LAPORAN KASUS

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

DISUSUN OLEH :

dr. Dhandia Rifardi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD PETALA BUMI

2020
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

dr. Dhandia Rifardi

Subjective

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar.
Pusing dirasakan selama < 5 menit. Pusing muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien
merasa lingkungan sekitar berputar-putar terutama saat perubahan posisi kepala dari posisi tidur
ke posisi duduk serta saat berjalan pasien merasa ingin terjatuh. Saat terjadi serangan pasien
berbaring dan menutup kedua mata untuk mengurangi keluhannya. Keluhan disertai dengan mual
dan muntah > 3 kali dan berkeringat. Muntah berisi sisa makanan dan tidak menyemprot. Tidak
ada keluhan rasa penuh di telinga, telinga berdenging, penurunan pendengaran, gangguan
penglihatan, demam, kejang, nyeri kepala, lemah anggota gerak maupun baal di daerah wajah.
Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama
dengan intensitas pusing kurang lebih sama dengan keluhan sekarang yaitu muncul tiba-tiba saat
perubahan posisi kepala. Pasien hanya berobat ke bidan.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu tidak terkontrol dan
stroke 4 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat DM, kejang, trauma kepala, keluar cairan dari telinga
dan konsumsi obat-obatan.

Objective

1. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 170/100 mmHg, kiri : 170/100 mmHg
Denyut nadi : kanan : 86 x/mnt, teratur
kiri : 86 x/mnt, teratur
Jantung : HR : 86 x/mnt, irama : reguler
Paru : Respirasi : 20 x/mnt, tipe : thorako-abdominal
Status Gizi : Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : ± 155 cm
IMT : 27.08kg/m2 (overweight)

1
2. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Composmentis GCS :15 (E4V5M6)
2) FUNGSI LUHUR : Tidak ada gangguan (dalam batas normal)
3) KAKU KUDUK : Tidak ada
4) SARAF KRANIAL :

N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Dalam batas normal

N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal Dalam batas normal
Pengenalan warna Normal Normal

N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 2 mm 2 mm Normal
Gerak bola mata Normal Normal Normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal

N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Dalam batas normal

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal
Sensibilitas (+) (+) Dalam batas normal
Refleks kornea (+) (+)

2
N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal
Strabismus (-) (-) Dalam batas normal
Deviasi (-) (-)

N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik:
-sudut mulut Normal Normal
-menutup mata (+) (+)
-mengerutkan dahi (+) (+) Dalam batas
-mengangkat alis (+) (+) normal
-lipatan nasolabial Normal Normal
-meringis Normal Normal

-menggembungkan pipi Normal Normal

Daya perasa Normal Normal
Tanda chvostek (-) (-)

N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Normal Normal Dalam batas normal

N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Normal Normal
Daya perasa Normal Normal Dalam batas normal
Refleks muntah (+) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Normal Normal
Dalam batas normal
Dysfonia (-) (-)

N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
-Menengok Normal Normal Dalam batas normal
-Mengangkat bahu Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

3
N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal Dalam batas normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Tremor - -
Disartri - -

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas 5 5
Kekuatan
Distal 5 5
Proksimal 5 5 Normal
Tonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah 5 5
Kekuatan
Distal 5 5 Normal
Proksimal 5 5
Tonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal
Ref.dinding perut Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Suhu Normal Normal Dalam batas normal
Propioseptif Normal Normal

VI. REFLEKS
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis Refleks fisiologis (+) Normal
Biseps

4
 Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
(+) (+)
Patologis Refleks patologis (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Pemeriksaan Keterangan
Test telunjuk hidung Normal
Test hidung-telunjuk-hidung Normal
Test telunjuk-telunjuk Normal
Disdiadokonesia Normal
Test tumit lutut Normal
Rebound test Normal
Gait Tidak dilakukan
Tandem Tidak dilakukan
Romberg Gangguan pada
proprioseptif

VIII. GERAKAN INVOLUNTER

Nistagmus (Tes Dix Hallpike) : (+) horizontal

IX. SISTEM OTONOM

Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan

X. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Laseque : Tidak terbatas
Kernig : Tidak terbatas
Patrick : (-)/(-)
Kontrapatrick : (-)/(-)

5
Valsava test : (-)
Brudzinski : (-)/(-)

Assessment

Diagnosis

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar.
Pusing dirasakan selama < 5 menit. Pusing muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien
merasa lingkungan sekitar berputar-putar terutama saat perubahan posisi kepala dari posisi tidur
ke posisi duduk serta saat berjalan pasien merasa ingin terjatuh. Saat terjadi serangan pasien
berbaring dan menutup kedua mata untuk mengurangi keluhannya. Keluhan disertai dengan mual
dan muntah> 3 kali dan berkeringat. Muntah berisi sisa makanan dan tidak menyemprot. Tidak
ada keluhan rasa penuh di telinga, telinga berdenging, penurunan pendengaran, gangguan
penglihatan, demam, kejang, nyeri kepala, lemah anggota gerak maupun baal di daerah wajah.

Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluhkan pusing berputar terutama saat perubahan posisi
kepala, mual muntah, tidak ada keluhan lemah anggota gerak dan tidak ada gangguan
pendengaran. Keluhan yang dirasakan oleh pasien ini sesuai dengan teori vertigo perifer. Vertigo
merupakan rasa tidak nyaman yang berupa pusing berputar. Vertigo terbagi menjadi vertigo sentral
dan vertigo perifer. Untuk membedakannya perlu ditelusuri pada anamnesis mengenai gejala mual
muntah, defisit neurologis, gejala pendengaran dan nistagmus.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan gangguan proprioseptif saat dilakukan tes

romberg dimana pasien kehilangan keseimbangannya ketika mata pasien ditutup dan saat
dilakukan tes dix hallpike ditemukan hasilnya positif yaitu nistagmus horizontal. Pemeriksaan
nistagmus perlu dilakukan karena merupakan salah satu pemeriksaan untuk membedakan vertigo
sentral dan vertigo perifer. Vertigo sentral akan menimbulkan nistagmus vertikal sedangkan
vertigo perifer akan menimbulkan nistagmus horizontal.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, pasien mengalami vertigo perifer.
Vertigo perifer terdiri dari BPPV, vestibular neuritis, penyakit meniere. Pada vestibular neuritis
dan penyakit meniere memiliki gejala khas yang berupa gangguan pendengaran. Pada pasien ini

6
dapat disingkirkan vestibular neuritis dan penyakit meniere karena pasien tidak ada gangguan
pendengaran. Oleh sebab itu, pasien dapat ditegakkan diagnosis BPPV.

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

1. Definisi

BPPV adalah gangguan vestibuler dengan gejala pusing berputar yang tiba-tiba dan nistagmus
yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di
susunan saraf pusat (SSP). Benign Paroxysmal Positional Vertigo memiliki beberapa istilah atau
sering juga disebut dengan benign positional vertigo, vertigo paroksimal posisional, vertigo
posisional, benign paroxymal nystagmus, dan dapat disebut juga paroxymal positional nystagmus.1

2. Klasifikasi

Benign Paroxysmal Positional Vertigo terbagi atas dua jenis, yaitu :

2.1 Benign Paroxysmal Positional Vertigo Kanalis Posterior
Benign Paroxysmal Positional Vertigo kanalis posterior ini paling sering terjadi, dimana
tercatat bahwa BPPV tipe ini 85 sampai 90% dari kasus BPPV. Penyebab paling sering terjadi
yaitu kanalitiasis. Hal ini dikarenakan debris endolimfe yang terapung bebas cenderung jatuh ke
kanal posterior karena kanal ini adalah bagian vestibulum yang berada pada posisi yang paling
bawah saat kepala pada posisi berdiri ataupun berbaring.1

2.2 Benign Paroxysmal Positional Vertigo Kanalis Horizontal (Lateral)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo kanalis horizontal pertama kali diperkenalkan oleh
McClure tahun 1985 dengan karakteristik vertigo posisional yang diikuti nistagmus horizontal
berubah arah. Arah nistagmus horizontal yang terjadi dapat berupa geotropik (arah gerakan fase
cepat kearah telinga di posisi bawah) atau apogeotropik (arah gerakan fase cepat kearah telinga di
posisi atas) selama kepala dipalingkan ke salah satu sisi dalam posisi telentang. Nistagmus
geotropik terjadi karena adanya otokonia yang terlepas dari utrikulus dan masuk ke dalam lumen
posterior kanalis horizontal (kanalolitiasis), sedangkan nistagmus apogeotropik terjadi karena
otokonia yang terlepas dari utrikulus menempel pada kupula kanalis horizontal (kupulolitiasis)

7
atau karena adanya fragmen otokonia di dalam lumen anterior kanalis horizontal (kanalolitiasis
apogeotropik.1

3. Patofisiologi
Terdapat 2 teori penyebab BPPV, yaitu:
3.1 Kupulolitiasis
Adanya debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari
macula utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula semisirkularis posterior
yang letaknya langsung di bawah makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih berat
daripada endolimfe sekitarnya, dengan demikian menjadi lebih sensitif terhadap perubahan arah
gravitasi. Jika pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring dengan kepala tergantung, seperti
pada tes Dix Hallpike, kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak
secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo.

3.2 Kanalitiasis
Menurut hipotesa ini debris otokonia tidak melekat pada kupula, melainkan mengambang di
dalam endolimfe kanalisis posterior. Pada perubahan posisi kepala debris tersebut akan bergerak
ke posisi paling bawah, endolimfe bergerak menjauhi ampula dan merangsang nervus ampularis.
Bila kepala digerakkan tertentu debris akan ke luar dari kanalis posterior ke dalam krus komunis,
lalu masuk ke dalam vestibulum, dan vertigo/nistagmus menghilang.

4. Diagnosis
4.1 Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-30 detik akibat perubahan
posisi kepala dan tidak disertai dengan gejala tambahan selain mual pada beberapa pasien. Posisi
yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat
ke atas dan belakang, dan membungkuk.2
Beberapa pasien yang rentan terhadap mabuk (motion sickness) mungkin merasa mual dan
pusing selama berjam-jam setelah serangan vertigo, tetapi kebanyakan pasien merasa baik-baik
saja di antara episode vertigo. Jika pasien melaporkan episode vertigo spontan, atau vertigo yang

8
berlangsung lebih dari 1 atau 2 menit, atau jika episode vertigo tidak pernah terjadi di tempat tidur
atau dengan perubahan posisi kepala, maka kita harus mempertanyakan diagnosis dari BPPV.2

4.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik standar untuk BPPV adalah tes Dix-Hallpike dan tes kalori.
4.2.1 Tes Dix-Hallpike
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan
punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya
nistagmus.
Interpretasinya adalah jika normal tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka.
Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam dengan elektronistagmografi adanya beberapa
detak nistagmus. Abnormal timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV mempunyai 4 ciri,
yaitu: ada masa laten, lamanya kurang dari 30 detik, disertai vertigo yang lamanya sama dengan
nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan vertigo yang makin berkurang setiap kali
manuver diulang.2

4.2.2 Tes Kalori

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dix dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin
dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air panas adalah 44oC. Volume air yang
dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air
dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul.Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin,
diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga.Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu
telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air
panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya).3

5. Penatalaksanaan
5.1 Rehabilitasi Vertigo
Terapi rehabilitasi vestibular adalah suatu terapi fisik untu mengobati vertigo.Tujuan dari
pengobatan ini adalah untuk meminimalkan dizziness, meningkatkan keseimbangan dan
mencegah kambuhnya vertigo.pada rehabilitasi vertigo, latihan pada pasien di desain untuk
menjadikan otak beradaptasi dan mengkompensasi keadaan yang bisa menyebabkan vertigo.4

9
 Pengobatan vertigo yang terbaik adalah pasien menerima pengobatan
berdasarkan patofisiologi penyakit, yaitu bahwa vertigo dan nistagmus pada BPPV, disebabkan
oleh adanya debris yang melekat pada kupula kanalis semisirkularis posterior (kupulolitiasis) atau
debris yang mengapung bebas pada labirin membranosa dari kanalis semisirkularis posterior
(kanalitiasis).4
Dengan berusaha melepaskan debris yang melekat pada kupula danmenggerakkan debris ini
keluar dari kanalis posterior akan dapat menghilangkan keluhan pasien. Hal ini dapat dicapai
dengan terapi fisik yang dilakukan terhadap pasien. Prinsipterapi adalah memberikan tantangan
pada pasien untuk melakukan posisi kepala tertentu dalam waktu yang berulang-ulang.4

5.2 Non Farmakologi

Benign Paroxysmal Positional Vertigo adalah suatu penyakit yang dapat sembuh secara
spontan dalam beberapa bulan. Namun telah banyak penelitian yang membuktikan dengan
pemberian terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning Maneuver (PRM) dapat
secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi
risiko jatuh pada pasien. Tujuan dari manuver yang dilakukan adalah untuk mengembalikan
partikel ke posisi awalnya yaitu pada makula utrikulus. Beberapa efek samping dari melakukan
manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan nistagmus dapat terjadi, hal ini terjadi karena adanya
debris otolith yang tersumbat saat berpindah ke segmen yang lebih sempit misalnya saat berpindah
dari ampula ke kanal bifurcasio. Setelah melakukan manuver, hendaknya pasien tetap berada pada
posisi duduk minimal 10 menit untuk menghindari risiko jatuh.3

5.3 Farmakologi
Penatalaksanaan dengan farmakologi untuk BPPV tidak secara rutin dilakukan. Beberapa
pengobatan hanya diberikan untuk jangka pendek untuk gejala-gejala vertigo, mual dan muntah
yang berat yang dapat terjadi pada pasien BPPV, seperti setelah melakukan terapi PRM.
Pengobatan untuk vertigo disebut juga pengobatan suppresant vestibular, obat yang digunakan
adalah golongan benzodiazepine (diazepam, clonazepam) dan antihistamine (meclizine,
dipenhidramin).
Betahistin sering digunakan dalam terapi vertigo. Betahistin adalah golongan antihistamin
yang diduga meningkatkan sirkulasi darah ditelinga dalam dan mempengaruhi fungsi vestibuler

10
melalui reseptor H3.1 Benzodiazepin dapat mengurangi sensasi berputar namun dapat mengganggu
kompensasi sentral pada kondisi vestibular perifer. Antihistamine mempunyai efek supresif pada
pusat muntah sehingga dapat mengurangi mual dan muntah karena motion sickness. Harus
diperhatikan bahwa benzodiazepine dan antihistamine dapat mengganggu kompensasi sentral pada
kerusakan vestibular sehingga penggunaannya diminimalkan.3

5.4 Operasi
Operasi dapat dilakukan pada pasien BPPV yang telah menjadi kronik dan sangat sering
mendapat serangan BPPV yang hebat, bahkan setelah melakukan manuver-manuver yang telah
disebutkan di atas. Dari literatur dikatakan indikasi untuk melakukan operasi adalah pada
intractable BPPV, yang biasanya mempunyai klinis penyakit neurologi vestibular, tidak seperti
BPPV biasa.4

Planning

Diagnosis
Pasien didiagnosis dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Terapi
Umum :
Tirah baring, melakukan manuver reposisi partikel namun dilakukan oleh praktisi kesehatan.

Khusus :
• Betaserc 2 x 24 mg
• Dimenhidrinat 2 x 50 mg
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Valsartan 1 x 80 mg

11
Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam

Edukasi

Keluarga pasien diedukasi mengenai diagnosis, rencana penanganan pasien dan prognosis pasien.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Turner, B, Lewis, NE. 2010. Symposium Neurology :Systematic Approach that Needed for
establish of Vetigo. The Practitioner September 2010 - 254 (1732): 19-23.

2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008

3. Kovar, M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign Paroxysmal

Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing. December:2006

4. Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and

Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine, June 2008, Vol 69, No 6

13