37

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pasien Ny. S umur 33 tahun masuk rumah sakit Stella Maris Makassar
pada tanggal 16 April 2008, dengan keluhan sesak yang dialami sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang menyertai yaitu mual dan muntah.
Melihat keadaan pasien yang semakin lemah maka keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke rumash sakit Stella Maris Makassar dan pasien dianjurkan
untuk rawat inap, kemudian pasien dirujuk ke ruang perawatan ICU dengan
diagnosa sementara DM tipe I+hiperemesis gravidarum+dyspepsia. Menurut
keluarga DM sudah dialami pasien berulang kali dan pertama kali diketahui saat
pasien memeriksakan diri ke dokter sekitar 4 tahun yang lalu di rumash sakit
Grestelina dan terakhir pasien dirawat di rumah sakit Stella Maris selama 2
minggu sekitar 3 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama.
Pada saat pengkajian pada tanggal 17 April 2008, pasien dengan DM tipe
1+hiperemesis gravidarum+dyspepsia, mengungkapkan keluhan saat ini sama
dengan keluhan saat masuk. Pasien tampak lemah, sesak dalam posisi semifowler,
terpasang O2 3 liter/menit, infus Nacl terpasang pada tangan sebelah kanan 24
tetes/menit. Hasil observasi didapat TD=160/100 mmHg, N=104X/Menit, S=37C
dan P=32X/menit serta berat badan=43 kg. Selama dirawat di rumah sakit, pasien
mendapat diet DM 1700 kkal dan terapi obat-obatan: actrapid 24 U, Tomit 1
amp/8 jam, neurobion 1 amp/8 jam dan dopamet 1 tab/12 jam. Selain itu pada
pasien telah dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu GDA:PCO2 = 13,9mmHg,
HCO3 = 3,4 mmol/ltr, PO2 = 48.00 mmHg, PH = 7.00 ; KIMIA DARAH : Na =
133 mmol/ltr, K = 2,5 mmol/ltr, Cl = 91 mmol/ltr, dan URINALISIS : Protein =
0,75 gr/dl, Glukosa = 56 mg/dl, Keton = 15 mmol/dl.
Dari hasil pengkajian pada Ny. S, penulis mendapatkan masalah
keperawatan sebagai berikut: kerusakan pertukaran gas, kekurangan volume
cairan dan elektrolit, serta perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
 38

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ongan Nim: 05.076

Unit : ICU/ICCU Autoanamnese:

Kamar : VIP A Alloanamnese:
Tgl Masuk RS : 16 April 2008
Tgl Pengkajian 17 April 2008
1. Identifikasi
a. Pasien
Nama initial : Ny S
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 orang
Agama/ suku : Katolik / Manado
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Alamat Rumah : Komp. hartako indah I Y
b. Penanggung Jawab
Nama : Nn L
Umur : 53 Tahun
Alamat : Komp. Hartako indah I Y
Hubungan dengan Pasien : Anak
 39

2. Data Medik
Diagnosa medik
Saat masuk : DM tipe I + Hiperemesis Gravidarum + Dyspepsia
Saat pengkajian : DM tipe I + Hiperemesis Gravidarum + Dyspepsia

3. Keadaan Sakit
a. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit sedang
Alasan : pasien tampak sesak dalam posisi semi fowler, terpasang oksigen
2 liter/menit dengan infus Nacl terpasang di tangan sebelah kanan 24
tetes/menit. Pasien tampak lemah, gelisah dan mual-mual.
b. Tanda-Tanda Vital
1) Kesadaran :
Skala koma glasgow
a). Respon motorik : 6
b). Respon bicara : 5
c). Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : compos mentis
2) Tekanan darah : 160/100 mmHg
MAP : 120 mmHg
Kesimpulan : fungsi ginjal memadai
3) Suhu : 37 oC di Oral Axilla Rectal
4) Pernapasan : 32 x/ menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5) Nadi : 104 x/menit
Irama : Teratur Tachicardi Bradichardi
Kuat Lemah
 40

c. Pengukuran
1. Lingkar lengan atas : 19 cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat Badan : 43 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 16,18
Kesimpulan : Tubuh kurang pangan

d. Genogram

3
3

Keterangan :
Pria normal Wanita normal

Pasien 3
3
Umur pasien

Tinggal serumah

4. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan Dan Pemeliharan Kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan selama ini pasien jarang sakit, hanya sakit
ringan seperti flu, demam, batuk dan sakit kepala. Pasien jarang
kontrol ke dokter, untuk mempertahankan kesehatannya pasien hanya
mengkonsumsi vitamin atau suplemen. Keluarga mengatakan pasien
sudah pernah dirawat
 41

dirumah sakit dengan kasus DM. Pasien menggunakan insulin selama

3 tahun di rumah, kemudian satu tahun terakhir pasien menghentikan
penggunaan insulin dan mengkonsumsi ramuan tradisional (mahkota
dewa).
2) Riwayat penyakit saat ini
a). Keluhan utama
Sesak
b). Riwayat keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien mulai sesak sejak 1 hari sebelum
masuk R.S disertai mual dan muntah. Keluarga melakukan
pengukuran gula darah di rumah dengan hasil 474 mg/dl. Melihat
keadaan pasien yang semakin lemah dan sesak terus menerus,
maka keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit
dengan harapan pasien memperoleh perawatan dan pengobatan
yang efektif. Keluarga mengatakan sejak 1 tahun terakhir pasien
menghentikan penggunaan insulin dan hanya mengkonsumsi
ramuan tradisional hingga gula darah tiba-tiba meningkat dan
pasien masuk rumah sakit dalam keadaan ketoasidosis. Saat
pengkajian pasien mengatakan masih sesak dan semakin
bertambah bila tidur dalam posisi terlentang, pasien tampak
bernafas dengan cuping hidung, pasien merasa mual dan muntah 4
kali (200cc).
3) Riwayat penyakit yang pernah dialami:
a) Keluarga mengatakan pasien pernah menderita penyakit
hepatitis ketika berusia 13 tahun (20 tahun lalu), pasien hanya
kontrol ke dokter dan melakukan berobat jalan.
b) Pasien pernah dirawat di rumah sakit grestelina dengan kasus
infeksi paru-paru, 4 tahun lalu. Dokter menganjurkan untuk
mengkonsumsi obat selama 3 bulan secara rutin. Bersamaan
dengan itu diketahui pula bahwa pasien mengidap penyakit DM.
 42

c) Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Stella Maris selama 2

minggu, 3 minggu yang lalu denga kasus DM.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit DM dalam
keluarga.
5) Pemeriksaan fisik
a) Kebersihan rambut : Bersih
b) Kulit kepala : Bersih
c) Kebersihan kulit : Bersih
d) Higiene rongga mulut : kotor, berbau dan tidak ada radang
e) Kebersihan genetalia : Bersih
f) Kebersihan anus : Bersih

b. Pola Nutrisi Dan Metabolik

1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari dengan menu nasi,
lauk pauk dan sayur dengan makanan tambahan pasien biasanya
mengkonsumsi vitamin, bua-buhan dan makana kecil seperti gorengan.
Minum air putih 8-10 gelas perhari ditambah dengan air teh 1 gelas
setiap pagi. Pasien jarang patuh terhadap diet yang ditentukan, sring
merasa haus,berkeringat dan banyak minum.
2) Keadaan sejak sakit
Pasien makan 3 kali sehari, porsi makan selalu tidak dihabiskan,
pasien hanya mampu menghabiskan 2-3 sendok makan bubur biasa.
Nafsu makan berkurang, merasa mual setiap kali makan, perut
kembung dan mulut terasa pahit. Minum air putih 4-5 gelas sehari.
Keluarga mengatakan BB pasien semakin menurun dan sampai sat ini
BB turun hingga 10 kg (dari 53 kg menjadi 43 kg ) dalam waktu satu
setengah bulan.
 43

3) Observasi:
Porsi makan tidak dihabiskan, pasien hanya mampu menghabiskan 2
sendok makan bubur biasa. Minum air putih 4 gelas (600 cc) dari
pukul 07.00-13.00. diet DM = 1700 kkal, GDS = 323 MG/DL dan BB
43 kg.
4) Pemeriksan fisik:
c). Keadaan rambut : Rambut hitam, dan mudah rontok
d). Hidrasi kulit : turgor kulit menurun/kulit tidak elastis,finger print+
e). Palpebra/conjungtiva : Tidak odema/tampak anemik
f). Sclera : Tidak icterik
g). Hidung : Septum berada ditengah, simetris, tidak ada radang/polip
h). Rongga mulut : tidak radang gusi : tidak ada peradangan
i). Gigi : Utuh,ada caries Gigi palsu : Tidak ada
j). Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah keras
k). Lidah : kotor, tidak ada peradangan
l). Pharing : Tidak ada peradangan
m). Kelenjar getah bening : Tidak teraba
n). Kelenjar parotis : Tidak ada pembengkakan
o). Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk simetris datar, tidak ada benjolan
Bayangan vena tidak tampak
- Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
- Palpasi : Nyeri tidak ada
Benjolan tidak ada
- Perkusi : Ascites Positif Negatif
p). Kulit:
- Edema Positif Negatif
- Icterik Positif Negatif
- Tanda-tanda radang :Tidak ada
q). Lesi : Tidak ada
 44

5) Pemeriksaan diagostik
a) Laboratorium : Tanggal 16 april 2008
KIMIA DARAH
Elektrolit Gas darah
Hasil Satuan Nilai normal
PH : 7.00 - 7.35-7.45
PCO2 : 13,9 mmHg 34-45
HCO3 :3,4 mmol/ltr 24-28
PO2 : 48.00 mmHg 80-100
Na :133 mmol/ltr 136-145
K :2,5 mmol/ltr 3,5-4,5
Cl :91 mmol/ltr 97-111
GDS :323 mg/dl 70-110
b) USG :
c) Lain-lain
6) Therapi:
- Actrapid/humalog : 24 U/8 jam
- Meylon : 4 FK
- Tomit : 1 amp/8jam
- Neurobion : 1 amp/12jam/drips
- Diet DM :1700 kkal/hari

c. Pola Eliminasi
1) Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB lancar setiap pagi, tidak ada masalah, sering
BAK 9-10 kali/hari, bau khas, warna kuning, BAK lancar dan sering
berkemih pada malam hari serta berkeringat malam.
2) Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari, BAK 7-8 kali siang hari
dan malam hari biasanya berkemih 5-6 kali. Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri saat berkemih, merasa mual dan muntah 4 kali.\
 45

3) Observasi:
Pasien tampak BAK 7 kali (1000 cc) dari pukul 07.00-1300, warna
kuning berawan, bau amoniak. Muntah 4 kali(200 cc).
4) Pemeriksaan fisik :
a). Peristaltik usus : 15x/menit
b). Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c). Nyeri ketuk ginjal Positif Negatif
d). Mulut uretra :bersih, tidak ada radang
e). Anus
Peradangan :Tidak ada
Hemorroid : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
5) Pemeriksaan diagnostik :
a). Laboratorium : tanggal 16 april 2008
URINALISIS
Hasil Satuan nilai normal
Protein :0,75 g/dl negatif
Glukosa :56 mg/dl negatif
Keton :15 mmol/dl negatif
b). USG :
c). Lain-lain :
6) Therapi :
Cefnos 1 amp/12 jam/IV
KCl 2

d. Pola Aktivitas Dan Latihan

1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien melakukan kegiatan sehari-hari sebagai
IRT, mengurus rumah, membersihkan, memasak dan mengurus anak-
anaknya. Diwaktu senggang pasien biasanya menonton TV bersama
 46

keluarga, membaca majalah dan keluar rumah jalan-jalan separti ke

supermarket.
2) Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan sejak sakit badan terasa lemah, cepat lelah walau
bergerak sedikit. Pasien merasa sesak dan jantung berdebar-debar. Pasien
mengatakan tidak mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
sehingga kebutuhannya dibantu oleh keluarga dan perawat.
3) Observasi:
a). Aktivitas harian:
Makan :0
0. mandiri
Mandi :2 1. bantuan dengan alat
2. bantuan orang
Pakaian :2
3. bantuan alat dan orang
Kerapian :2 4. bantuan penuh
Buang air besar :3
Buang air kecil :3
Mobilisasi di tempat tidur :0
b). Postur tubuh : tegak simetris
c). Gaya jalan : tidak tikaji
d). Fiksasi : Tidak ada
e). Tracheostomi : Tidak ada
4) Pemeriksaan fisik :
a). JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel memadai
b). Perfusi pembuluh perifer kuku:Kembali dalam waktu 3 detik
c). Thorax dan pernapasan :
Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Sianosis : kuku dan membran mukosa bibir
Stridor : Tidak ada
Retraksi otot-otot interkosta positif
 47

Palpasi :
Vocal premitus : Getaran sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 4 dextra
Kesimpulan:pengembangan paru optimal
Auskultasi :
Suara napas : Broncho-Vesikuler, cepat dan dangkal.
Suara ucapan : Intensitas dan kualitas di kiri sama dengan
kanan
Suara tambahan : Rales
d). Jantung
Inspeksi:
Ictus cordis : Tidak tampak
Palpasi:
Ictus cordis : Teraba pada ICS 5 linea midclavicularis kiri
Perkusi:
Batas atas jantung : ICS 2
Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea midaxilaris anterior kiri
Auskultasi :
Bunyi jantung IIA : tunggal, ICS2 Linea sternalis kanan
Bunyi jantung II P: tunggal, ICS2 &3 Linea sternalis kiri
Bunyi jantung I T : tunggal, ICS4 Linea sternalis kiri
Bunyi jantung I M : tunggal, ICS5 Linea mid clavikularis
kiri
Bunyi jantung II Irama gallop : Tidak ada
Murmur : tidak ada
HR : 128 X/ menit
Bruit : Aorta : tidak ada
A. Renalis : tidak ada
 48

A. Femoralis : tidak ada

e). Lengan dan Tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak : Bebas

Kaku sendi : Tidak ada
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan: 1 2 3 4 5

Refleksi fisiologi : Bisep, trisep, achilles, patella : positif

Refleksi Patologi : Negatif
Babinski, kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubing jari-jari : Tidak ada
Varises tungkai : Tidak ada
f). Columna veterbralis :
Infeksi : kelainan bentuk : tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada

N. III IV-VI : mampu menggerakkan bola mata kesegala arah,

refleks pupil ada
N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N. XI : kekuatan bahu kiri dan kanan sama
Kaku kuduk : tidak ada
5) Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
6) Therapi medik
Dopamet 1 tab/12jam
 49

O2 3 ltr/menit

e. Pola Tidur Dan Istirahat

1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan kebutuhan tidur setiap hari cukup, antara pukul
22.00-06.00 malam dan pukul 14.00-16.00 sore hari. Ebelum tidur
biasanya pasien menonton TV atau membaca majalah.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan susah tidur baik siang maupun malam hari karena
sesak dan mual-mual, bila terjaga pada malam hari susah untuk
kembali tidur.
3) Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
4) Therapi :

f. Pola Persepsi Kognitif

1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan sehingga
dalam mempelajari sesuatu tidak mengalami kesulitan. Begitupun
dengan indra penciuman, pendengaran dan pengecapan tidak ada
masalah.
2) Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan pandangan kadang-kadang mata terasa silau.
pasien mengatakan merasa pahit pada mulut.
3) Observasi :
4) Pemeriksaan fisik :
a). Penglihatan
Cornea : jernih
 50

Visus : pasien mampu membaca huruf font 12 pada

jarak 30 cm
Pupil : isokor
Lensa mata : jernih
Tekanan Intra Okuler (TIO) : kiri dan kanan sama
b). Pendengaran
Pina : simetris
Kanalis : bersih
Membran timpani : utuh, tidak tampak serumen
Test pendengaran : pasien mampu mendengar gesekan jari
perawat
c). Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien dapat merasakan goresan
d). N I : pasien mampu mencium bau minyak kayu putih
e). N II : pasien mampu membaca huruf font 12 pada jarak 30 cm
f). N V sensorik : pasien merasakan sentuhan kapas di pipi
g). N VII sensorik : pasien dapat merasakan rasa manis appel
h). N VIII pendengaran : pasien mampu mendenganr gesekan tangan
perawat
i). Test romberg : positif
5) Pemeriksaan diagnostik :
a). Laboratorium

b). Lain-lain
6) Therapi :

g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada yang menonjol dari dirinya. Pasien
merasa dirinya biasa-biasa saja namun kadang-kadang merasa stres
 51

bila menghadapi suatu masalah. Pasien sangat akrab dan peduli dengan
keluarganya.
2) Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak merasa minder dengan keadaannya sekarang,
namun pasien mengatakan kadang-kadang merasa berputus asa dengan
penyakit yang dialami saat ini karna ini merupakan penyakit yang
diderita sudah berlangsung lama dan semakin memberat.
3) Observasi :
a). Kontak mata : mampu melihat lawan bicara saat berbicara
b). Rentang perhatian : kurang, pasien gelisah
c). Suara dan cara bicara : Jelas
d). Postur tubuh : tegak
4) Pemeriksaan fisik
a). Kelaian bawaan yang nyata : tidak ada
b). Abdomen
Bentuk : simetris, tidak membuncit
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan massa : tidak ada
c). Kulit : lesi kulit : tidak ada
d). Penggunaan protesa : tidak ada

h. Pola Peran Dan Hubungan Antar Sesama

1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dirinya seorang istri dan ibu dari kedua anaknya.
Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya sedangkan suaminya
tinggal di luar daerah karena pekerjaannya. Biaya hidup ditnggung
oleh suami. Hubungan dengan keluarga akrab dan hubungan dengan
tetangga terjalin dengan baik.
2) Keadaan sejak sakit :
 52

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan

keluarga.keluarga sangat memperhatikan dan selalu mendampingi
pasien, serta tetanggga dan rekan-rekan sering menjenguk.
3) Observasi :
Tampak ibu dan anak-anaknya selalu mendampingi pasien dan rekan-
rekan tampak sering berkunjung.

i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas

1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengtakan mengalami menstruasi pertama ketika berusia 13
tahun, tidak perna mengalami masalah dan siklus haid teratur setiap
bulan. Pasien juga mengatakan saat ini dirinya sedang hamil 3 bulan 1
minggu dan menstruasi terahir tanggal 10 januari 2008.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan merasa mual-mual setelah kehamilan 2 bulan,
pasien tidak ingin menambah anak lagi.
3) Observasi :
Tidak ada masalah pada genetalia saat pasien dimandikan.
4) Pemeriksaan Fisik
Vulva tidak mengalami peradangan, tidak ada benjolan.
5) Pemeriksaan diagnostik :
a). Laboratorium

b). Lain-lain :

2. Therapi :

j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress

1) Keadaan sebelum sakit :
 53

Keluarga mengatakan pasien jarang marah dan bila pasien marah tidak
berlarut-larut. Masalah selalu diselesaikan dengan mencari jalan keluar
melalui diskusi bersama keluarga.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak terbiasa dengan situasi di rumah sakit,
kadang-kadang merasa jenuh dan susah tidur. Pasien merasakan
adanya kemajuan dari perawatan yang diberikan.
3) Observasi :
Pasien tampak gelisah
4) Pemeriksaan Fisik :
a). Tekanan darah :
Berbaring : 160/100 mmHg
Duduk : 150/100 mmHg
Berdiri : tidak dapat dikaji
Kesimpulan : Hipertensi ortostatik : Positif Negatif
a). HR : 108 x/menit
b). Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada
5) Therapi :

k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan menganut agama khatolik, pasien rajin
beribadah ke gereja dan sering mengikuti kebaktian doa rukun.
2) Keadaan sejak sakit
Keluarga mengatakan selama sakit pasien hanya berdoa di tempat tidur
untuk memohon kesembuhan. Pasien juga mengatakan selalu
berpasrah kepada Tuhan.
3) Observasi :
Pasien berdoa sebelum makan dan tampak alat-alat rohani di samping
pasien seperti salib dan rosario.
 54

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Ongan )
 55

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Gangguan suplai Kerusakan
- Pasien mengatakan sesak oksigen pertukaran
- Pasien mengatakan susah gas
bernafas bila tidur terlentang

DO:
- Keadaan umum pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bernapas dengan
cuping hidung
- Tampak retraksi otot-otot interkosta
- Sianosis pada kuku dan mukosa bibir
- Rales +
- Pernapasan 32 X/menit,cepat,dangkal
- Pem. laboratorium :16-04-2008
GDA : PCO2 : 13,9 mmHg
PO2 : 48.00 mmHg
PH : 7.00
HCO3 : 3,4 mmol/ltr

2 DS :
- Pasien mengatakan sering merasa Diuresis osmotik Kekurangan
haus dan banyak berkeringat volume
- Pasien mengatakan sering BAK, cairan dan
siang 7-8 kali dan malam 5-6 kali elektrolit
- Pasien mengatakan muntah 4 kali

DO:
- Membran mukosa mulut tampak
kering
- Turgor kuli menurun/tidak elastis
- Finger print +
- Poliuri
- Pasien tampak muntah 4 kali
- Balance cairan/1 shift (07.00-13.00)
Intake : parenteral = 432 cc
enteral = 600 cc
CM = 1032 cc

Output : urine = 1000

muntah = 200 cc
CK = 1200 cc
 56

Jadi, BC = CM (CK + IWL)

=1032 ( 1200 + 322)
= - 490 cc

- Pem. laboratorium : 16-04-2008

Urinalisi : protein = 0,75 g/dl
glukosa = 56 mg/dl
keton = 15 mmol/dl
- GDS = 323 g/dl
- Obs. TTV : TD = 160/100 mmHg
N = 104 X/menit,
cepat,lemah
S = 37 C

3 DS :
- Ibu mengatakan nafsu makan pasien
semakin menurun Ketidakcukupan Perubahan
- Ibu mengatakan BB pasien turun insulin dan nutrisi
hingga 10 kg dalam waktu satu anoreksia kurang dari
setengah bulan kebutuhan
- Ibu mengatakan pasien hanya mampu tubuh
menghabiskan 2-3 sendok makan
bubur
- Pasien mengatakan merasa mual dan
ingin muntah setiap kali makan
- Pasien mengatakan perut terasa
kembung
- Pasien mengatakan mulut terasa pahit

DO :
- Pasien tampak mual dan muntah
- Pasien tampak kurang nafsu makan
- Tampak porsi makan tidak dihabiskan
(pasien hanya mampu menghabiskan
2 sendok makan bubur biasa)
- Konjungtiva tampak anemis
- IMT = 16,18 (tubuh kurang pangan)
- GDS = 323 mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.S/33 tahun

Ruangan/Kamar : ICU/VIP A
 57

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungandengan diuresis osmotik

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin dan anoreksia

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.S/33 tahun

Ruang/Kamar : ICU/VIP A

Nama
Tgl DP Waktu Pelaksanaan keperawatan
perawat
17 2 07.10 1. Memantau tanda-tanda vital Ongan
April Hasil :
2008 TD = 160/100 mmHg
 58

N = 104 X/menit,cepat,lemah
P = 32 X/menit,cepat,dangkal
S = 37C

2 07.15 2. Mengkaji nadi perifer,pengisian Ongan

kapiler,turgor kulit dan membran mukosa
Hasil :
- Pengisian kapiler kembali dalam 3 detik
- Turgor kulit menurun, tidak elastis
- Mukosa mulut kering
- Finger print +

1. 07.20 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan Ongan

dan penggunaan oto aksesori
Hasil :
- Pasien tampak bernafas pendek dan cepat
(32X/menit)
- Pasien menggunaka pernafasan dada
dengan retraksi otot-otot interkosta.

2. 07.35 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam Ongan

pemberian therapi : cairan infus (parenteral)
Hasil :
Pasien mendapatkan cairan pengganti Nacl
0,9 % (500 cc)

2. 07.45 6. Memantau adanya rasa mual, muntah,nyeri Ongan

abdomen dan distensi lambung
Hasil :
- Pasien mengatakn mual dan muntah
- Pasien mengatakan perut terasa kembung
- Pasien mengatakan nyeri uluhati

1. 08.00 6. Mengevaluasi tingkat toleransi aktivitas dan Kak Yani

membantu pasien dalam personal hygiene: Ongan
memandikan
Hasil :
- Pasien mengatakan tidak mampu
beraktivitas secara mandiri
- Pasien tampak bersih dan rapih setelah
dimandikan oleh perawat

1. 08.50 2. Memberi posisi sesuai kebutuhan pasien Ongan

Hasil :
- Pasien diberi posisi semi fowler
- Pasien mengatakan merasa nyaman
dengan posisi kepala ditinggikan
(setengah duduk)
Ongan
 59

1. 09.15 3. Mengajarkan tehnik nafas dalam pada

pasien
Hasil :
Pasien tampak menarik nafas panjang dan
menghembuskan secara perlahan melalui
bibir.

2. 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital Ongan

Hasil : Kak Yani
TD =170/90 mmHg
N =100 X/menit,cepat,lemah
P =28 X/menit,cepat,dangkal
S =36C

3. 10.10 1. Menimbang BB pasien Ongan

Hasil :
BB = 43 kg

1. 10.20 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam Ongan

pemberian oksigen sesuai indikasi
Hasil :
Pasien diberi O2 3 ltr/menit

1,2 10.25 4.2. Mengkaji warna kulit dan membran Ongan

mukosa pasien
Hasil :
- Kulit tampak kering dan pucat
- Mukosa bibir tampak kering dan sianosis

1. 10.30 5. Mengauskultasi bunyi nafas pada kedua Ongan

lapang dada
Hasil :
Suara nafas terdengar meritik kasar pada
kedua lapang dada.

2. 11.50 5. Membantu memberi minum pada pasien Ongan

Hasil :
Pasien minum air putih gelas (200 cc)

1,2 12.00 1,1. Memantau TTV dan kedalaman Ongan

pernafasan
Hasil :
TD = 140/100 mmHg
N = 96 X/menit
P = 24 X/menit,cepat,dangkal

3. 12.15 7. Berkolaborasi dengan dokter dalan Ongan

pemeriksaan GDS
Hasil :
 60

GDS = 208 mg/dl

3. 12.20 3. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Ongan

dan memonitor intake nutrisi
Hasil :
Pasien hanya mampu menghabiskan porsi
bubur biasa,minum air putih 1 gelas (200
cc).
3. 12.35 2. Mengkaji pola makan pasien Ongan
Hasil :
Pasien mengatakan kurang nafsu makan,
merasa mual dan ingin muntah setiap kali
makan

17 2. 14.00 1. Memantau tanda-tanda vital Sr. Nalce

April Hasil :
2008 TD = 160/100 mmHg
N = 100 X/menit
P = 24 X/menit
S = 36,5C

3. 14.25 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam Sr. Nalce

pemberian therapi insulin sesuai indikasi
Hasil :
Pasien mendapat injeksi actrapid/humalog
24 U/8 jam
Sr. Nalce
2. 15.00 7. berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapi cairan infus (parenteral)
Hasil :
Pasien mendapatkan cairan parenteral Nacl
0,9 % (500 cc). Sr.Selvy

2. 16.00 1. Memantau TTV

Hasil :
TD = 140/90 mmHg
N = 100 X/menit
S = 36C
P =24 X/menit
Sr.Selvy
2. 16.10 5. Melibatkan keluarga dalam pemberian
cairan peroral
Hasil :
Pasien minum 1 gelas air putih (250 cc)

3. 17.00 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam Sr.Selvy

pemberian therapi nutrisi parenteral
Hasil :
Pasien diberi cairan PAN-AMIN G + KAEN
 61

G3 (1000 cc).

3. 17.30 4. Melibatkan keluarga untuk memberi makan Sr.Selvy

dalam porsi kecil tapi sering
Hasil :
Pasien tampak makan 1 buah roti kukus

2. 17.35 4. Memantau masukan dan haluaran Sr. Nalce

Hasil :
- Intake : parenteral = 1050 cc
enteral = 800 cc
CM = 1850 cc
- Output : urine = 1750 cc
muntah = 200 cc
IWL = 322 cc
CK = 2272 cc
Jadi, BC/12 jam = CM-CK
=1850CC -2272CC
= - 442 CC

3. 18.00 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam: Sr.Selvy

- Pemeriksaan GDS dengan
menggunakan finger stick
Hasil :
GDS = 323 mg/dl

3. 18.15 - Pemberian obat-obatan : anti emetik Sr. Nalce

Hasil :
Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8 jam/IV

3. 18.30 3. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Sr.Selvy

serta memonitor intake nutrisi
Hasil:
Pasien hanya menghabiskan porsi bubur
dan minum gelas (150 cc) air putih.

2. 19.00 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian cairan parenteral Sr.Selvy
Hasil :
Pasien diberi cairan parenteral Nacl 0,9 % +
KCL 2 flakon

2. 19.15 1. Memantau TTV Sr. Nalce

Hasil : Sr.Selvy
TD = 140/100 mmHg
N =80 Xmenit
P = 22 X/menit
S = 36
 62

3. 20.00 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam Sr. Nalce

pemberian obat-obatan : vitamin
Hasil :
Pasien diberi injeksi neurobion 1 amp/12
jam/drips
17
April 1,2 21.00 1. Memantau TTV dan mengkaji kedalaman Frederika
2008 pernafasan
Hasil :
TD = 130/80 mmHg
N = 88 x/menit
S = 36,7C
P =28 x/menit,cepat,dangkal

1 22.15 2. Memberi posisi sesuai kebutuhan pasien Sr. Alma

Hasil :
Pasien mengatakan merasa nyaman dengan
posisi setengah dudukdan sesak berkurang.

1 23.30 6 . Memberi bantuan sesuai kebutuhan pasien: Frederika

membantu pasien BAB/BAK
Hasil :
Konsistensi feses padat(100cc), warna
kuning kecoklatan.BAK warna kuning, bau
khas,jumlah 150 cc

2 23.40 5 . Melibatkan keluarga dalam pemberia cairan Sr. Alma

peroral pada pasien
Hasil :
Pasien minum 1 gelas (250 cc) air putih

2 24.00 1. Memantau TTV Sr. Alma

Hasil : Frederika
TD = 150/100 mmHg
N = 100 x/menit
S = 36,8C
P = 26 x/menit

3 01.15 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam Sr. Alma

pemberian :
- Oksigen sesuai yang dapat ditoleransi pasien
Hasil :
Pasien diberi O2 2 ltr/menit, pasien
mengatakan sesak berkurang setelah
mendapat O2.

3 02.00 - Therapi obat-obatan : anti emetik

Hasil : Sr. Alma
Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8 jam/IV
 63

1,2 02.15 1,1. Memantau TTV dan mengkaji kedalaman Frederika

pernafasan
Hasil :
TD = 170/120 mmHg
N = 92 x/menit,cepat lemah
S = 36,2C
P = 26 x/menit,cepat,dangkal

2 03.00 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam : Sr. Alma

- Pemberian obat-obatan: vitamin,antibiotik
Hasil:
Pasien diberi injeksi neurobion 1
amp/12jam/drips dalam peggy back dan
cefnos 1 gr/8jam/IV

2 04.00 - Pemberian obat-obatan : vitamin Sr. Alma

Hasil :
Pasien diberi injeksi Becombin 1 amp/12
jam/IV

1,2 06.00 1. Memantau TTV Frederika

Hasil :
TD = 210/100 mmHg
N = 120 x/menit,cepat,lemah
S = 36C
P = 28 x/menit,cepat,dangkal

3 06.10 7. Berkolaborsi dengan dokter dalam Sr. Alma

pemeriksaan gula darah dengan
menggunakan finger stick
Hasil :
GDS = 130 mg/dl

2 06.15 2. Memantau masukan dan haluaran Sr. Alma

Hasil : Frederika
Intake : parenteral = 1150 cc
Enteral = 400 cc
CM = 1550 cc

Output : urine =1200 cc

Muntah = 150 cc
BAB = 100 cc
IWL = 322 cc
CK = 1772 cc

BC/12 jam = CM-CK

= 1550 cc -1772 cc
= - 222 cc
 64

Jadi, BC/24 jam :

CM = 1850 cc + 1150 cc =3400cc
CK = 2272 cc + 1772 cc = 4044 cc
BC = CM CK
= 3400 cc 4044 cc
= - 644 cc
Hasil tidak balance karena cairan keluar
lebih banyak dari pada cairan masuk

18 1,2 07.00 1,1. Memantau TTV dan mengkaji kedalaman Sr.Fatma

April pernafasan
2008 Hasil :
TD = 200/120 mmHg
N = 96 x/menit,cepat,lemah
S = 36,5 C
P = 20 x/menit, nafas panjang

3 07.15 7.Berkolaborasi dengan dokter dalam Sr.Djustin

pemberian nutrisi parenteral.
Hasil :
Terpasang cairan KAEN G3 + PAN AMIN
G (300cc), 20 tts/menit

3 07.20 6. Memberi perawatan mulut pada pasien Feika

Hasil :
- Pasien tampak menggosok gigi dengan
bantuan perawat
- Pasien mengatakan merasa nyaman dan
segar pada mulut

3 07.35 3. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Feika

dan memantau masukan nutrisi
Hasil :
- pasien tampak kurang nafsu makan
- pasien hanya mampu menghabiskan 4
sendok makan bubur, minum air putih
gelas (100 cc)

2 07.40 6. Memantau adanya keluhan rasa Sr.Fatma

mual,muntah,nyeri abdomen dan distensi
lambung
Hasil :
- pasien tampak mual
- pasien mengatakan mual dan muntah 2x
serta nyari pada uluhati.

2 09.50 5. Melibatkan keluarga untuk memberi minum Sr.Fatma

 65

sedikit-sedikit tapi sering

Hasil :
Keluarga tampak memberi minum air teh 1
gelas (200 cc)

3 10.40 3. Melibatkan keluarga untuk memberi makan Sr.Fatma

dalam porsi kecil tapi sering
Hasil :
Pasien mampu menghabiskan 1 potong roti
kukus rendah gula + buh appel, minum
the gelas ( 100 cc).

3 11.15 6. Memberi bantuan sesuai kebutuhan pasien : Feika

membantu pasien BAK
Hasil :
Jumlah urine 200 cc, warna kuning, bau
amoniak.

2 12.00 1. Memantau TTV Sr.Fatma

Hasil : Feika
TD = 160/100 mmHg
N = 84 x/menit,kuat
P = 20 x/menit
S = 36,5C

3 12.30 3. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Feika

dan memonitor intake nutrisi
Hasil :
Pasien tampak menghabiskan porsi bubur
biasa, minum 1 gelas (200 cc) air puti + 1
buah jeruk manis.

18 3 14.15 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam Ongan

April pemberian obat-obata : vitamin
2008 Hasil :
Pasien diberi injeksi Neurobion 1 amp/8
jam/drips

2 15.45 4. Membantu memberi minum pada pasien Ongan

Hasil :
Pasien tampak minum gelas air putih
(100cc).

1,2 15.55 4,2. Mengkaji warna kulit dan membran Ongan

mukosa, pengisian kapiler serta turgor
kulit
Hasil :
- Pasien tampak anemis (konjungtiva)
- Mukosa bibir kering
 66

- Turgor kulit mulai elastis

- Pengisian kapiler kembali dalam waktu
<2 menit

3 16.00 4. Melibatkan keluarga dalam memberi makan Ongan

dalam porsi kecil
Hasil :
Pasien tampak makan 1 buah jagung rebus,
minum teh 1 gelas (200 cc)

2 17.30 5. Mengkaji adanya rasa mual, nyeri abdomen Ongan

dan distensi lambung
Hasil :
- pasien mengatakan mual dan muntah 1
x
- pasien mengatakan pasien terasa
2 18.00 kembung Ongan

1. Memantau TTV
Hasil :
TD =150/100 mmHg
N = 88 x/menit
S =36 C
2 18.10 P = 20 x/menit Sr. Siska
Ongan
4. Memantau masukan dan haluaran
Hasil :
Intake : parenteral = 1580 cc
Enteral = 800 cc
CM = 2380 cc

Output : urine = 1250 cc

Muntah = 150 cc
IWL = 322 cc
CK = 1722 cc

Jadi BC/12 jam = CM CK

= 2380 cc 1722 cc
3 18.20 = + 658 cc Ongan

7. Berkolaborasi dengam dokter dalam:

- Pemberian obat-obatan : anti emetik
Hasil :
3 18.25 Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8 jam/IV Ongan

- Pemeriksaan gula darah dengan

menggunakan finger stick
Hasil :
2 18.35 GDS = 454 mg/dl Siska
 67

Ongan
- Pemberian therapi insulin
Hasil :
Pasien mendapatkan injeksi insulin 24
3 18.45 U/8jam/subcutan Ice
Ongan
3. Menyajikan makanan dan memonitor intake
nutrisi
Hasil :
Pasien mampu menghabiskan porsi bubur
biasa, minum gelas (100 cc) air putih dan
2 19.15 makan 1 buah jeruk manis. Siska
Ongan
7. Berkolaborasi dalam pemberian therapi
cairan infus (parenteral)
Hasil :
Terpasang cairan Nacl 0,9 % (300 cc) berisi
18 2 21.30 KCl. Ice
Pril
2008 1. Memantau TTV
Hasil :
TD = 150/100 mmHg
N = 92 x/ menit, kuat, teratur
S = 36,5 C
3 22.00 P = 20 x/menit Ice

7. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat-

obatan : vitamin
Hasil :
Pasien diberi injeksi insulin Neurobion 1
2 23.15 amp/12 jam/drips Ice

7. Berkolaborasi dalam pemberian cairan

parenteral
Hasil :
Pasien diberi cairan parenteral Nacl 0,9 %
(500 cc ) 24 tts/mnt dan KAEN G3 (500 cc)
3 02.00 20 tts/mnt. Ice

7. Berkolaborasi dalam :
- Pemberian obat-obatan : anti emetik
Hasil :
3 05.00 Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8 jam/IV Ice

- Pemeriksaan gula darah dengan

menggunakan finger stick
Hasil :
2 05.15 GDS = 104 mg/dl Ice
 68

6. Memenuhi kebutuhan pasien yang tidak

dapat dilakuakn secara mandiri : membantu
pasien BAK
Hasil :
Jumlah urin 200 cc, warna kuning dan bau
amoniak.

1,2 06.00 Ice

1,1. Memantau TTV dan mengkaji kedalaman

pernafasan
Hasil :
TD = 150/90 mmHg
N = 88 x/menit,kuat
P = 20 x/menit,nafas panjang
2 06.10 S =36,6 C Ice

6. Memantau adanya rasa mual, muntah, nyeri

abdomen dan distensi lambung
Hasil :
Pasien mengatakan merasa mual dan perut
2 06.20 terasa kembung. Ice

4. Memantau masukan dan haluaran/12 jam

(18.00-06.00)
Hasil :
Intake : parenteral =1270 cc
Enteral = 400 cc
CM = 1670 cc

Output : urine = 850 cc

IWL = 322 cc
CK = 1172 cc

BC /12 jam = CM CK
= 1670 cc 1172cc
= + 498 cc
Jadi, BC/24 jam = CM CK
= (2580 +1670) (1722 +
1172)
= 4050 cc- 2894 cc
19 1,2 07.00 = + 1154 cc Ongan
April
2008 1. Memantau TTV dan kedalaman pernafasan
Hasil :
TD = 150/90 mmHg
N = 100 x/menit
P = 20 x/menit, dalam, pernafasan dada
3 07.10 S = 37C Sr. Resi
 69

7. Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian insulin sesuai indikasi
Hasil :
3 07.15 Pasien diberi injeksi actrapid 24 U/8 jam Ongan
secara subcutan
6. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga
tentang tehnik dan lokasi pemberian insulin
Hasil :
- Pasien diberi penjelasan tentang lokasi
pemberian insulin yaitu : abdomen, lengan
(permukaan posterior), paha (permukan
posterior) dan bokong.
- Pasien diberi penjelasan tentang
pentingnya melakuakan penyuntikan secara
sistematis, misalnya menyuntik satu kali
pada lengan kanan, kemudian satu kali pada
abdomen kanan, kemudian satu kali pada
tungkai kanan.
- Pasien mengatakan mengerti penjelasan
perawat dan akan melakukan di rumah
3 07.30 setelah perawatan di RS. Ongan

3. Menyajikan makanan dan memonitor intake

nutrisi
Hasil :
Pasien mampu menghabiskan porsi bubur,
3 08.00 minum gelas air the (100 cc). Sr. Resi
Ongan
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian nutrisi parenteral
Hasil :
Pasien diberi cairan nutrisi parenteral PAN
3 08.30 AMIN G (500 cc), 20 tts/menit. Ongan

5. Memberi perawatan mulut pada pasien

Hasil :
- Pasien tampak menggosok gigi dengan
bantuan perawat
- Pasien mengatakan merasa nyaman dan
1 08.45 segar pada mulut Ongan

6. Membantu pasien dalam pemenuhan

kebutuhan yang tidak dapat dilakukan
secara mandiri : memandikan
Hasil :
- Pasien tampak bersih dan rapih setelah
dimandikan oleh perawat
- Pasien mengatakan merasa nyaman dan
 70

segar
2 09.15 Sr. Resi
Ongan
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian:
Cairan parenteral
Hasil :
Pasien diberi cairan parenteral Nacl 0.9
3 10.00 % (400 cc) berisi KCl Sr. Resi
Ongan
Obat-obatan : anti emetik
Hasil :
Pasien diberi injeksi tomit 1
3 10.30 amp/8jam/IV Sr. Resi
Ongan
Pemeriksaan kadar glukosa darah dengan
menggunakan finger stick
Hasil :
2 12.00 GDS = 313 mg/dl Ongan

1. Memantau TTV
Hasil :
TD = 160/100 mmHg
N = 80 x/menit
P = 20 x/mnt
19 2 14.45 S = 36 C Frederika
april Sr.Alma
2008 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam :
Pemberian insulin sesuai indikasi
Hasil :
Pasien diberi injeksi actrapid 24 U/8jam
3 15.00 secara subcutan Frederika
Sr.Alma
Pemberian terapi obat-obatan :vitamin
Hasil :
Pasien diberi injeksi Neurobion 1
2 15.10 amp/12jam/drips. Frederika

2. Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler,

turgor kulit dan membran mukosa
Hasil :
- Pengsian kapiler < 2 detik
- Turgor kulit sudah elastis
- Membran mukosa lembab
2,3 16.25 - Finger print Frederika

5,4. Melibatkan keluarga untuk membantu

pemberian minum dan makan dalam porsi
kecil tapi sering sesuai diet
 71

Hasil :
Pasien tampak makan jagung rebus 1 buah,
2 17.45 minum air the 1 gelas (200 cc). Frederika
Sr.Alma
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam :
Pemberian therapi insulin sesuai indikasi
Hasil :
Pasien diberi injeksi actrapid 24
3 18.00 U/8jam/subcutan Frederika

Pemeriksaan gula darah dengan

menggunakan finger stick
Hasil :
2 18.10 GDS = 54 mg/dl Frederika

Pemberian therapi cairan infus (parenteral)

Hasil :
Pasien diberi cairan parenteral Dex 5 %
3 18.30 (500 cc), 24 tts/mnt Frederika
Sr.Alma
Pemberian therapi obat-obatan : anti emetik
Hasil :
3 18.35 Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8jam/IV Frederika

3. Menyajikan makan dan memonitor intake

nutrisi
Hasil :
Pasien mampu menghabiskan porsi bubur
biasa, minum air putih gelas (100 cc) dan
3 18.50 1 buah sangkis. Frederika

2. Mengkaji pola makan pasien

Hasil :
- Pasien mengatakan rasa mual
berkurang dan nafsu makan mulai
bertambah
2 19.00 - Pasien mengatakan sudah mampu Frederika
menghabiskn porsi bubur Sr.Alma

4. Memantau masukan dan haluaran/ 12 jam

Hasil :
Intake : parenteral = 1150 cc
Enteral = 400 cc
CM = 1550 cc

Output : urine = 750 cc

IWL = 322 cc
CK = 1072 cc
BC = CM CK
 72

3 19.15 = 1550 cc 1072 cc Frederika

= + 478 cc Sr.Alma

7. Berkolaborasi dengan dokter dalam :

Pemeriksaan glukosa darah dengan
menggunakan finger stick
Hasil :
GDS = 238 mg/dl
Pemberin therapi insulin sesuai indikasi
Hasil :
19 1,2 21.00 Pasien diberi injeksi actrapid 24 Feika
April U/8jam/subcutan Sr. Marselina
2008
1. Memantau TTV dan kedalaman pernafasan
Hasil :
TD = 130/100 mmHg
N = 92 x/ mnt,kuat,cepat
3 23.00 P = 20 x/mnt,pernafasan dada, dalam Feika
S =36 C Sr. Marselina

7. Berkolaborasi dengan dokter dalam :

Pemberian therapi obat-obatan :vitamin
Hasil :
2 24.00 Pasien diberi injeksi Neurobin 1 amp/12 Feika
jam/drips

Pemberian therapi cairan infus (parenteral)

Hasil :
3 02.00 Pasien diberi cairan parenteral Nacl 9 % Feika
(500 cc). Sr. Marselina

Pemberian obat-obatan : anti emetik

Hasil :
Pasien diberi injeksi tomit 1 amp/8jam/IV
Memantau glukosa darah dengan
menggunakan finger stick
1,2 06.00 Feika
Hasil :
GDS =67 mg/dl

1. Memantau TTV dan kedalaman pernafasan

Hasil :
TD = 160/90 mmHg
N = 100 x/mnt,kuat,cepat
2 06.10 Feika
S = 36C
Sr. Marselina
P = 20 x/mnt,pernafasan dada dan panjang

4. Memantau masukan dan haluaran /12 jam

Intake : parenteral = 1050 cc
 73

Enteral = 450 cc
CM = 1500 cc

Output : urine = 550 cc

IWL = 322 cc
CK = 872 cc

Jadi, BC/12jam = CK CM
= 1500 cc- 872 cc
= + 625 cc
BC/24 jam = CM - CK
= (1550 + 1500) (1072 + 872)
= 3050 1944
= + 1106 cc

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Umur : Ny.S/33 tahun

Ruang/ kamar : ICU/ VIP A

Evaluasi S O A P Nama
TANGGAL
perawat
 74

18 1. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplay O2 Ongan

April
2008
S : - Pasien mengatakan masih sesak
06.00 - Pasien mengatakan susah bernafas bila tidur
terlentang
O:
- KU lemah
- Pasien tampak sesak
- Pernafasan dangkal
- Pasien tampak bernafas dengan cuping hidung
- Sianosis pada kuku dan mukosa bibir
- Rales +
- Pernafasan : 28 x/menit
- Nadi :120 x/menit
- O2 3 ltr/mnt

Ongan
A : Kerusakan pertukaran gas belum teratasi, pasien
merasa sesak, sianosis bertambah, O2 3 liter/mnt.
18
April
2008 P : lanjutkan intervensi 1-7

06.15

2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d

diuresi osmotik

S : - pasien mengatakan masih sering merasa haus

- Pasien mengatakan masih sering BAK
- Pasien mengatakan masih mual dan muntah

O:
- Membran mukosa mulut tampak kering
- Turgor kulit kurang elastis
 75

- Muntah 2x
Ongan
- Finger print +
- Balance cairan = - 544 cc

18
April
2008
- Obs. TTV :
07.40
TD = 210/100mmHg
N = 120x/menit
P = 28x/menit
S = 36 C
- GDS = 130 mg/dl
- Laboratorium : tgl 17-04-2008
Na = 132 mmol/ltr
Ongan
K = 2,5 mmol/ltr

A : volume cairan dan elektrolit belum seimbang,

balance cairan =- 544 cc

P : lanjutkan intervensi 1-7

19 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubu b/d

April ketidakcukupan insulin dan anoreksia
2008

07.00 S : - Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan

- Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 4
Ongan
sendok makan bubur
- Pasien mengatakan ingin muntah setiap kali
makan
- Pasien mengatakan perut terasa kembung dan
nyeri uluhati
 76

O : - Pasien tampak mual

- Pasien tampak kurang nafsu makan
- Porsi makan tidak dihabiskan (1/4 porsi)
18 - Konjungtiva masih tampak anemis
April
- GDS = 130 mg/dl
2008

07.00 A : Kebutuhan nutrisi pasien belum adekuat,porsi

Ongan
makan belum dihabiskan.

P :Lanjutkan intervensi 1-7

1.Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplay O2

S : - Pasien mengatakan sesak berkurang

- Pasien mengatakan sudah tidak menggunakan
oksigen

O : - KU lemah
- Pasien tampak tidak sesak
- Sianosis ber-
- Pengisian kapiler < 2 detik
Ongan
- Pernafasan 20 x/menit
- Nadi = 100x/mnt

A : Kerusakan pertukaran gas teratasi sebagian,sesak

berkurang,pernafasan 20x/mnt

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,6,7

2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d

diuresis osmotik
Ongan
 77

S : - Pasien mengatakan rasa haus berkurang

- Pasien mengatakan keringat berkurang
- Pasien mengatakan berkemih mulai berkurang

O : - Membran mukosa masih kering

- Turgor kulit mulai elastis
- Balance cairan = + 1156 cc
- Obs. TTV : TD = 150/90 mmHg
N= 88x/mnt,kuat
- GDS = 104 mg/dl

A : Volume cairan dan elektrolit mulai seimbang

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7

19
April 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2008 b/d ketidakcukupan insulin dan anoreksia
Ongan
07.20
S : - Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya mampu manghabiskan
4-5 sendok makan bubur
- Pasien mengatakan masih merasa mual dan perut
terasa kembung

O : - pasien masih tampak mual

- Porsi makan tidak dihabiskan (1/2 porsi)
- Konjungtiva tampak anemis
- GDS = 104 mg/dl
A : kebutuhan nutrisi pasien belum adekuat
 78

P : lanjutkan intervensi 1-7

20
1. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplay O2
April
Ongan
2008
S : - Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
09.15
- Pasien mengatakan tidak memakai oksigen

O : - pasien tampak tidak sesak

- Sianosis ber-
- Pengisian kapiler < 2 detik
- Pernafasan = 20x/metik
- Nadi = 100x /menit

A : Kerusakan pertukaran gas teratasi

P : Hentikan intervensi (stop)

20
April 2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d
2008 diuresis osmotik

09.30 S : - Pasien mengatakan rasa haus mulai berkurang

- Pasien mengatakan BAK berkurang

O : - Membran mukosa tampak lembab

- Turgor kulit sudah elastis
- Finger print
- Balance cairan = +1106 cc
- Obs. TTV : TD =160/90 mmHg
N =100 x/mnt, kuta cepat
- GDS = 67 mg/dl

A : Volume cairan dan elektrolit seimbang, balance

cairan +

20 P : Hentikan intervensi (stop)

April
2008 3. Prubahan nutrisi kurang dari kebutuhan nutrisi
b/d ketidakcukupan insulin dan anoreksia
 79

07.00
S : - Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai
bertambah
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sudah mampu menghabiskan
porsi makan bubur

O : - pasien tampak mulai berselera makan

- Pasien tampak menghabiskan porsi bubur biasa
- Konjungtiva masih tampak anemis
- GDS = 67 mg/dl
- Diet DM = 1700 kkal
- BB = 43 kg

A : Perubahan nutrisi pasien kurang dari kebutuhan

tubuh belum teratasi, pasien hanya menghasbiskan
porsi
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,7

-
80