Plat akrilik-Cementasi crown 125,000 31_| Retainer 1,500,000 32_| Alveolektomi per regio 250,000 33 | Angkat wire/ rahang 184,000 34 ks reseksi 250,000 35_| Aspirasi biopsi ‘50,000 36 | Buka jahitan per elemen 30,000 '37_| Debridement per rahang 420,000 38_[ Eksisi biopsi 150,000 39_| Eksisi epulis kecil 150,000 40_| Eksisi cpulis sedang 550,000, 1_| Ekstirpasi mucocele <1 cm 150,000 42_| Ekstirpasi mucocele > 1 cm 231,000 ‘Ekstraksi gigi susu dengan topikal 35,000 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 25,000 Ekstraksi gigi susu dengan penyulit 50,000 Ekstraksi sederhana gigi permanen ‘50,000 Ekstraksi komplikasi gigi permanen. 250,000 Enukleasi kista <1 cm 294,000 ‘Enukleasi kista > 1 cm 335,000 Fiksasi ayelet per regio (2 rahang) 163,000 Frenectomi labialis 290,000 3,100,000)Gigi Tiruan sebagian akrilik-Penambahan gigi tiap elemen lberikutnya Gigi Tiruan sebagian akrilik-Plat akrilik dengan 1 gigi pertama 300,000 Insisi abses ekstra oral dengan penyulit 600,000, Insisi abses intra oral 150,000 gan penyulit 300, —S Odontectomi dengan penyulit 1,000,000 i 45,000, 400,000 50,000. 50,000 200,000 20,000 500,000 Jahit Perineum (grade 1-2) 200,000 Jahit Perincum dengan penyulit (grade 3 - 4) 500,000 Lepas implant | 80,000 8 _| Lepas UD 80,000 HSG (Histerosalphyngography) 250,000 10_| Manual Plasenta 296,000 Pemeriksaan Doppler per hari 15,000 Pasang Folley Induksi 130,000 13_| Pasang Implant 80,000 14_| Pasang IUD. 80,000 15_| Pasang Laminaria 150,000 16 | Pasang Pessarium 150,000 17_[Pasang tampon kebidanan ‘80,000 18_| Pemeriksaan ginckologi (inspekuulo) 100,000 19 | Pengambilan bahan Pap Smear 65,000Perawatan nifas Ultrasonografi Kebidanan dan Kandungan. Ultrasonografi Transvagina Vaginal toilet Visum et Repertum Ginckologi [Elcktrokauter wajah 6 - 10 lesi [Elektrokauter wajah > 10 lesi Elektrokauter kondiloma 1 - 5 lesi [Blektrokauter kondiloma 6 - 10 lesi Elektrokauter kondiloma > 10 lesi [Elektrokauter veruka/klavus 1 - 3 lesi Blektrokauter veruke/Klavus 4 - 6 lesi [Elektrokauter veruka/kiavus > 6 lesi [Enukleasi moluskum kontagiosum 1 — 5 lesi [Enukieasi moluskum kon 6-10 lesi 250,000, 120,000 24 |injeksi keloid besar 150,000 25 [Peeling Glic. Acid 20% 100,000 26 [Peeling Glic. Acid 35 % 120,000 27 (Peeling Glic. Acid 50% 150,000 28 [Peeling TCA 15% 120,000__| ‘vir | MATA 1_[Anel/ Sondage 50,000 2_| Biometri mata 50,000 3_| Eksisi/insisi kalazion/ hordeolum 232,000 4 | Eksisi /ekstirpasi granuloma 250,000 ‘5_| Eksisi nevus margo palpebra 250,000, 6_| Eksisi pterigium bare sklera, 250,000, 7_| Ekstraksi corpus alicnum kornea/ konjungtiva ‘90,000 8_| Ekstirpasi korpus alicnum konjungtiva/kornea ‘90,000 ‘9 | Ekstirpasi lithiasis 1-5 buah “40,000 Ekstirpasi lithiasis > 5 buah. ‘90,000 Ekstirpasi simbleparon 200,000 z 300,000 si bulu mata ‘50,000 Funduskopi direk ‘50,000 Funduskopi indirek 150,000 ‘Gonioskopi 25,000 Trigasi Mata 50,000 Jahit Ruptur Palpebra 1-5 buah 200.000 Jahit Ruptur Palpebra 6 — 10 300,000‘Jahit Ruptur Palpebra >10 400,000 Keratometri 40,000 NCT (Non Contact Tonometriy 15,000 23 | Pemeriksaan slit lamp 30,000 24 | Perimetri 100,000 25_| Probing duktus nasolakrimalis 70,000 26_| Protese per mata "700,000 27_| Retinometri 40,000 28__| Sondage kanalikuli lakrimalis 54,000 29 jing bulu mata 30,000 30_| Sracing komea 10,000 31_|Streak Retinoscopy ‘50,000 32_| Tes Anaplasi 10,000 33_| Tes Fistel 35,000 34_| Tes Ishihara/buta warna 35,000 35_| Tes Refraksi/ Autorefraksi 15,000, '36_| Tes Scimer 35,000 '37_| Tonometri Schiotz 10,000 38 _[Ultrasonografi Mata 125,000 i | PaRU 1_| Pungsi Pleura 325,000 2 | Pasang WSD 250,000 3_| Spirometri 100,000 4__| Uji Bronchodilatasi 50,000 X_|PSIKIATRI/KEDORTERAN JIWA Electro Convulsive Therapy dengan anestesi (350,000 Visum et Repertum Psychiatricum 250,000 Family Therapy "300,000. Hypnoterapi 300,000 [Keterangan Bebas Narkoba 50,000 [Pemeriksaan Kesehatan Mental 350,000 Psikoterapi individu 80,000 Psikoterapi kelompok (> 2 orang) 300,000 Rehabilitasi psikososial "300,000 [Tes MMPI-2 250,000 [REHABILITASI MEDIK - FISIOTERAPT [Aktinoterapi infrared radiation 50,000 Elektroterapi microwave diatermi 50,000 [Elektroterapi paradisasi ‘50,000 inhalasi /nebulisasi ‘50,000 30,000 Paket terapi (microwave diaterm + inhalasi + vibrasi) 125,000 fTerapi 2 modalitas 50,000 fTerapi 3 modalitas ‘50,000 “exercise 40,000 fTerapi massage/ manipulatif 40,000 fTerapi okupasional 30,000 HTerapi bieara/speech therapy | 30,000. FTerapi parafin bath 40,000. [Terapi vibrator 40,000, ‘Traksi lumbal 45,000 1_| Blink Reflex 250,000 2 | BEG (Elektroensefalograf {350,000 3_[ EMG (Elektromyelografi) 350,000ENG/NCY (Elektroneurografi/Neuro-Conduction Velocity) Injeksi blok saraf panduan USG Injeksi lokal jaringan lunak panduan USG. Injeksi lokal steroid pada jaringan lunak Injeksi saraf tepi Injeksi spinal segmental Injeksi trigger zone 1-3 titik Injeksi trigger zone 4-6 titik Injeksi trigger zone > 6 titik i Lumbal Pungsi sendi kecil Pungsi sendi besar Tes fungsi lubur ‘Tes MMSE Ultrasonografi Saraf TELINGA. HIDUNG, TENGGOROK ‘Aspirasi furunkel/karbunkel/abses/kista/pscudokisia ‘Antrostomi ‘Aspirasi_abses/ infiltrat peritonsil ‘Corpus alienum hidung/ lubang telinga Corpus alienum hidung/ tubang telinga dengan penyulit Ekstirpasi jaringan granulasi Liang Telinga (LT) Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit LT Ekstraksi corpus alicnum hidung Ekstraksi corpus alienum hidung dengan penyulit Ekstraksi corpus alienum tenggorok (orofaring, hipofaring) Ekstraksi corpus alienum tenggorok dengan penyulit (orofaring, hipofaring) Ekstraksi serumen prop 1 LT/ spooling Ekstraksi serumen prop 1 LT dengan penyulit/ spooling ‘Ekstraksi serumen prop 2 LT, i Ekstraksi serumen prop 2 LT dengan penyulit/ spooling Fiber optik Gips aurikuler/ fiksasi Gips untuk fiksasi eksterna hidung HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya <5 cm HT vuinus laseratum dorsum nasi dan sckitarnya 5 - 10 cm Repair dan HT daun telinga dan sekitamnya 5-10 em 21 | HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya > 10 cm 400,000 22_| insisi abses peritonsil 300,000 23 | Insisi abses retroaurikula. 150,000 24 | Insisi abses septum nasal 120,000 25 _| Insisi abses septum nasal dengan penyulit 200,000 26 _| insisi furunkel/ karbunkel abses LT 75,000 27 _| Irigasi LT/ear toilet 70,000 28 | Irigasi sinus/cuci sinus 100.000 29 | Kaustik 70,000 '30_| Nasoendoskopi sudut 0 75,000 31_| Nasoendoskopi sudut 30° 100,000 '32_| Nasoendoskopi sudut 70° 125,000 33_| Nose toilet 70,000 34 _|Polipectomi 100,000 35_| Polipectomi dengan penyulit 232,000 '36_| Repair dan HT daun tclinga dan sekitamya < 5 cm 200,000 37, 300,000Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya > 10 cm 400,000, ‘Sinuskopi 300,000 ‘Tampon anterior I = 4 untuk diagnosis ‘50,000 ‘Tampon anterior untuk epistaksis 70,000, ‘Tampon anterior untuk epistaksis dengan penyulit 150,000 ‘Tampon liang telinga pada infeksi/perdarahan 70,000 “Tampon posterior untuk epistaksis 125,000 ‘Tampon posterior untuk epistaksis dengan penyulit 250,000 “Tampon untuk fiksasi 200,000 Tes cairan LT 50,000 ‘Tight over heacting (HT) 75,000 C._TINDAKAN MEDIS KAMAR BERSALIN NO. JENIS TINDAKAN TARIF PERDA (Rp)| 1_|Paket persalinan normal oleh dokter spesialis 520,000 2 |Paket persalinan penyulit oleh dokter spesialis 590,000. 3__|Paket persalinan normal oleh dokter umum. 300,000 4 _[Paket persalinan normal oleh bidan 180,000 D._TINDAKAN HEMODIALISIS NO JENIS TINDAKAN |TARIF PERDA (Rp)| 1_| Hemodialisis 600,000 2_ | Hemodialisis Standar Laktat ‘700,000 3_| Hemodialisis Standar Asetat 750,000 4_ | Utra Filtrasi 150,000 E._TINDAKAN AKUPUNETUR MEDIS NO. JENIS TINDAKAN ITARIF PERDA (Rp}} 1_|Tindakan Akupuntur Tanpa Alat 50,000 2_|Tindakan Akupuntur Dengan Alat 70,000 3__[Tindakan Akupuntur Estetika 100,000 F._TINDAKAN MEDIS LAINNYA no | JENIS TINDAKAN TARIF PERDA (Rp}| [Pelayanan perawatan di rumah pasien (home visit/care) 1 (satu) 1 : 70,000 kati kunjungan 2__|Senam hamil per pasien 15,000 WALIKOTA DEPOK, 1. NUR MAHMUD! ISMAILTENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK TINDAKAN OPERATIF 1.__ONE DAY SURGERY No JENIS PELAYANAN ee (Rp) 1_| Akomodasi 60,000, [2 [Visite dokter spesialis 50,000 3_[Askep I 15,000 * | Tindakan Operatif Cito dikenakan tambahan biaya 25% tarif l._TINDAKAN OPERATIF T. 7 NO JENIS TINDAKAN ee (Rp) ‘A | KEBIDAWAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN | 1_| Dilatasi dan kuretase dengan penyulit 1,500,000, 2_| Biopsi ginekologi 1,500,000, 3_| Eksplorasi, Re-hecting 1,500,000 4._| Ekstirpasi polip 1,500,000 5_| Embriotomi 3,500,000 6 [EV.EF 500, 7_| Histerektomi + ‘8,000,000 8 _| Histerektomi dengan penyulit 8,000,000} 9 | Histerektomi radikal 8,000,000 10 | Histerektomi total/ subtotal ‘8,000,000 11 | Insisi kista bartolin dengan penyulit 1,500,000_| 12 | Insisi kista garner dengan penyulit 1,500,000 13 | Insisi/ ekstirpasi kista bartolinitis dengan komplikasi 14 | Kehamilan Ektrauterine Terganggu (KET) al 15 | Kuretase 16 | Kuretase abortus inkomplet/ BO dengan penyulit 17 | Kuretase dengan penyulit (Mola Hidatidosa, Mixed Abortion) 3,500,000 18 | Kuretase ginekologi (hiperplasi/ polip endometrium) 19 | Laparaskopi - tubektomi 20 | Laparaskopi kistektomi 21 | Laparaskopi miomektomi 8,000,000 22 | Laparatomi-kistektomi 3,200,000 23 | Laparoskopi 4,500,000 24 | Laparoskopi diagnostik 3,500,000 25 | Laparotomi KET dengan penyulit 6,000,000 26 | Laparotomi + vc 6,000,000 [27 [Laparotomi myektomi 3,200,000 28 | Lepas IUD dengan penyulit 1,500,000, 29 | Manual plasenta dengan penyulit | 1,300,000, 30 | Mini Laparatomi 3,200,000 zi 31 | Miomektomi mioma geburt 3,500,000 32 | Myomektomi_ dengan penyulit 6,000,000,1,500,000 8,000,000 3,500,000 6,000,000 3,200,000 8,000,000 6,000,000 8,000,000 8,000,000 950,000 43 | Tubektomi Post Partum/ Interval 3,500,000 44 | Tumor Ganas Ovarium 8,000,000 L t 1_| Abdominoperineal pulithrough _| 8,000,000 2 | Amputasi 1 jari tanpa penyulit 2,000,000 3 | Appendictomy dengan laparaskopi — | 8,000,000 4 | Appendiksitis akut tanpa penyulit 2,250,000 5 7 Appendiktomy phegmonosa, ganggrenosa, perlengketan 6,000,000 S | Appendisitis perforasi 3,500,000 7_| Barry packing KGB Ieher 4,000,000 8 | Bouginasi 1,800,000 9 | CAPD 8,000,000 BH 10 | Cholesistectomy dengan laparaskopi 8,000,000 _| 1 | Cholesistectomy dengan penyulit biliodigetive 8,000,000 12 | Cimino 3,000,000 13 | Colostomy per Laparatomy 8,000,000 14 | Debridement / necrotomy Tuas 3,000,000 15 | Diseksi aksilla 3,000,000 16 | DPL trauma abdomen _| 3,900,000 17 | Eksisi FAM Multiple / bilateral 3,200,000, 18 | Eksisi fibroadenoma mammae (FAM) 2,250,000 19 | Eksisi tumor jinak diameter 2 2 cmilipoma, aterom,dll) 3,900,000 20 | Eksisi tumor sub mandibula 3,900,000, 21 | Pksplolarsi/eksisi kista duktus thyroglossus 5,500,000 22 | Eksplorasi dan exitirpasi Baker's Cyst 3,500,000 23 | Eksplorasi undencensus testis / orchidectomy 3,900,000 24 Eksplorasi/ektirpasi ganglion dalam narkose 1,500,000 25 | Bkstirpasi/eksisi besar dengan unsur kosmetik 4,200,000 26 | Ekstraksi korpus alienum subkutan/dalam 2,000,000 27 | Fasciotomi 1,500,000 28 | Ginekomastia 2,700,000 29 | Gynaecomastia unilateral 2,700,000 30 | Gynnaccomastia bilateral SI 8,000,000 31 | Hemiikolektomi kanan / kiri 6,800,000 32 | Hemoroidektomi 3,200,000 33 | Hemorrhoidectomy dengan stapler gun. 8,000,000 34 [Hemorroidektomi dengan penyulit 6,000,000 4 35 | Heniotomy dengan laparaskopi 5,700,000 36 _| Hernia Inguinalis / scrotalis unilateral 5,700,000 37 | Hernia Strangulata dengan reseksi usus 8,000,000 _|Herioplasti 4,500,000 38 39 | Hernioraphy pasang mesh graft dua sisi 40 | Hernioraphy_umbilikalis / incisional dengan atau tanpa mesh graft 41 | Herniotomi anak Herniotomi dan hernioraphi_pasang mesh 8,000,000 8,000,000 3,200,000 45 | Hidrocelektomi dengan penyulit 3,900,000 46 | Higroma colli 8,000,000 5,200,000 5,000,000 8,000,000 47 | Invaginasi dengan penyulit 4,900,000, [48 | Kolostomi 4,200,000 49 | Labioplasty 3,200,000 50 | Laparatomy appendektomi (perforasi) “| 8,000,000 51 | Laparatomy dengan adhesiolysis Iuas 8,000,000 Laparatomy dengan multiple organ injury + 8,000,000 Laparatomy eksplorasi/ Peritonitis, 4,300,000 54 | Laparatomy pada appendicitis perforasi difusa 8,000,000 55 | Ligasi tinggi varicocelle / hidrocelle 3,200,000 56 | Limphadenectomy/open biopsi 1,500,000 57 | Lobuloplasty 1,500,000) 58 | Mamma aberans 3,500,000, 59 | Mile’s operation 6,000,000 60 | Open Cholesistectomy 5,700,000 Orchidopeksi 8,000,000 62 | Palatoplasty 6,000,000 63 | Paraanal fistel 3,500,000 64 | Pasang Double Lumen Semi permanen [- 3,500,000 65 | Perforasi gaster / duodenum / usus halus / colon 8,000,000 66 | Radical mastectomy 5,700,000 67 | Radical neck dissection 8,000,000 68 | Rekontruksi pasca trauma [8,000,000 69 | Repair prolaps recti dengan Thiersch procedure 6,000,000 70 | Sirkumsisi dalam narkose 1,100,000. Sirkumsisi fimosis 1,500,000, 72 | Skin graft kecil 1,500,000 73 | Skin graft uas 4,900,000 74 | Splenectomi (trauma) 8,000,000 75 | Stripping Varices 8,000,000 76 | Superfisial parotidectomy, Total Parotidectomy 8,000,000 77 | Thoracotomy 8,000,000 78 | Tiroidektomi 5,700,000 79 [Torakostomia 5,700,000 80 fw excision dengan graft 6,000,000 c¢ | BEDAH ORTHOPEDI { 1_| Amputasi 1-2 jari 2,200,000 2_| Amputasi > 1 ckstremitas 6,000,000 3_| Amputasi > 5 jari 6,000,000, 4 | Amputasi 3-5 jari 3,500,000 5_| Amputasi kaki, lutut 3,000,000. 6 Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon sheath [2,200,0007 _[Angkat Kierschner wire 2,000,000 8 | Angkat korpus alienum superfisial 2,000,000 9 | Angkat plate dan screw 2,000,000 10 | Anterior cruciate ligament reconstruction 8,000,000 11 | Anterior disectomy for correction of scoliosis 8,000,000 12 | Artery, large, injury, microsurgical repair (multiple) 8,000,000 13 | Arthroscopy debridement 8,000,000 14 | Arthroscopy debridement knee 6,000,000 15 | Arthroscopy diagnostic 6,000,000 16 | Arthroscopy meniscectomy, arthroscopy synevectomy 8,000,000 17 | Arthroscopy meniscus repair {8,000,000 18 | Arthroscopy remove loose body 8,000,000 19 | Arthroscopy remove loose body 8,000,000 20 | Biopsy vertebra (1 level) {6,000,000 21 | Bonegraft yang sulit 4,700,000 | 22 | Carpus, delayed/ non-union, rekonstruksi 6,000,000 23 | Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fiksasi interna 6,000,000 24 [CDH 6,000,000 25 | Closed reduction + pemasangan gips 6,000,000 | 26 | Collateral ligament reconstruction 8,000,000 27 | CP correction 6,000,000 28 | crev 6,000,000 29 | Debridement dan anterior fusion in TB spine dengan stabilization 8,000,000 30 | Debridement dengan amputasi skin loss digiti 6,000,000. 31 | Debridement laka sedang 3,900,000 32 | Debridement luka sedang - luas, guttering, drainase 3,000,000 33 | Decompression (unilateral) 6,000,000 34 | Decompression laminectomy for HNP, Tumor, and Spinal Stenosis 8,000,000 35 | Discograf multilevel 8,000,000 36 | Discograph (I level) 6,000,000. 37 | Eksisi tendon sheath (ckstremitas atas), ganglion/villo nobula synovitis 6,000,000 38 | Eksisi tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa 6,000,000 39 | Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal excision) 6,000,000 40 | Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 8,000,000 41 | Elbow, tennis elbow, release 8,000,000 42 | Faset block (I level) 6,000,000 43 | Faset block (multilevel) 6,000,000 44 | Fiksasi intemal fraktur dan dislokasi clavicula 3,000,000 45 | Fiksasi internal fraktur tulang belakang 4,700,000 46 _| Fiksasi internal fraktur/dislokasi tulang ekstremitas {6,000,000 47 | Foraminal block (I level) (6,000,000 48 | Foraminal block (multievel) {6,000,000 49 | Fracture acetabulum 1 collum-ORIF 8,000,000 50 | Fracture acetabulum dan pelvis-ORIF inequality- acetabulum dan pelvis, 8,000,000 51. | Fracture artikuler-MIPO/ORIF Artikuler 8,000,000 52 | Fracture pelvis simple-fiksasi eksterna pelvic ORIF 8,000,000 53 | Fraktur tulang belakang + fiksasi eksternal (6,000,000 54 | Fraktur_tulang panjang-ORIF and implant removal (long bone) single (6,000,000 bs Fraktur simpel dengan fiksasi eksternal 4,200,0008,000,000 Injury, debridement 1-3 jari 6,000,000 Instability, joint infection-Arthodesis: 6,000,000 Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fixation (singe) (6,000,000. Jari, crush injury (complex) wound debridement 6,000,000 _| Jari, crush injury (simple), wound debridement 3,500,000 Jari, defect/ contracture (multiple), rekonstruksi 6,000,000 Jari, defect/contracture (single) rekonstruksi 8,000,000 Jari, deformities, koreksi —T 8,000,000 Jari, deformities, major reconstruction procedure 8,000,000 Jari, deformities, osteotomy 8,000,000 74 | Jari, deformity, instrinsic muscle releasc/transier/extensor relocation 75 | Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular reo vl Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi internal (multipie) 8,000,000 77 | Jari, macrodactyli, debulking 8,000,000 78 | Jari, polydactyli, amputasi dengan rekonstruksi | 8,000,000 79 [eax Ting constriction (single), koreksi 3,500,000 80 | Jari, scar, revision osteotomy 3,500,000 81 | Jari, superficial infection, drainage 3,500,000. Jari, swan neck, /Boutonniere deformity (single), koreksi 8,000,000 Jari, syndactyli (multipel) 8,000,000 Jari, syndactyli (single) koreksi 8,000,000 _| Jari, trauma, terminalization {single) 8,000,000 Jari, tumors, excision with diseection of neurovascular bundle {6,000,000 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 8,000,000 88 | Jari, various lesions, Ray amputation (single) 8,000,000 89 | Jari/digit, stump, revision 3,500,000 90 | Joint leg inequality-bone lengthening transport 8,000,000 91 | Joint leg inequality-bone lengthening transport 8,000,000 al Joint stiffness-Liberation '8,000,000 93 | Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division) _|_ 8,000,000 | 94 | Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 8,000,000 95 | Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 6,000,000 96 | Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 8,000,000 Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis 8,000,000 : above/ below knee dan ekstremitas atas, synovectomy 8,000,000 99 | Limb ablation 1 jari (toe) 6,000,000 100} Limb salvage procedi , hemipelvektomi, fore-quarter amputation 8,000,000 [101 | Major desioughing, wound debridement of the ‘spine 6,000,000102] Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation with general lanaesthesia 6,000,000 Marginal excision bone tumor, open biopsy spine tumor 8,000,000 Marginal excision of soft tissue 6,000,000 Medial collateral reconstruction 8,000,000 Memindahkan tulang yang mudah 2,200,000 Menyambung > 1 saraf 3,900,000 108 | Menyambung satu saraf 2,200,000 | 109 [Menyambung satu tendon 2,200,000 110] Menyambung tendon dengan penyulit 6,000,000] 111 | Menyambung tendon lebih dari satu 3,000,000 112|Menyambung tendon yang mudah 2,200,000 113] Microendoscopic dissection (1 level) 8,000,000 114 | Microscopic dissectomy (1 level) 8,000,000 MIPO Multipel fracture tulang panjang MIPO/ORIF 117] Multiple tendon graft Multiple tendon transfer Nail bed, laceration, repair (single) dan (multiple) Necrotic tissue > 1 kompartemen otot-debridement STSG 6,000,000 121| Necrotic tissue-kompartemen otot-debridement ot 6,000,000 122| Neglected case-bone reconstruction 8,000,000. Nerve mitas atas) entrapment syndrom (others), decom| n with er 0.00 124 | Nerve (ckstremitas atas) Guyon's tunnel syndrom, release (unilateral) 6,000,000 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndrome, release(bilateral dengan nen lendoneurolysis) 2 126 | Nerve (ckstremitas atas), entrapment syndrom (others) {6,000,000 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrom (others), decompression (bilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon’s tunnel syndrom release (bilateral with lendoneurolysis) 129 130) 131 8,000,000 132] Nerve ulnar, entrapment, transposition 8,000,000 133| Nerve various lesions, primary/secondary suture 8,000,000 134| Nerve, various lesions, biopsy 8,000,000 135 | Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) I 8,000,000 136] Open dissectomy multilevel 8,000,000 137| Open dissectomy (1 level) 8,000,000 138 | Open door laminoplasty 8,000,000 139] Open knee debridement 6,000,000, 140] Open reduction fractur, fraktur sendi 8,000,000 141] Open reduction fusion/alat transverse fusion 8,000,000 142] Open reduction of spinal fracture + stabilization 8,000,000 143 | ORIF, DHS 6,000,000. 144 | Osteotomy 8,000,000 145 | Pasang plate dan screw 2,200,000 146 | Pasang plate dan screw sulit 3,000,000 147] Pasang plate/screw pada fraktur acetabulum 4,900,000148 | Pasang protesa fraktur colhum femoris 5,500,000 149 Pasang traksi 150| Pasang/angkat plate dan screw dengan penyulit, fraktur acetabulum Pengikisan tulang akibat TRC 4,700,000 Pengikisan tulang pada hutut 4,700,000 Plaster application of extremity and spine 6,000,000, Posterior cruciate ligament reconstruction 8,000,000 155} Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/Anterior Stabilization 8,000,000 = [se Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/ Anterior ‘Stabilization 8,000,000 | 157| Ray amputation, bonegraft only, bone open biopsy 6,000,000 158 Recurrent shoulder dislocation repair TUBS AMBRI 8,000,000 Removal implant (single) 8,000,000 Removal implant > 1 6,000,000 Removal of implants (plate, nail, screw) 8,000,000 Replantasi jari atau tangan 8,000,000 163 |Replantasi jari atau tangan. 4,100,000 164 |Reposisi, immobilisasi case 2,200,000 165 | Reposisi, imobilisasi 1,500,000 166 | Revisi THR (hemiarthroplasty) 8,000,000 167 | Revisi TKR/ACL 8,000,000 168| Rotator cuff repair by arthroscopy 8,000,000 169 Scoliosis correction with Thoracoscopy 8,000,000 170| Sendi (ekstremitas atas), rush rods/wires/screw removal 6,000,000, 171] Sendi ari), contracture, capsulectomy/capsulotomy 8,000,000 172] Sendi (ari), various lesion, arthrodesis {3,500,000 173] Sendi Gari, various lesions, replacement arthroplasty 8,000,000 174 | Sendi (wrist), various lesions, arthodesis 8,000,000 175] Shoulder hemiarthroscopy 8,000,000 176 [Spinal TB, debridement tulang belakang 4,400,000 177 | Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy 6,000,000 178 | Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (single) 6,000,000 179} Tendon sheath (ekstremitas atas) bowstinging/entrapment, pulley rekonstruksi 6,000,000 | 180] Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single dan multiple) drainage 181| Tendon sheath (ckstremitas atas), trigger jari (multiple) release 182| Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (single) release 183| Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (multiple) 184 | Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 185 | Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) ‘Tendon-flexor (ekstremitas atas}, defect grafting (single) 187] Thumb, deformities, koreksi 188| Thumb, paralysis, opponens plasty 189| Total amputasi femur 190 Total Disc Replacement (Multilevel) 191| Total Hip replacement 192] Total Knee replacement Total patellectomy, corrective osteotomy surgery, wide excision benign tumor, lcurretage with bonegraft L[194 [Total shoulder replacement 8,000,000 195| Transfer tendon | 3,900,000 196 | Wide excision radical excision tumor ekstremitas alas 8,000,000 D | BEDAH DIGESTIF 1 [Anterior reseksi 4,900,000 2 | Biliary drainase ikterus obstruktit 4,900,000 3_| Bilio digestif 6,400,000 4 | Breast conserving surgery 8,000,000 5_| By pass gaster 4,800,000 [6 | Cimino 3,000,000 7_| Diseksi axilla dengan penyulit ‘8,000,000 8 | Distal pancreatectomy 5,700,000 9 | Eksisi biopsi tumor jinak < 3 cm 1,500,000} 10 | Exsisi biopsi tumor jinak > 3 cm 1,500,000 Eksisi luas lokal ‘8,000,000 12 | Eksisi mammae aberans bilateral 8,000,000 13 | Eksitirpasi/ eksisi luas dg unsur kosmetik ‘8,000,000 14 Fistulectomy simpel 4,200,000 Fistulektomi dengan penyulit 8,000,000 16 | Fundoplikasi 8,000,000 17 | Gastropexy 8,000,000 18 | Hemikolectomi (6,800,000 19 | Tnvaginasi 4,200,000 20 | Invaginasi dengan penyulit 4,900,000 21 | Kista pankreas 4,300,000 22 | Kolonskopi-endoskopi 8,000,000 23 | Kolostomi sederhana 4,200,000 24 | Kolostomi/ileostomi 8,000,000 25 | Kraniotomi 12,000,000 26 | Ladd Operation 5,700,000 27 | Laparascopy diagnostik C 4,000,000, 28 | Laparatomi dengan penyulit 5,700,000 29 | Laparoscocy Herniotor 5,700,000 30 | Laparoscopy Abdominoperineal resection 5,700,000 31 Laparoscopy. Appendiktomi 5,700,000 32 _| Laparoscopy CAPD 8,000,000 33 | Laparoscopy Cholesystectomi 8,000,000 34 | Laparoscopy Hand assisted colectomy 8,000,000 35 | Lily operation 8,000,000 36 | Lobektomi tiroid 8,000,000 37_| Low anterior reseksi 5,700,000 38 | Multipel FAM dengan penyulit 8,000,000 39 | Open kolesistektomi 5,700,000 40 | Operasi Ocsofagus 6,900,000 41 | Prolapsus recti 6,800,000 42 | Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya 5,700,000 43 | Prosedur Miles 6,000,000 44 | Rectovaginal fistel 6,700,000 _| 45 | Rectovesical fistel 6,900,000 46 | Reseksi anastomosis 8,000,00048 | Rescksi divertikel duodenum a | 49 | R-Y Anastomosis 8,000,000 50 | Sigmoidektomi 6,900,000 Sistoskopi lokal 1,500,000 Stappler hemoroidekiomi 4,400,000. Sub total / total gastrektomi 7,200,000 Total kolektomi Transposisi kolon Trauma tumpul abdomen multiple organ injury ‘Tube gastrostomi [58 | Tube gastrostomy. 4,600,000 59 | Volvulus dg penyulit 6,000,000 4 Whipple Operation 8,300,000 E | BEDAH UROLOGI 1_| AifDJ sten dengan penyulit 3,500,000 2 | ADJ sten lokal 1,400,000 3_| AM DJ sten narkose 2,800,000 4 | Bouginasi urethra 2,100,000 5_| Biopsi buti buli/testis/prostat 3,900,000 6 | Cytostomy manual/ cystofyx 1,500,000 7 | ESWwL 2,800,000 8 | Hidrocelektomi 3,900,000 | 9 | Koreksi priapism 4,500,000 Meatotomi lokal 1,400,000 Meatotomi narkose 2,100,000 Nefrektomi total/ partial 5,900,000 Nefrolithotomi 5,700,000 Nefropheksi 4,700,000 Open Prostatektomi 6,000,000 Open renal biopsi 2,800,000 Operasi Peyroni 4,500,000 Orchidectomi subcapsular 3,900,000 Prostatektomi Retropubik 4,900,000 RPG 2,800,000 Sistokopi lokal 1,400,000 22 | Sistokopi narkose 2,100,000 23 | Sistostomi per kutan 1,400,000 24 | sistotomi narkose 2,100,000, 25 | Ureterolithotomi proksimal/ tengah 4,900,000 26 | Urethroskopi lokal 1,400,000, 27 | Urethroskopi narkose 2,800,000 28 | Verikokel 3,900,000 29 | Vesikolitotomi 6,000,000 ¥ | BEDAH ONKOLOGI 1_| Breast conserving surgery 8,000,000 2_| Diseksi axilla dengan penyulit 8,000,000 3_| Eksisi mammae aberans bilateral 2,000,000 4_| Eksisi luas lokal ‘8,000,0005 | Eksitirpasi/ cksisi nas dg unsur kosmetik — [8,000,000 6 _| Lobektomi tiroid 8,000,000 7_| Multipel FAM dengan penyulit ‘8,000,000 G | BEDAH SARAF 1 _| Kraniotomi 12,000,000 2_| Endovascular neurosurgery 12,000,000 3_| Neuroendoscopic surgery 12,000,000 4 | Operasi tumor otak 12,000,000 5_[ Operasi tumor spinal 12,000,000 H | BEDAH MULUT li [Angkat arch bar/ wire dengan penyulit 3,500,000 2 | Biopsi intra bony 2,200,000 3_| Debridement abses [- 2,200,000 4 | Debridement Fraktur Dentoalveolar 1 rahang 2,200,000 5_| Debridement Fraktur Dentoalveolar 2 rahang 3,500,000 6 _| Eksisi biopsi + multipel ekstraksi 3,500,000 7_| Eksisi biopsi tumor jinake 1,600,000 Ekstirpasi tumor jinak 3,500,000 9 | Enucleasi kista besar + ekstraksi multipel 3,000,000 10 | Enucleasi kista kecil - sedang + ekstraksi multipel 2,200,000 11 | Hemi mandibulektomi 5,000,000 12 | Hemi mandibulektomi + Rekonstruksi 12,000,000. 13 | Marginal reseksi 3,000,000 14 | Marsupialisasi ranula bilateral 3,000,000 15 | Marsupialisasi ranula unilateral 2,200,000 16 | Maxillectomy / Mandibulektomy 12,000,000 17 | Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi 2,200,000 18 | Odontectomy 2 gigi dgn multipel ckstraksi 3,000,000 19 Odontectomy 3 gigi dgn multipel ekstraksi 4,700,000 20 | Odontectomy 4 gigi dengan multiple exstractie 6,000,000. 21 | Radical curctase 3,000,000 22 | Reduksi fraktur terbuka mandibula/maksila komplcks 12,000,000. 23 | Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/ mandibula 5,000,000 24 | Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/ mandibula 3,000,000 25 | Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula 2,200,000 26 | Repair sof tissue 2,200,000 27 | Reposisi dislokasi TMJ 2,175,000 28 | Reposisi rahang/dislokasi TMJ dengan penyulit 6,000,000 29 | Tutup OAF dengan bucal flap 1,600,000, 30 | Tutup OAF dengan palatal flap 2,200,000 I_| JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 1_| Angiografi Koroner 12,000,000 2_| Angiografi Perifer 12,000,000 3 | Mitral Valve Clip 12,000,000 4 | Parachute 12,000,000 _|‘Terapi Chronic Total Occlusion (CTO) Pemasangan Balon (Balloon Mitral Valvuloplasty), Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) Femasangan alat pacu jantung sementara (Temporary Pace Maker / TPM) Pemasangan alat pacu jantung permanen (Permanent Pace Maker / PPM) Terapi Left Atrial Appendage (LAA) Occlusion Koreksi Katub Jantung (Valve Repair / Repla Fenggantian pembuluh darah aorta asendens (Bental Operation) ment) Operasi Bypass Jantung (Coronary Arterial Bypass Grafting / CABO) 15 | Operasi Penyakit Jantung Bawaan MATA Aff hecting anak Aff hecting anak dengan penyulit Anterior/ posterior sklerotomi Aspirasi/ irigasi hifema Biometri dengan penyulit Biopsi adneksa mata Biopsi adneksa mata dengan penyulit 8 | Biopsi tumor orbita ECCE tanpa IOL ECCE dengan JOL Eksisi tumor adneksa kecil Eksisi tumor adneksa sedang Ekstirpasi granuloma anak 14 | Ekstraksi benda asing 16 | entropion 1 (satu) mata 15 | Ektropion sikatriks/ entropion dengan laser Enucleasi Eviserasi Explant 1OL, Flap konjungtiva Foto koagulasi laser Goniotomi Granuloma Insisi Hordeolum ICCE tanpa irish claw ICCE dengan Irish Claw Injeksi intravitreal Injeksi kenacort supratarsal Insisi Hordeolum dengan penyulit Irigasi/ aspirasi sisa korteks Kapsulektomi posterior Kista Conjungtiva Koreksi ekstropion/ entropion Koreksi strabismus 1 - 2 ototKoreksi symblepharon [ 6,000,000 Laser iridotomi perifer 1,500,000 Orbitotomi anterior 6,000,000 Parasintesis| 7,500,000 Pemasangan irish claw 3,000,000 Phaco dengan IOL “4,000,000 Phaco tanpa IOL 3,000,000 Pterigium bare 1,250,000 Pterigium bare sclera dengan penyulit 1,500,000 Prerigium CLG 1,300,000 Pthisis bulbi (graft mukosa) 6,000,000 Repair rupture cornea 2,500,000 Repair rupture cornea sclera ‘3,500,000 Repair rupture palpebra. 2,500,000. Repair rupture palpebra full thickness (6,000,000 Repair rupture palpebra partial thickness 6,000,000 Repair rupture palpebra simpel 3,500,000 53 | Repair rupture palpebra transkanal 6,000,000 54 | Reposisi IOL. 1,500,000 35 | Reposisi Iris 1,500,000 56 | RetCam dengan Narkose 1,500,000. ‘57 | Rupture palpebra moderate 6,000,000 58 | Secondary Implant (dari RSUD) 1,500,000 59 | Secondary Implant (luar RSUD) 2,500,000 60 | Sondage dengan Probing 2,000,000 61 | Tindakan congenital fornix plastik 6,000,000 62 | Tindakan cyclodiatermi 6,000,000 63 | Trabeculektomi 2,000,000 64 | Ukur lensa bayi dan anak 1,500,000 65 | Yag laser 1,500,000 K | THT 1_| Abses daun telinga 1,500,000 2 | Abses leher dalam 1,600,000 3 | Abses retroaurikuler 1,500,000 4 | Antrostomi DAWO (pada anak) 2,900,000 5_| Antrostomi DAWO/ Sinuscopy 3,500,000. 6 | Aurikuloplasty tahap 1 (Mikrotia) 8,000,000 7 _| Benda asing liang telinga/hidung dengan penyulit 1,500,000 8 | Biopsi dacrah orofaring. 3,500,000 9 | Biopsi THT dengan penyulit 1,500,000 10 | Eksplorasi Abses Leher dalam 1 Kompartemen 3,500,000 11 | Eksplorasi Abses Leher Dalam 2 kompartemen 3,500,000 12 | tekstirpasi Renda Asing di Liang Telinga, Hidung, Tenggorok + Debridement 1,500,000 13 | Ekstirpasi Koleastoma Eksterna dengan Debridement 1,500,000, 14 | Ekstirpasi/Biopsi Massa di Liang Telinga, Hidung, Tenggorok | 1,500,000 15 | Blevasi/ Aurikuloplasty tahap 2 (Mikrotia) 8,000,000 16 | FESS 4,200,000 17 os dengan graf 8,000,000. 18 | Fiksasi fraktur os nasal tertutup 1,500,000.19 | Fistel Preaurikuler (1 telinga) 3,500,000 20 | Hematoma daun telinga 1,500,000, 21 | implant Koklea aI ‘8,000,000 22 | Incisi Abses Retroaurikular dan Debridement (1 telinga) 1,500,000 23 | Incisi Abses Septum 1,500,000 Insisi abses hidung 1,500,000 Insisi abses septum nasal 1,500,000 Kista daun telinga 1,500,000 Konkotomi 6,000,000 Lobuloplasty THT 1,500,000, Mastoidektomi 4,200,000 Mastoidektomi berat dan Tympanoplasti 8,000,000 Mastoidektomi dengan repair tulang tulang pendengaran 8,000,000 Miringotomi (1 telinga) 3,500,000 Pemasangan gromet/ vertikles 3,500,000 Polipektomi 2,900,000 Polipektomi khusus 6,000,000 Pseudokista aurikuler 1,500,000 Repair skar di Aurikula (lobuloplasty 1 telinga) 1,500,000 Septoplasti 2,900,000 Scptoplasti dengan penyulit 6,000,000 ‘Simpel Mastoidektomi dan Timpanoplasti 8,000,000 ‘Timpanomastoidektomi dengan repair tulang tulang pendengaran 8,000,000 Tonsilektomi 2,250,000 Tonsilektomi dan adenioidectomi 2,900,000 Tonsilektomi dan adenioidectomi dengan komplikasi 3,200,000 ‘Tracheostomi 1,500,000 KULIT DAN KELAMIN, Eksisi giant condyloma 1,500,000 PARU WSD dengan penyulit 1,500,000 Bronkoskopi dengan washing (BW) 3,500,000 Bronkoskopi dengan washing (BW) 3,500,000 Bronkoskopi dengan biopsi 3,500,000, Bronkoskopi pengambilan benda asing 3,500,000, WALIKOTA H. NUR IsMATLLAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS Il RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK PELAYARAN INTENSIF 1. PELAYANAN ICU/ICCU/NICU/PICU/SCU/HCU A. _KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN No. JENIS PELAYANAN TARE EEO (Rp) 1_| 1CU/ICCU/NICU/PICU/SCU) Visite dokter spesialis Anestesi 120,000, Visite dokter spesialis Non-Anestesi 120,000, ‘Askep I 30,000 2 [acu Visite dokter spesialis Anestesi 120,000, Visite dokter spesialis Non-Anestesi 120,000 ‘Askep TI 22,500 ‘Askep Hl 30,000 B. _AKOMODASI NO. JENIS RUANGAN TARE Ee (Rp) 1_ | ICU (intensif Care Unit) 500,000 2_ | ICCU (intensif Cardiac Care Unit) 500,000 3_| NICU (Neonatal Intensive Care Unit) 500,000 4_| PICU (Perinatal Intensive Care Unit) 500,000 '5_| SCU (Stroke Care Unit) 300,000 6 | HCU (High Care Unit) 300,000 C._TINDAKAN INTENSIF NO. JENIS TINDAKAN TARI PERD! (Rp) 1_ |Pasang CVP/CVC dengan penyulit 1,500,000 2 |intra Osseus Line 430,000 3_[intubasi 250,000 4 [Kateter Umbilikal 162,500 5 _[Manajemen intensif nyeri akut via epidural/biok perifer_ | 250,000 6 [Manajemen intensif nyeri akut via intravena 200,000 7_|Parasentesis abdominal 329,000JENIS RUANGAN Pasang CVP/CVC Pasang Double Lumen Temporer WALIKOTA DEPOK, H. NUR ISMAILLAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 8 TAHUN 2015 ‘TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS Il RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK PELAYANAN PENUNJANG I. PELAYANAN LABORATORIUM NO JENIS PEMERIKSAAN aaa A_|PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK 1_|HEMATOLOGI [Extra Venous/Arterial/Capillary Puncture 8,000, [Golongan Darah ABO + Rhesus. 20,000 |Jumiah Eosinofil 20,000 |Jumlah Retikulosit 22,500 [Hitung Jenis 15,000, LED. 15,000 |Paket Darah Lengkap (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri, 50,000 |LED, Hitung jenis, MCV, MCH, MCHC) ” Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri) 25,000 tt | 325,000 serum 10,000, ‘85,000 75,000 Hapusan Darah Malaria 40,000 [Hb Elektroforesis 175,000 125,000 jHologi Darah Tepi 100,000 Pewarnaan Sumsum Tula: 150,000 [Serum Tron (Fe) ‘55,000 60,000 [Tes Coombs Dirck ‘95,000 [Tes Coombs Indirek ‘95,000 [Paket Tes Coombs Direk & Indirek 185,000 75,000 105,000 315,000 [HEMOSTASIS [Activated Partial Thrombine Time (aPTT) 100,000 ‘Trombosit (ADP) 145,000 [Anti Faktor Xa 180,000 [Anti Trombin Uf 120,000 [Beta 2 Glycoprotein 1 450,000 315,000 225,000 225,000 [Faktor Von Willebrands 175,000 120,000 85,000‘TARIF PERDA (Rp) 225,000 25,000 170,000 Masa Pembekuan/CT 15,000 [Masa Perdarahan /BT. 15,000 Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR) 255,000 JENIS PEMERIKSAAN 100,000 ‘95,000, 250,000 Bilirubin Direk 27,000 Bilirubin Indirek 20,000 Bilirubin Total 27,500, (Gamma GT 30,000 [Globulin 20,000 [Kolinesterase 60,000 | Protein Total 27,500 [SGOT/AST 23,000 [SGPT/ALT 23,000 ©_|FUNGSI GINJAL [Asam Urat 23,000 IBUN 26,500 [Creatinin 26,000 [Creatinin Clearance 50,000, Ureum 25,500 h-FABP 185,000 LDH 70,000 ‘Troponin-I 255,000 “Troponin-T 205,000 Hs - CRP. 100,000JENIS PEMERIKSAAN Decigec Esot apeel EMRE [Dengue NSI Antigen ‘Anti Chlamydia igG Anti CMV ligG Anti H. pylori JigG Anti HVS 1 ligG Anti HVS 2 IgG Anti Rubella ligG Anti Toxoplasma figM Anti Chikungunya IgM Anti ChlamydiaNO JENIS PEMERIKSAAN eee ig Anti CMV 75,000 ig Anti H. pylori 75,000 }igM Anti HAV 125,000 gM Anti HVS 1 120,000 ligM Anti HIVS 2 120,000 igM Anti Leptospira 150,000 ‘Anti Rubella 150,000 igM Anti Toxoplasma 150,000 gM AntiFiBe ‘95,000 IgM S.typhi Rapid 102,000 ‘Syphilis Rapid 100,000 Malaria Antigen Rapid 82,000 eae es ree Ic Ean lerpes) PCR TB. 250,000 IRPR 55,000 [Rheumatoid Factor 56,000 [TPHA 55,000 VDRE. 32,000 Widal 44,000 6_|TUMOR MARKER [AFP 120,000 [ca 15-3, 210,000 [Ca 19-9 225,000 [Ca-125, 265,000 CEA 125,000 PSA Total 185,000 [Free PSA 375,000 INSE 295,000 [ca-72.4 475,000 [CYFRA 21.1 345,000 Iscc 245,000 MCA 125,000 7_|HORMON Beta HCG Kuantitatt 195,000 [Calcitonin 650,000 Estradiol 190,000 [Free T-3 155,000JENIS PEMERIKSAAN [TES URIN LAINNYA Asam Urat Urin [Creatinin Urin Paket Tes Narkoba I (AMP + BZO + THC + MOR) Paket Tes Narkoba Il (AMP + BZ0 + THC + MOR + }COC) | /Paket Tes Narkoba Ill (AMP + BZO + THC + MOR * |COC + MDMA) /Paket Tes Narkoba IV (AMP + BZO + THC + MOR + |COC + MDMA + METH) JANALISIS FESES [Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) [Feses Rutin [Tes Darah Samar (FOB) |ANALISIS CAIRAN TUBUH LAINNYA. [Analisis Cairan Otak/CSF_ [Analisis Cairan Pleura [Analisis Sperma [MONITORING OBAT [Aminophyllin/ Theophyllin Digoxin [Phenobarbital |PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGT /Biopsi Jari /Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) VC Jaringan (Potong Beku) [SITOLOGI [FNAB Deep (toraks, abdomen, tulNO JENIS PEMERIKSAAN TARIF PERDA (Rp) FNAB dengan Tindakan 215,000 Pap Smear 75,000 |PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI! KLINIK Paket pewarnaan sputum BTA 3x 50,000 |Pewarnaan BTA kulit/cairan tubuh 35,000, ‘Kultur BTA. 160,000 Kultur Cairan Tubuh 155,000, Kultur Darah 155,000 [Kultur Feses 155,000 Kultur Gall 125,000 [Kultur Mikroorganisme 155,000 [Kultur Pus 155,000 Kultur Sekret 155,000 Kultur Sputum 155,000 Kultur SS (Salmonelia/ Shigella) 165,000 [Kultur Urin 125,000 |Pewarnaan GO 32,000 [Pewarnaan Gram 31,500 |Pewarnaan Jamur 31,500, [Pewarnaan Negatif 31,500 Ul. PELAYANAN DARAH JENIS PELAYANAN | TARIF PERDA (Rp), 130 % tarif BPPD yang berlaku di UDD PMI Kota‘TARIF PERDA. JENIS PEMERIKSAAN (Rp) 130 % tarif BPPD Hr poses eet weds side | Golongan darah metode tabu: yang berlaku di [12 [icePacked —SS~*~—CSCSCSCCCCC]SCUDD PMI Kota. Depok bis [i apes ‘Test Cell (1 Paket Test Cell A, B, O) Til. _PELAYANAN RADIOLOGI JENIS PEMERIKSAAN [TARIF PERDA (Rp) ‘A_|RADIODIAGNOSTIK NON-KONTRAS ‘Abdomen polos/BNO 56,000 ‘Abdomen 3 posisi 125,000 ‘Ankle joint 55,000 Antebrachii 60,000 i 70,000 60,000 40,000 ‘55,000 60,000 60,000 55,000 ‘90,000, 55,000 ‘Schedel/kepala AP + Lateral 60,000, ‘Shoulder joint 55,000 Top Lordotic 65,000 Toraks anak 45,000 22 23 24 | Sinus paranasal/SPN 80,000 25 2631 28 | Toraks PA/ AP + Lateral ‘80,000 29 | Toraks PA/ AP + RLD 100,000 30 | Vertebra Lumbosakral 2 posisi 73,000 32 | Vertebra Servikal 2 posisi ‘65,000 33_| Vertebra Servikal 4 posisi 120,000 34 | Vertebra Torakolumbal 2 posisi Vertebra Lumbosakral 4 posisi 125,000 USG Upper Abdomen’ USG Lower Abdomen USG Ginjal USG Kepala Bayi USG Mammae 210,000 USG Musculoskeletal 250,000 10 | USG Tiroid 210,000 USG Soft Tissue 200,000 USG Toraks 131,000 USG Testis 210,000 12 | USG Transrektal 131,000 13_| USG Doppler Karotis 200,000 14 | Mammography 289,000 USG dengan print ditambah 25% (per lembar) | RADIOGNOSTIK CT SCAN DAN MRI ‘CT Scan Kepala Non Kontras ‘CT Scan Kepala Kontras ‘CT Scan Toraks Non-Kontras ‘CT Scan Toraks Kontras ‘CT Scan Whole Abdomen Non Kontras ‘CT Scan Whole Abdomen Kontras so}c0] 3 }on}en} |e }ro]— | IV. PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS No JENIS TINDAKAN |TARIF PERDA (Rp) 1_| Audiometri 80,000 2_| CPAP/hari 100.000 4 | EKG 40,000 3_| Fototerapi 115,000 6_| infus/syringe pump/ hari 50,000NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF PERDA (Rp) 7_| Monitor TTV/ hari 50,000 8_| Neo Puff/ hari 100,000 9_| Pemakaian Couve/hari 100,000 [20 | Pemakaian Head Box/hari 30,000 11_ | Pemakaian inkubator/hari 75,000 12 | Pulse Oxymetri/ hari 50,000 13 | Pulse Oxymetri > 2 parameter/hari 100,000 16 | Timpanometri ‘80,000 V.__PERBEKALAN KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN TARIF PERDA (Rp) 1_|Obat Bahan Medis Pakai Habis 125%HNA_ 2_|Oksigen 1 (satu) jam pertama 20,000 10,000 3_JOksigen per jam berikutnya Vi__PELAYANAN FARMASI NO JENIS PELAYANAN [TARIF PERDA (Rp) 1 |Pelayanan obat per R/_non-racikan (obat jadi) 500 2 [Pelayanan obat per R/_racikan 1,000 3_[Peracikan non-serbuk kering per R/ 3,000 Vi. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH ‘TARIF PERDA NO JENIS PELAYANAN SAAT IN fp} 1_|Pelayanan Memandikan jenasah ~ Dewasa 160,000 ~Anak 120,000 2__|Pembungkus Jenazah 160,000 120,000 160,000 500,000 320,000 480,000 Vil. PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN ‘TARIF PERDA NO JENIS PELAYANAN SAAT INI (Rp} 1 [Pelayanan pasien dari RSUD Kota Depok ke RS Rujukan = zona 1 (0-10 km) 50,000 100,000 [zona 2 (10-20 km)NO - zona di atas 30 km 200,000 : 8.000/km - Kee. Sawangan (7 km) - Kee. Bojong Sari (10 km) Kee. Limo (12 km) |- Kec. Cinere (14 km) - Kec. Sukmajaya (17 km) - Kee. Cilodong (22 km) f Kec. Pancoran Mas (15 km) JENIS PEMERIKSAAN ” “ea - zona 3 (20-30 km) 150,000 [Luar Wilayah Kota Depok : Ja. Atang Sanjaya, RSUD Cibinong, Marzuki Mahdi, IRSUD Kota Bogor, PMI Bogor dan sekitarnya. lb. RS Fatmawati, Pasar Rebo, Kramat Jati, RS Haji, |dan sekitarnya. ic. RSCM, Persahabatan, Harapan Kita, Dharmais, |Sulianti Saroso, Ciawi, Cisarua dan sckitarnya. [> Keterangan : Tarif diluar biaya tol