PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 SUKOHARJO
Jl Raya Solo-Kartasura, Mendungan Pabelan Kartasura (0271) 711615 Fax. (0271) 7653133

BERITA ACARA PENYERAHAN LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

Pada hari ini, ............... tanggal ............ bulan ......... tahun dua ribu sebelas (..../ ....../2011) pada
pukul ......................................................... (...............) bertempat di SMA Negeri 2 Sukoharjo, telah
dilakukan
serah terima Laporan Hasil Belajar Peserta Didik (Raport) tahun pelajaran .............../.............. dari :
Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : Wali Kelas ....................
selanjutnya disebut sebagai pihak kesatu, menyerahkan LHB (Raport) kepada:
Nama : Suwarno, S.Pd.
NIP : 19570551980031023
Jabatan : Kepala Tata Usaha
selanjutnya disebut sebagai pihak kedua, dengan rincian sebagai berikut:

No Instrumen Lengkap Tidak Jml. Keterangan

Lengkap
1 Map
2 Halaman Cover Depan
3 Halaman Sampul
4 Halaman Identitas:
a. Photo Siswa
b. Tanda Tangan K.S
c. Stempel Sekolah
5 Halaman Mutasi Masuk
6 Halaman Mutasi Keluar
7 Halaman Nilai:
Kelas X : smt gasal
Kelas X : smt genap
Kelas XI: smt gasal
Kelas XI: smt genap

8 Kesalahan Lain-lain

Kartasura, ........ Agustus 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Suwarno, S.Pd. ............................................

NIP. 19570551980031023 NIP. ....................................

Mengetahui:
Kepala Sekolah

Drs. Bambang Suryono, Dipl.Ed.

Pembina Tingkat I
NIP. 195804121984011001